FORMAT DUPAK BERDASARKAN KEPMENDIKBUD NOMOR

025/O/1995
MASA PENILAIAN MULAI DARI
Semester
NO.

SAMPAI DENGAN 3 0

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

1.

UNSUR UTAMA

A.

PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN

KODE
KOMP

06

ANGKA KREDIT

2012
SEKOLAH
PENGUSUL

TIM
PENILAI

A.K. X
f

(Hanya diisi pada format baru saja )

JUMLAH PENDIDIKAN SEKOLAH
2. Mengikuti dan Memperoleh STTPL Kedinasan
a. Lamanya lebih dari 960 jam

L.01

15,000

b. Lamanya 641 960 jam

L.02

9,000

c. Lamanya 481 640 jam

L.03

6,000

d. Lamanya 161 480 jam

L.04

3,000

e. Lamanya 81 160 jam

L.05

2,000

f. Lamanya 30 80 jam

L.06

1,000

JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN

JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN BARU
B.

PBM ATAU PRAKTEK

CAWU

1) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)

penyusunan

M.0

program pengajaran atau praktek

2) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) penyajian

program pengajaran atau praktek

M.0

SMT
(1)

(3)

0,833
2,085
4,163

0,830 (1)
2,080 (2)
4,165

1,245
3,120
6,248

(1)

0,555
1,390
2,775

(1)
(2)

20,812

31,240

0,420 (1)
1,043 (2)
2,085 (3}

10,425

0,278 (1)
0,690 (2)
1,388 (3}

6,940

0,278 (1)
0,690 (2)
1,388 (3}

6,940

(2)
(3)

(2)
(3)

(3}

2
3) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
pelaksanaan
evaluasi program pengajaran atau praktek

M.0

0,280 (1)
0,695 (2)
1,390
(3}

3
4) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
pelaksanaan
analisis hasil evaluasi belajar atau praktek

M.0

0,185 (1)
0,460 (2)
0,925
(3}

4
5) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
penyusunan
dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan

M.0

0,185 (1)
0,460 (2)
0,925
(3}

5
6) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) program
bimbingan dan konseling (Khusus Guru Kelas)

M.0

0,150 (1)
0,380 (2)
0,760

0,225 (1)
0,570 (2)
1,140 (3}

(3}

6
7) Bonus kelebihan jam mengajar atau praktek

M.0

0,830 (1)
2,080 (2)
4,165

1,245 (1)
3,120 (2)
6,248 (3}

(3}

7
8) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
membimbing
siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

M.0

0,150 (1)
0,380 (2)
0,760

0,225 (1)
0,570 (2)
1,140 (3}

(3}

8
0,425

(4)

0,638

(4)

II

9) Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar Mengajar

(Khusus Gol. Ruang III/c ke atas)

M.0

0,850

(5)

1,275

(5)

0,330

(1)

0,499

(1)

0,830

(2)

1,245

(2)

1,665

(3)

2,498

(3)

1,000

(1)

1,500

(1)

2,505

(2)

3,758

(2)

7,500

(3)

(1)

9
PROSES BIMBINGAN
1) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
penyusunan
program bimbingan dan konseling

M.1

2) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam

M.1

melaksanakan)
program bimbingan dan konseling

5,000

2
3) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam
melaksanakan)
evaluasi pelaksanaan bimbingan dan konseling

M.1

4) Melaksanakan (dengan bimbingan

Keterangan :

0,335

(1)

0,503

0,830

(2)

1,245

(2)

2,498

(3}

(1)

1,665

3
dalammelaksanakan)
analisis hasil evaluasi pelaksanaan bimbingan dan
konseling

(3}

M.1

(3}

0,185

(1)

0,278

0,460

(2)

0,690

(2)

1,388

(3}

0,925

(3}

(1)

Golongan II - (2) Golongan Ruang III/a dan III/b - (3) Golongan Ruang III/c, III/d dan Golongan IV
(4)
(5)
Golongan Ruang III/c dan III/d Golongan IV

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

KODE
KOMP

ANGKA KREDIT

CAWU

PROSES BIMBINGAN
5) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) tindak
lanjut
pelaksanaan bimbingan dan konseling

M.1

0,185

(1)

0,278

0,460

(2)

0,690

(2)

1,388

(3}

(1)

0,925

5
6) Bonus kelebihan program bimbingan dan konseling

M.1

7) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)

M.1

membimbing
siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

1,000

(1)

1,500

2,505

(2)

3,758

(2)

6,248

(3}

(3}

0,150

(1)

0,225

(1)

0,380

(2)

0,570

(2)

1,140

(3}

0,760

8
8) Membimbing Guru dalam proses bimbingan dan
konseling
(Khusus Gol. Ruang III/c ke atas)

M.1

(3}

0,425

(4)

0,638

(4)

0,850

(5)

1,275

(5)

