CLINICAL CASE SESSION

GAGAL NAPAS
PADA ANAK
Oleh:
Lulu Nurul Ula
Preseptor:
dr. Linda Marlina, Sp.A, M.Kes
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYYAH BANDUNG
2015

DEFINISI
Ketidakmampuan tubuh pada proses pertukaran
gas di paru-paru yang ditandai dengan gagalnya
pengeluaran CO2 dan tidak adekuatnya okigenasi
dalam darah

CO

EPIDEMIOLOGI

NICU/PIC
UGAGAL

8
%

NAPAS
AKUT
2/3 USIA
<1 TAHUN

50%
NEONATUS

FAKTOR PREDISPOSISI

Perbedaan kebutuhan metabolic

- Dewasa kebutuhan oksigen 3-4 ml/kg/menit
- Anak kebutuhan oksigen 6 ml/kg/menit

PATOFISIOLOGI
Proses pernapasan dibagi dalam 4 tahap :
Ventilasi paru-paru yaitu proses pertukaran udara
antara udara luar dan alveolus
Difusi O2 dan CO2 melalui membrane respirasi
Transpot O2 dan CO2 dari dan kedalam sel
Pengaturan ventilasi oleh susunan saraf pusat

ETIOLOGI
I. Produksi CO2 yang meningkat
II. Ventilasi alveolar menurun, paru-paru normal
III. Ventilasi alveolar menurun, paru-paru
abnormal
IV. Ventilasi dead space meningkat

I. Produksi CO2
yang meningkat
II. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
normal
III. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
abnormal
IV. Ventilasi dead space
meningkat

Panas,
Menggigil,
Olah Raga,
Kejang,
Gelisah,
Sepsis,
Trauma, Dan
Luka Bakar

I. Produksi CO2 yang

Kontrol/kendali ventilasi menurun
meningkat
Sedativa (narkotika,
tranquilizer)
II. Ventilasi alveolar
Trauma kepala
menurun, paru-paru
Penyakit-penyakit infeksi
normal
CNS
Alkalosis
III. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
abnormal
IV. Ventilasi dead space
meningkat

I. Produksi CO2 yang Penyakit-penyakit neuromuscular

meningkat
Medulla spinalis : tetanus,
trauma
II. Ventilasi alveolar
Cornu anterior :
menurun, paru-paru
poliomyelitis, penyakit
normal
werdnig hoffinan
Saraf perifer :
polineuropati akut,
III. Ventilasi alveolar
polyneuritis (difteria,
menurun, paru-paru
sindroma Guillian Barre)
abnormal
Neuromuscular junction :
myasthenia gravis,
IV. Ventilasi dead space
botulism, keracunan
meningkat
organofosfat
Kelainan otot :

I. Produksi CO2 yang

meningkat
II. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
normal
III. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
abnormal
IV. Ventilasi dead space
meningkat

Sumbatan saluran napas atas

Sekresi/lendir
Posisi kepala
Hipotoni pharing
Massa, udema subglottic,
stenosis subglottic
Infeksi/ croup
Tracheomalacia,
laringomalacia
Spasme laring
Corpus alienum

I. Produksi CO2 yang

meningkat
II. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
normal
III. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
abnormal
IV. Ventilasi dead space
meningkat

Kelainan dinding thorak,

pleura, dan abdomen
Trauma
Flail chest
Pneumothorax
Efusi pleura
Operasi thorax dan
abdomen
Distensi abdomen

I. Produksi CO2 yang

meningkat
II. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
normal
III. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
abnormal
IV. Ventilasi dead space
meningkat

Penyakit obstruktif
Asthma bronkiale
Bronkiolitis
Bronkopulmonary
dysplasia
Penyakit alveolar
Pneumonia
ARDS
Gagal jantung
kongestif

I. Produksi CO2 yang Menurunnya aliran darah ke paru

meningkat
Hipertensi pulmonal
Renjatan
II. Ventilasi alveolar
Emboli paru
menurun, paru-paru
normal
Overdistensi alveoli
III. Ventilasi alveolar
menurun, paru-paru
abnormal

IV. Ventilasi dead

space meningkat

asma bronkiale
bronkiolitis
corpus alienum
PEEP yang berlebihan

TIPE GAGAL NAPAS

MANIFESTASI KLINIS
HIPOKSIA
Sianosis
Bingung, agitasi,
sulit tidur
Nafas pendek
Keringat yang
banyak
Takikardi, hipertensi,
disritmia

HIPERKAPNE

Pusing
Sakit kepala
Keringat yang banyak
Takikardi, hipertensi
Apnea
Work of breathing, nafas
pendek
Stridor, wheezing
Gerakan paradoksikal
dinding dada-abdomen

DIAGNOSIS
Gagal napas diawali oleh stadium kompensasi,
pada keadaan ini ditemukan peningkatan upaya
napas (work of breathing) yang ditandai distres
pernapasan (pemakaian otot pernapasan
tambahan, reteraksi, takipnea, dan takikardia).
Peningkatan upaya napas terjadi dalam usaha
mempertahankan aliran udara walaupun
compliance paru menurun. Stadium
dekompensasi muncul belakangan ditandai
penurunan upaya napas.

