R/013/VI/2015/ML/Rumkit Bhy TK.

I
Halaman 1 dari 4 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor
Lampiran
Perihal

: R / 013 / VI / 2015 / ML / Rumkit Bhy TK. I

:: Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat
a/n Mrs.X

Jakarta, 02 Juni 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Slamet Poermono, Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Resort Metro Jakarta Timur, Sektor Kramatjati, dengan suratnya nomor : 59 / VER / VI / 2015 / Sek. Kj.
tertanggal dua Juni tahun dua ribu lima belas, maka pada tanggal dua Juni tahun dua ribu lima belas
pukul delapan titik tiga puluh Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
luar jenazah yang menurut surat tersebut adalah : ---------------------------------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Tempat tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
Keterangan lain

:
:
:
:
:
:
:

Anonim------------------------------------------------------------------------------------------------Perempuan -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Korban ditemukan meninggal di tempat kejadian perkara pada hari

Selasa tanggal dua Juni dua ribu lima belas pukul tujuh titik nol nol
waktu Indonesia bagian barat dengan letak korban terapung
menyangkut di sampah kali Bulak Rantai Kelurahan Tengah Kramatjati

----------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------I.

PEMERIKSAAN
LUAR:--------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Label mayat terikat : Ibu jari kaki kanan terbuat dari kertas karton manila berwarna
merah
dengan
lak
dan
cap
jabatan
--------------------------------------------------------------------------------------2.
Tutup
/
bungkus
mayat
:
---------------------------------------------------------------------------------------------Sebuah
kantong
mayat berbahan dasar plastik berwarna orange dengan bertuliskan Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat 1 R.Said Sukanto pada bagian depan dengan ukuran seratus delapan
puluh tujuh kali enam puluh tujuh sentimeter.

R/013/VI/2015/ML/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 2 dari 4 halaman

3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.
10.

11.
12.

13.
14.

Perhiasan mayat : terdapat sepasang anting berbentuk bulat berwarna silver dengan
diameter
satu
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------------------Pakaian
mayat
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sebuah celana panjang berbahan dasar katun berwarna cokelat muda bermotif polos,
terdapat label bertuliskan M Saya berukuran L, terdapat empat buah
kantong
pada...
/ sebuah
celana
masing-masing sisinya dengan ukuran Sembilan puluh empat kali tiga puluh enam
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sebuah bra berwarna merah muda berbahan dasar katun berukuran tiga puluh enam
dengan corak renda pada bagian depan------------------------------------------------------------------ Sebuah celana dalam berbahan dasar katun berwarna merah maroon dengan ukuran tiga
puluh tiga kali dua puluh dua sentimeter------------------------------------------------------------------ Sebuah masker berbahan dasar katun bermotif belang-belang dengan warna biru donker
dan putih dengan jahitan pinggir berwarna merah muda dengan ukuruan Sembilan belas
kali Sembilan sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------Benda
di
samping
mayat
:
tidak
ditemukan
-------------------------------------------------------------------Kaku
mayat
terdapat
pada
semua
sendi,
sukar
dilawan
---------------------------------------------------Lebam mayat tidak ditemukan-------------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, ras mongoloid, umur menurut perkiraan
antara tiga puluh lima tahun sampai empat puluh tahun, warna kulit kuning langsat, gizi baik,
panjang tubuh seratus lima puluh tiga sentimeter, berat badan antara lima puluh kilogram
sampai enam puluh kilogram --------------------------------------------------------------------------------------Identitas khusus : tidak ditemukan--------------------------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, panjang lima belas sentimeter. Alis mata
berwarna hitam, lurus, tebal, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, lebat,
panjang nol koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------Mata kanan terbuka nol koma dua milimeter, dan mata kiri tertutup. Selaput bening mata
kanan dan kiri bening, teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat dengan diameter nol koma
lima sentimeter, warna tirai mata kanan dan kiri cokelat, selaput bola mata kanan dan kiri putih,
selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna pucat-----------------------------------------------Hidung simetris dan pesek. Telinga simetris, cuping telinga menggantung --------------------------Mulut terbuka sepuluh milimeter, lidah tidak terjulur dan tergigit ----------------------------------------Gigi geligi berjumlah dua puluh dua buah ---------------------------------------------------------------------- Rahang atas kanan gigi nomor enam, tujuh, delapan kosong, gigi nomor dua patah------ Rahang atas kiri gigi nomor enam, tujuh, delapan kosong---------------------------------------- Rahang bawah kanan gigi nomor tiga, empat, delapan kosong, gigi nomor enam patah- Rahang bawah kiri gigi nomor enam kosong --------------------------------------------------------Dari lubang mulut tidak keluar cairan. Dari lubang hidung kana keluar cairan berbusa dengan
warna putih. Dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan. Dari lubang kemaluan tidak
keluar cairan. Dari lubang pelepasan tidak keluar cairan---------------------------------------------------Luka luka : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada kepala bagian kiri sembilan koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
dua koma liam sentimeter di atas batas tumbuh rambut depan terdapat luka terbuka
dengan tepi tidak rata, berbetuk tidak beraturan dengan dasar tulang tengkorak
dengan ukuran dua kali satu sentimeter-------------------------------------------------------------2. Pada dahi kanan dua koma lima sentimeter dari GPD, tiga sentimeter dibawah batas
tumbuh rambut depan terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata, berbentuk tidak

R/013/VI/2015/ML/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 3 dari 4 halaman

beraturan dengan dasar jaringan otot dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali
nol koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------3. Pada dahi kanan satu koma lima sentimeter dari GPD, satu sentimeter dibawah batas
tumbuh rambut depan terdapat luka terbuka dengan tepi rata dengan sudut tajamtumpul dengan dasar jaringan tengkorak, bila dirapatkan membentuk garis lurus
dengan panjang tiga sentimeter disertai dengan jembatan jaringan--------------------------4. Pada dahi tepat pada GPD dua sentimeter dibawah tumbuh batas rambut depan
terdapat luka terbuka dengan tepi rata dengan sudut tajam-tumpul dengan dasar
jaringan tengkorak, bila dirapatkan membentuk garis serong dari kanan atas ke kiri
bawah dengan panjang dua sentimeter.
/Pada dahi...
15. Patah tulang : Tidak ditemukan.-----------------------------------------------------------------------------------16. Lain-lain : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang perempuan yang berusia menurut perkiraan antara tiga
puluh lima tahun sampai empat puluh tahun, pada pemeriksaan luar ditemukan luka terbuka pada
kepala dan dahi. Golongan darah korban adalah O. Sebab kematian orang ini adalah belum dapat
ditentukkan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------

Dokter tersebut diatas

(dr. Slamet Poernomo, SpF, DFM)

R/013/VI/2015/ML/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 4 dari 4 halaman

/LAMPIRAN...

LAMPIRAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

R/013/VI/2015/ML/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 5 dari 4 halaman