9) Tidak ada perhitungan pada nomor 9

10) Mengikuti Kegiatan EBTA/EBTANAS khusus bagi
Guru Mata
Pelajaran atau Praktik, setiap kali :

M.2

a. Menyusun Kisi-kisi : - Perorangan

- Tim sebagai : - Ketua

M.2
2

- Anggota

M.2
3

b. Menyusun Soal

: - Perorangan

M.2
4

- Tim sebagai : - Ketua

M.2
5

- Anggota

M.2
6

(1)

(3}

5,000

SMT

0,450

(4)

0,900

(5)

0,270

(4)

0,540

(5)

0,180

(4)

0,360

(5)

0,900

(4)

1,800

(5)

0,540

(4)

1,080

(5)

0,360

(4)

0,720

(5)

SEKOLAH
PENGUSUL

TIM
PENILAI

A.K. X
f

II

c. Mengawas sebagai : - Ketua

- Anggota
d. M e m e r i k s a

M.2
7
M.2
8
M.2
9

0,025

M.3
1
M.3
2

4,000

0,020
0,020

11) Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah, sebagai :

a. Kepala Sekolah
b. Wakil Kepala Sekolah

12) Melaksanakan tugas di Daerah Terpencil (SK

Gubernur)

M.3
3

2,000
2,000

(1)

5,000

(2)

(3)

10,000

13) Guru Teladan

8,000

a. Tingkat Nasional

M.3
4

20,000

(2)

40,000

(3)

6,000

a. Tingkat Propinsi

M.3
5

(1)

(1)
(2)

15,000

(3)

30,000
4,000

a. Tingkat Kabupaten

M.3
6

(1)

10,000

(2)

20,000

(3)

76,357

JUMLAH PROSES MENGAJAR / BIMBINGAN

C.

PENGEMBANGAN PROFESI
1) Melaks. Kegiatan Karya Tulis Ilmiah bidang Pendidikan
a. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan atau
Evaluasi di bidang pendidikan yang dipublikasikan
- Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan
secara nasional
- Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

F.01
F.02

12,500
6,000

Depdiknas
Keterangan :

(1)
(4)

NO
.

Golongan II - (2) Golongan Ruang III/a dan III/b - (3) Golongan Ruang III/c, III/d dan Golongan IV
(5)
Golongan Ruang III/c dan III/d Golongan IV

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

KODE
KOMP

SEKOLAH
PENGUSUL

ANGKA
KREDIT
f

b. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

dan atau
evaluasi di bidang pendidikan yang tidak
dipublikasikan,
tetapi didokumentasikan di perpustakaan sekolah
- Dalam bentuk buku
- Dalam bentuk makalah

F.03
F.04

8,000

F.05
F.06

8,000

4,000

c. Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri dalam bidang pendidikan yang
dipublikasikan
- Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan
secara nasional
- Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

4,000

A.K. X f

TIM PENILAI
I

II

Depdiknas
d. Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan
sendiri dalam bidang pendidikan yang
dipublikasikan
- Dalam bentuk buku
- Dalam bentuk makalah

F.07
F.08

7,000

F.09

2,000

F.10

2,500

F.11
F.12
F.13

5,000

F.14
F.15

2,500

F.16
F.17
F.18

0,500

F.19
F.20
F.21

5,000
3,000

F.22
F.23

4,500

F.24
F.25

3,000

3,500

e. Tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan dan

kebudayaan yang disebarluaskan melalui media massa
f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah setiap kali
g. Buku pelajaran atau modul setiap buku
1. Bertaraf Nasional
2. Bertaraf Propinsi
h. Diktat pelajaran setiap diktat

3,000
1,000

i. Mengalihbahasakan buku pelajaran/karya ilmiah

yang
bermanfaat bagi pendidikan
2. Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang

5,000

pendidikan
3. Membuat alat pelajaran/alat peraga yang diakui dan
digunakan di Sekolah setiap hari, dilakukan oleh :
a. Perorangan
b. Tim sebagai : - Ketua
- Anggota

0,300
0,200

4. Menciptakan karya seni monumental/seni

pertunjukan :
a. Perorangan
b. Tim sebagai : - Ketua
- Anggota
5. Mengikuti kegiatan pengembangan kurikulum
a. Bersifat pembaharuan, setiap kegiatan sebagai :
- Ketua
- Anggota
b. Bersifat penyempurnaan, setiap kegiatan sebagai :
- Ketua
- Anggota

2,000

3,500

2,000

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA BARU (A+B+C)

0,000
76,357

2. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PBM/PRAKTEK
1. Pengabdian pada masyarakat
a. Mengajar/melatih guru dan atau masyarakat

P.01

0,020

P.02
P.03
P.04
P.05
P.06
P.07

0,250

KODE
KOMP

ANGKA
KREDIT

b. Duduk dalam organisasi kemasyarakatan, setiap

tahun :
1. Koperasi, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif
2. LKMD, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif
3. LMD, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif

NO
.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

0,150
0,250
0,150
0,250
0,150

SEKOLAH
PENGUSUL
f

4. PKK, sebagai : - Pengurus aktif

- Anggota aktif

P.08
P.09

0,250
0,150

A.K. X f

TIM PENILAI
I

II

5. Karang Taruna, sebagai : - Pengurus aktif

- Anggota aktif
6. Pramuka, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif
7. Keolahragaan/Kesenian, sebagai : - Pengurus

P.10
P.11
P.12
P.13
P.14

0,250

P.15
P.16

0,150

P.17
P.18

0,150

P.19
P.20
P.21
P.22
P.23
P.24
P.25
P.26
P.27
P.28

2,000

P.29
P.30
P.31

3,000

P.32
P.33

1,000

P.34
P.35
P.36

3,000

P.37
P.38

0,250

P.39
P.40
P.41
P.42
P.43
P.44
P.45
P.46
P.47
P.48
P.49

0,500

0,150
0,250
0,150
0,250

aktif
- Anggota aktif
8. Majlis Talim dan sejenis, sebagai : - Pengurus

0,250

aktif
- Anggota aktif
9. Pengurus aktif RT / RW

0,250

c. Kegiatan Keagamaan (Guru di lingkungan Depag

dan
Khusus Mata Pelajaran Pendidikan Agama)
sebagai :
1. Khatib : - Idul Fitri/Adha
- Shalat Jumat
2. Pemimpin Renungan/Panatua : - Natal/Paskah
- Minggu
3. Dharma Duta : - Waisak
- Minggu
4. Penceramah Agama : - Hari-hari besar agama
- Hari-hari biasa
5. Panitia hari besar agama, sebagai : - Pengusus
- Anggota

0,250
2,000
0,250
2,000
0,250
0,500
0,100
0,250
0,200

2. Pendukung Pendidikan
a. Mengikuti seminar/lokakarya, setiap kali sebagai :
1. Pemrasaran
2. Pembahas/moderator/nara sumber
3. Peserta

2,000
1,000

b. Keanggotaan dalam organisasi Profesi, setiap

tahun sbg. :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif

0,500

c. Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah,

sebagai :
1. Ketua Delegasi
2. Anggota Delegasi
d. Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru

2,000
0,500

e. Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, setiap kali

sbg. :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif

0,200

f. Mendapat tugas tertentu di sekolah, setiap tahun

sebagai :
(Hanya dinilai satu kegiatan saja setiap tahun)
1. Wali Kelas
2. Kepala Instalasi
3. Pembina OSIS
4. Ketua Jurusan/Rumpun
5. Kepala Urusan
6. Kepala Sanggar
7. Ketua Program Studi
8. Ketua Bengkel
9. Ketua Unit Produksi
10. Guru Piket
11. Kepala Asrama, dan sejenisnya
g. Membimbing siswa/mahasiswa dalam kegiatan
program

0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500

2,000

Pengalaman Kerja Lapangan (PKL), Praktek Kerja

Nyata
(PKN) dan yang sejenis setiap jam efektif

P.50

0,020

P.51

3,000

KODE
KOMP

ANGKA
KREDIT

P.52
P.53
P.54
P.55

2,500

150

3,000

h. Mendapat penghargaan/tanda jasa atas prestasi

kerjanya
1. Tingkat Nasional / Internasional
NO
.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

SEKOLAH
PENGUSUL
f

2. Tingkat Propinsi
3. Tingkat Kabupaten
i. Mendapat gelar kehormatan akademis
j. Mendapat gelar kesarjanaan lainnya

A.K. X f

TIM PENILAI
I

II

2,000
15,000
5,000

3. Guru Teladan
a. Tingkat Nasional

P.56
b. Tingkat Propinsi

2,000

(1)

5,000

(2)

10,000

(3)

1,500 (1)

P.57

3,750 (2)
7,500 (3)

c. Tingkat Kabupaten

1,000 (1)

P.58

2,500 (2)
5,000 (3)

JUMLAH UNSUR PENUNJANG BARU

5,000

JUMLAH UNSUR UTAMA BARU DAN UNSUR PENUNJANG

BARU
Catatan :

81,357

..............................................., ..............................
.
Kepala Sekolah/Madrasah/Pengawas Sekolah,

Pangkat : ..............................................................
...
NIP
.
Catatan Anggota Tim Penilai :

: ................................................................

..............................................., ..............................
.
Tim Penilai I,

Pangkat : .............................................................
....
NIP

: ................................................................
.

..............................................., ..............................
.
Tim Penilai II,

Pangkat : ...............................................................

..
NIP
Catatan Ketua Tim Penilai :

: ................................................................
.

..............................................., ..............................
.
Ketua Tim Penilai,

Pangkat : ..............................................................
...
NIP
.

: ................................................................