ANAMNESIS
Dapat ditemukan kesulitan bernapas atau sesak
napas, penurunan aktivitas fisik, perubahan status
mental, riwayat tertelan benda asing, dan riwayat
infeksi saluran respiratori akut sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIS
Penila
ian
Status
menta
l
Tonus
otot
Posisi
tubuh

Laju
napas

Upaya
napas

Distres
Pernapasan
Sadar, gelisah,
agitasi

Gagal Napas

Kurang responsive
atau memberi
respons terhadap
rangsang sakit
Dapat duduk (usia
Normal atau
>4bulan)
hipotonia
Posisi tripod
Posisi tripod, perlu
bantuan
mempertahankan
posisi duduk
Lebih cepat dari
Takipnea dengan
normal
periode bradipnea,
melambat menjadi
bradipnea/agonal
Retraksi intercostal Upaya napas tidak
Napas cuping
adekuat, dinding

Henti Napas
Tidak responsive
terhadap suara
dan rangsang
nyeri
Lemas
Tidak dapat
mempertahankan
posisi tubuh (bayi
>7-9 bulan)
Tidak ada napas

Tidak ada upaya

napas

Penila
ian
Suara
napas

Distres
Pernapasan
Pernapasan
paradoksik

Warna
kulit

Stridor, mengi,
kemerahan atau
pucat, sianosis
sentral yang
membaik dengan
pemberian O2

Gagal Napas

Henti Napas

Stridor, mengi,
berdeguk, megapmegap
sianosis sentral
walaupun sudah
diberikan O2,
bebercak biru

Tidak terdengan
suara napas
Bebercak biru,
sianosis perifer
dan sentral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analisis Gas Darah :
PaO2 <50 mmHg
PaO2 <60 mmHg pada FiO2 40% atau PaO2/FiO2
<300
SaO2 <90%
pCO2 >55 mmHg
pCO2 >50 mmHg dengan asidosis (pH < 7,2)
pCO2 >40 mmHg dengan distres berat

PENATALAKSANAAN
Survei primer
lakukan pemeriksaan observasional dengan segitiga penilaian
anak
Prioritas pengobatan
lakukan langkah resusitasi ABC dan penilaian derajat kesadaran
Survei sekunder
anamnesis dan pemeriksaan fisis singkat dikerjakan simultan
dan komprehensif bersamaan pada saat melakukan prioritas
pengobatan sesuai diagnosis.

FASE RESUSITASI

Penderita sadar
penanganan minimal, bayi di pangkuan orang tua, dalam
posisi yang nyaman, jangan memaksakan penderita dalam
posisi tidur, berikan suplemen oksigen (aliran rendah atau
tinggi), pasang pemantau kardiorespirasi dan pulse
oximeter, akses i.v. bila perlu, anamnesis, dan
pemeriksaan klinis singkat.
Bila penderita tidak sadar
buka jalan napas (maneuver tengadah kepala/head tilt,
angkat dagu/chin lift atau mengedapkan rahan/jaw thrust)
dan letakkan dalam posisi pemulihan, isap lendir (10
detik), ventilasi tekanan (+) dengan O 2 100%. Lakukan
intubasi endotrakea dan pijat jantung luar bila diperlukan

FASE PERAWATAN
LANJUTAN
Melakukan diagnosis diferensial dan investigasi
lanjut, rencana terapi yang disesuaikan dengan
diagnosis (antibiotic, bronkodilator, nutrisi,
fisioterapi, pemantauan, radiologis). Pemantauan
penderita gagal napas akut harus dilakukan
penilaian ulang dan pengawasan ketat.
Pemantauan kerja jantung, tekanan darah, pulseoxymetri, saturasi oksigen, dan kapnometri. AGD
dilakukan 15-20 menit sesudah dilakukan ventilasi
mekanik.

PEMBERIAN O2
Mengingat bahaya keracunan oksigen yang bisa
terjadi pada pemberian O2 dengan konsentrasi
tinggi dan waktu lama maka pemberian oksigen
sebaiknya diberikan dalam konsentrasi minimal
yang sudah dapat memberikan oksigenasi
jaringan yang cukup yaitu saturasi O2 > 90%
(keadaan ini sudah dapat dicapai pada PaO2 60
mmHg).

