DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU

2013

MASA PENILAIAN

01-01-2010 sampai dengan 30 - 06 - 2013

NAMA

: ENDANG MULYADI

NIP

PANGKAT, GOL., Tmt. : Pembina TK 1/IV.B

JABATAN, Tmt.

: Guru Madya

UNIT KERJA

: SD Negeri 1 Ciamis

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
Jalan R.A.A. Kusumasubrata No. 3 Kertasari Telp. (0265) 773709
http://www.ciamiskab.go.id - email : up_disdikciamis@yahoo.com

CIAMIS 46213

Logo
Pemda /
Sekolah /
Madrasah

NAMA PEMERINTAH DAERAH

NAMA DINAS
NAMA SEKOLAH / MADRASAH
alamat sekolah/madrasah lengkap dengan nomor telepon dan kode pos

............... ..........................
Kepada
Yth . Kepala Dinas Pendidikan ..
u.p Kepala Badan Kepegawaian Daerah
.
d/a Sekretariat Tim Penilai .
Jalan
di
..

SURAT PENGANTAR
Nomor : .

No.
1.

Uraian
Usulan Baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru
Periode _________ tahun 20__.
Usulan Penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke ___ ( _____ ).

Banyaknya

Keterangan

1 (satu) set

Disampaikan dengan hormat, agar

menjadi maklum dan untuk mendapat
penyelesaian sebagaimana mestinya
Terima kasih

Usul Apelan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru

Berdasarkan Surat Pemberitahuan Penolakan
Tanggal _________ Nomor ________________
dengan perolehan nilai ___ ( _____ ).
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak ___ ( _____ ).
Karya Inovatif , sebanyak ___ ( _____ ).
Atas Nama :
(diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir)
_________________________________________
NIP.
(diisi sesuai dengan nama sekolah/madrasah sesuai dengan penugasan terakhir saat pengajuan usulan)
_________________________________________
(diisi sesuai dengan nama Kecamatan, diikuti nama Kabupaten/Kota)
_________________________________________

Kepala Sekolah / Madrasah,

..
Pangkat : _____________________________________________
NIP.
Tembusan :
1. ...........................................................................
2. Arsip.

Logo
Pemda /
Sekolah /
Madrasah

NAMA PEMERINTAH DAERAH

NAMA DINAS
NAMA SEKOLAH / MADRASAH
alamat sekolah/madrasah lengkap dengan nomor telepon dan kode pos

............... ..........................
Kepada
Yth . Bupati ....
u.p Kepala Badan Kepegawaian Daerah
.
d/a Sekretariat Tim Penilai .
Jalan
di
..

SURAT PENGANTAR
Nomor : .

No.

Uraian

1.

Usulan Baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru

Periode _________ tahun 20__.
Usulan Penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke ___ ( _____ ).

Banyaknya

Keterangan

1 (satu) set

Disampaikan dengan hormat, agar

menjadi maklum dan untuk mendapat
penyelesaian sebagaimana mestinya
Terima kasih

Usul Apelan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru

Berdasarkan Surat Pemberitahuan Penolakan
Tanggal _________ Nomor ________________
dengan perolehan nilai ___ ( _____ ).
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak ___ ( _____ ).
Karya Inovatif , sebanyak ___ ( _____ ).
Atas Nama :
(diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir)
_________________________________________
NIP.
(diisi sesuai dengan nama sekolah/madrasah sesuai dengan penugasan terakhir saat pengajuan usulan)
_________________________________________
(diisi sesuai dengan nama Kecamatan, diikuti nama Kabupaten/Kota)
_________________________________________

Kepala Sekolah / Madrasah,

..
Pangkat : _____________________________________________
NIP.
Tembusan :
1. ...........................................................................
2. Arsip

