FORMULIR

Daftar Ulang

Pendaftaran RELAWAN LAZIS UNS

Baru

DATA PRIBADI (MOHON DIISI DENGAN BENAR DAN LENGKAP)

foto
NAMA

TTL

ALAMAT ASAL

:
TELP:

ALAMAT KOST

:
TELP:

NO HP

E-MAIL

PENGALAMAN ORGANISASI
NO

NAMA ORGANISASI

TAHUN

SEBAGAI / JABATAN

RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS / DLL

NO

SEKOLAH

TAHUN MASUK - LULUS

SD

SMP

SMA

......

......

......

JURUSAN / BIDANG STUDI

HOBBY / KEAHLIAN KHUSUS YANG DIMILIKI

Jurnalistik

Kuliner / Masak

Bahasa Arab

Sastra

Dai

Bela diri

Fotografi

Stir Mobil

Bahasa Inggris

Entrepreneur

Pembinaan Anak-anak

Public Relations

Musik

Desain grafis

Pecinta Alam

Event Organizing

Mengajar umum

Trainer

Pembinaan Remaja

Lainnya:___________________________________________________

Medis

Pengajar TPA

PENGALAMAN PEKERJAAN / PROFESI

NO

PEKERJAAN

TAHUN

SEBAGAI / JABATAN

DATA KELUARGA
BAPAK
NAMA
ALAMAT
PEKERJAAN
ANDA ANAK KE..................DARI..................BERSAUDARA

ALASAN BERGABUNG MENJADI RELAWAN LAZIS UNS

IBU

Pilihan partisipasi program dan posisi dalam kerelawanan :

Program "Rumah Anak Pintar "
Pengajar / trainer untuk anak-anak
dengan kemampuan:
Koordinator Unit Rumah Pintar
Melukis/ menggambar
Kriya Seni / kerajinan tangan
Musik / Vokal
Mata Pelajaran Sekolah SD-SMA
Dongeng / Motivasi
Program Adik Asuh
Mentor adik asuh SMP dan SMA
Mentor / Pembina Adik Asuh SD

Ket.
pilih dengan tanda

Program Taman Pendidikan Al Quran

Pengajar Baca Tulis Al Quran
Perpustakaan Keliling
Driver
Pustakawan
Pendamping
Siaga Bencana
Driver
Tim Siaga Bencana
Relawan Insidental
Bakti Sosial
Event-event tertentu
Qurban Sampai Pelosok
Ramadhan

TULISKAN MASUKAN / SARAN AND UNTUK LAZIS UNS

Surakarta,_____________________2012

(Tandatangan dan nama)

Terima Kasih

Atas kesediaan Anda Bergabung

dengan Relawan LAZIS UNS

Lembaga Amil Zakat Infaq & Shodaqoh

Universitas Sebelas Maret

Pelengkap / lampiran formulir:

1. Foto 3x4 warna satu lembar (ditempel)
2. Satu foto copy kartu identitas (Kartu Mahaiswa / KTP / Kartu Peajar / SIM, dll)

Komplek Masjid Nurul Huda Universitas Sebelas Maret Jl. Ir Sutami No. 36 A Surakarta
Telp / sms. (0271) 7051414 atau 0857 2500 5065
e-Mail: lazis@uns.ac.id web site: www.lazis.uns.ac.id