PERALATAN TERAPI
OKSIGEN
A. Kanula nasal
B. Kateter nasofaring
C. Sungkup sederhana
D. Sungkup non-rebreathing
E. Sungkup partial rebreathing
F. Sungkup venturi
G. Oxygen hood/head box
H. Sungkup terbuka/face tent/O2 tent

KANULA NASAL
FiO2 yang dihasilkan bervariasi 24-50%, bergantung
pada aliran inspirasi penderita (frekuensi napas,
volume tidal, dan waktu inspirasi)
Keuntungan :

Mudah digunakan
Disposable
Berguna untuk kebutuhan O2 moderate
Kerugian :

Iritasi hidung dan tenggorokan (>6L/menit)

FiO2 yang rendah
FiO2 yang bermacam-macam

KATETER NASOFARING
Oksigen mengalir melalui kateter ke dalam
orofaring yang bertindak sebagai resersvoar
anatomis. FiO2 bervariasi menurut aliran inspirasi
penderita. Jarang digunakan karen aperawatannya
sulit.

SUNGKUP SEDERHANA
Kecepatan aliran yang diperlukan berkisar 6-10
L/menit. FiO2 yang dihasilkan 35-55%, bergantung
pada kecepatan aliran inspirasi dan kapasitas
aliran oksigen.

SUNGKUP NONREBREATHING
Dilengkapi kantung resersvoar dan sistem
pengatur aliran gas dengan 2 buah katup searah
yang terletak diantara sungkup dan reservoar,
serta pada salah satu sisi ekshalasi. Udara
ekspirasi akan dieliminasi dan setiap inspirasi
berisi oksigen. Dapat memberikan oksigen sampai
100%.

SUNGKUP PARTIAL
REBREATHING
Dilengkapi kantung reservoar dan sistem pengatur
aliran gas. Karena tidak terdapat katup diantara
sungkup dan reservoar, maka sebagian udara
ekspirasi atau volume udara dalam ruang rugi
anatomis akan masuk kembali ke dalam kantung
reservoar. Agar saat bernapas tidak menghirup
CO2, maka aliran gas inspirasi harus
dipertahankan 6 L/menit. Karena sering
dianggap sebagai sungkup non-rebreathing,
dalam keadaan gawat darurat sangat merugikan.

SUNGKUP VENTURI
Mempunyai katup dengan ukuran dan kode warna
yang berbeda. Setiap alat memerlukan aliran gas
tertentu untuk menghasilkan FiO2 yang tetap.
Untuk mengubah FiO2 maka sungkup dan aliran
gas harus diubah. Perubahan pola napas tidak
memengaruhi FiO2 yang dihasilkan 24-50%.

OXYGEN HOOD/HEAD BOX

Keuntungan :
Memberi jalan untuk tindakan lebih lanjut ke
daerah dada, perut, dan ekstremitas
Toleransi oleh bayi baik
Memberi oksigen sampai 100% (aliran 10-15
L/menit)
Kerugian :
Bunyi berisik
Tidak dapat untuk anak usia >1 tahun

SUNGKUP TERBUKA/FACE
TENT/O2 TENT
Keuntungan :

Lebih nyaman untuk anak

Konsentrasi 40% dengan aliran 10-15 L/menit
Kerugian :
Kesukaran mempertahankan suhu tubuh
FiO2 bervariasi, tidak dapat melebihi 50%
Akses ke penderita dan observasi sulit

Device
Nasal kanul

Simple oxygen
face mask
Face mask w/
O2
reservoar
(rebreathing
mask)
Venturi mask

Flow rate
(L/menit)
1
2
3
4
5
6

Delivery O2
(%)
21-24
25-28
29-32
33-36
37-40
41-44

6-10

35-60

6
7
8
9
10-15
4-12

60
70
80
90
95-100
24-50

KONTROL SEKRESI
Penderita-penderita
gagal
napas
banyak
mengeluarkan lendir sehingga memperberat
beban pernapasan, oleh karena itu perawatan
jalan napas memegang peran penting dalam
tatalaksana gagal napas.
Pengisapan lendir
Humidifikasi udara pernapasan
Fisioterapi dada
Dapat diberikan mukolitik
Pemberian cairan yang cukup

TERAPI LAIN
Prone positioning
Nitric oxide (NO)
Extracorporal life support (ECLS)/ extracorporal
membran oxygenation (ECMO)

PENYULIT
Henti kardiovaskular (65% pada anak)

PROGNOSIS
Bergantung pada etiologi, diagnosis dini, dan
kecepatan serta ketepatan penanganan gagal
napas.

TERIMA
KASIH