DAFTAR ISI
Surat Pengantar Kepala Sekolah
A. DOKUMEN KEPEGAWAIAN
1. Foto Cofy Kartu Pegawai
2. Foto Cofy SK NIP Perubahan
3. Foto Cofy PAK Lama
4. Foto Cofy Pak Penyesuaian
5. Foto Cofy SK Pangkat Terakhir
6. Foto Cofy SK Penyesuaian Jabatan Fungsional
7. Foto Cofy DP3 Dua Tahun Terakhir
8. Foto Cofy Sertifikat Pendidik
B. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
1. LAMPIRAN I : Dartar Usul Penetapan PAK (Permenegpan RB 16 Tahun 2009)
2. Dartar Usul Penetapan PAK (Permenpan 84 Tahun 1993)
3. LAMPIRAN II : Surat Pernyataan Melaksanakan PBM atau BK
a. SK Penugasan
b. SK Penugasan Tugas Tambahan
c. Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru.
4. LAMPIRAN III: Surat Pernyataan melaksanakan PKB
a. Pengembangan Diri
b. Publikasi Ilmiah
c. Karya Inovatif
5. LAMPIRAN IV : Surat Pernyataan Melaksakan Kegiatan Penunjang
a. Surat Keterangan atau bukti fisik melaksanakan kegiatan penunjang.

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN

1. N A M A

: ENDANG MULYADI, M.Pd.

(diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir)

2. N I P Baru

3. N I P Lama / N U P T K

4. NOMOR SERI KARPEG

: _____________, JENIS KELAMIN : _______________, AGAMA : ________________

5. TEMPAT/TGL. LAHIR

: ________________________,

6. PENDIDIKAN YANG TELAH

: TINGKAT

(diisi dengan nama Kabupaten atau Kota, misalnya Kab. Bandung atau Kota Bandung)

S2

(diisi dengan tingkat pendidikan terakhir sesuai dengan yang tercantum pada SK)

DIPERHITUNGKAN ANGKA

: PROGRAM STUDI Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

KREDITNYA

: NAMA Universitas Pendidikan Indonesia TAHUN LULUS : 2008

(diisi dengan nama sekolah/ perguruan tinggi tempat pendidikan terakhir dan lulus, diikuti nama kota tempat

sekolah)
7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : Pembina
TK 1 /IV.B/

(diisi masa kerjas sesuai SK)

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : Guru Madya /

, A. KREDIT : ___,___

(diisi sesuai dengan nama jabatan fungsional guru sesuai dengan yang tercantum pada SK / PAK lama)

9. GOLONGAN RUANG CPNS

: ______, TMT. CPNS :

(diisi jumlah angka kredit PAK lama)

, TMT. PNS :

10. DIKLAT PRAJABATAN

, TMT DIANGKAT JADI GURU :

11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK

, JENIS GURU : G. Kelas / G. Mata Pelajaran / G.

Pembimbing

*)

12. a. N P S N

, TMT TUGAS DI SEKOLAH INI :

b. NAMA SEKOLAH

: ______________________________________________________________________

c. JALAN

: ______________________________________________________________________

d. KELURAHAN/DESA

: _________________________________ , KECAMATAN : _______________________

d. KABUPATEN/KOTA*)

: _________________________________ , TELEPON : _________________________

e. KODE POS

13. TUGAS UTAMA

, WEB/EMAIL : ____________________________________________
:

__________________________________________ JUMLAH :

(diisi dengan sesuai Sertifikat Pendidikan (apabila ada) dan/atau SK Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru)

Jam/Siswa*)
14. TUGAS TERTENTU LAINNYA

: Kepala sekolah / Wakil kepala sekolah / Ketua program keahlian, program

studi atau
yang sejenisnya / Kepala perpustakaan / Kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi
atau yang sejenisnya*)
15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS :

, KANTOR PEMBAYARAN GAJI :

________________________
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)

: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________RT _____ RW _____
KEL./DESA _________________________ , KECAMATAN _______________________
KAB./KOTA*)________________________ KODE POS ________ TLP. _____________

17. STATUS PERKAWINAN

: KAWIN / TIDAK KAWIN / DUDA / JANDA *), JUMLAH ANAK :

TANGGUNGAN :

*)

18. NOMOR KARTU-KARTU

: KARIS/KARSU ____________, ASKES : ____________, NPWP : _________________

19. TMT. GAJI BERKALA

, TANGGAL PENETAPAN PAK LAMA :

20. MASA PENILAIAN MULAI DARI

0 1 3 , 0 7 Semester
Keterangan :

*)

0 1 0 1 2 0 1 0 SAMPAI DENGAN 3 0 0 6 2

coret yang tidak perlu

Yang Menyerahkan
an. Sekolah/Madrasah/UPTD
Kecamatan*)

Yang Menerima
an. Sekretariat Tim Penilai
Kabupaten/Kota*)

Berkas usulan telah diverifikasi

Tanggal Penerimaan

Nomor Agenda :
___________________________________
NIP.
NO.

___________________________________
NIP.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

KODE ANGKA
KOMP KREDIT

JUMLAH
USULAN

HASIL TIM PENILAI

SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI

2013

1.
A.

A.K. X f

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH
GELAR/
IJAZAH/AKTA
a. Doktor (S.3)

101

200,00
0

b. Doktor (S.3) dari Pasca Sarjana

102

50,000

c. Pasca sarjana (S.2)

103

150,00
0

d. Pasca sarjana (S.2) dari Sarjana

104

50,000

e. Sarjana (S.1) / Diploma-IV

105

100,00
0

f. Sarjana (S.1) dari Sarmud / Diploma-III

106

40,000

g. Sarjana (S.1) dari D-II/PGSLA/SGPLB

107

60,000

h. Sarjana (S.1) dari D-I/PGSLTP/SMTA

108

75,000

i. Sarjana Muda/Diploma III

109

60,000

j. Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-II/SGPLB

110

20,000

k. Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-I/PGSLTP

111

35,000

l. Diploma-II/PGSLTA/SGPLB

112

40,000

m. Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP

113

15,000

n. Diploma-I/PGSLTP

114

25,000

201

3,000

301

PAKE
T

302

PAKE
T

303

PAKE
T
PAKE
T
PAKE
T

JUMLAH MENGIKUTI PENDIDIKAN &

MEMPEROLEH GEKAR/IJAZAH/AKTA

B.

2. MENGIKUTI PELATIHAN PRAJABATAN

Pelatihan Prajabatan Fungsional bagi Guru Calon
Pegawai Negeri Sipil / Program Induksi
JUMLAH MENGIKUTI PELATIHAN PRAJABATAN

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS

TERTENTU
1. MELAKSANAKAN PROSES PEMBELAJARAN
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevalu-asi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian
2. MELAKSANAKAN PROSES BIMBINGAN
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengeva-luasi dan menilai hasil pembimbingan,
menganalisis hasil pembimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
3. MELAKSANAKAN TUGAS LAIN YANG RELEVAN
DENGAN FUNGSI SEKOLAH / MADRASAH.
a. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
b. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

304

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau 305

yang
sejenisnya
d. Menjadi kepala perpustakaan

306

PAKE
T
PAKE
T

e. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit

produksi atau
yang sejenisnya

307

f. Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu
atau yang sejenisnya.

308

PAKE
T

g. Menjadi wali kelas

309

PAKE
T

29,750

II

h. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

310

i. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap 311

proses
dan hasil belajar

NO.

PAKE
T
PAKE
T

j. Membimbing guru pemula dalam program induksi

312

PAKET*)

k. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

313

l. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi

ilmiah
dan karya inovatif

314

PAKE
T
PAKE
T

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI
2013

m. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

KODE
KOMP

ANGK
A
KREDI
T

315

PAKET

JUMLAH
USULAN
F

JUMLAH PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS

TERTENTU

C.

A.K. X f

29,750

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
1. MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
a. Mengikuti diklat fungsional :
1) Lamanya lebih dari 960 jam

401

2) Lamanya 641 960 jam

402

15,00
0
9,000

3) Lamanya 481 640 jam

403

6,000

4) Lamanya 161 480 jam

404

3,000

5) Lamanya 81 160 jam

405

2,000

6) Lamanya 30 80 jam

406

1,000

407

0,150

408

0,200

409

0,100

410

0,100

2,000

b. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

kompetensi
dan/atau keprofesian guru :

1)

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti

kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel) :
a) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
b) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
3) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru
JUMLAH MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI

2,000

2. MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH

a. Presentasi pada forum ilmiah
1) Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah

501

0,200

2) Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

koloqium atau diskusi ilmiah

502

0,200

1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.

503

4,000

2) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi.

504

3,000

3) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

505

2,000

b. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian

atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal

HASIL TIM PENILAI

I

II

NO.

4) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

506

1,000

5) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.

507

4,000

6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah

dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.

508

2,000

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI
2013

KODE
KOMP

4,000

JUMLAH
USULAN

ANGKA
KREDIT
F

A.K. X f

2,00
0

6,000

7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
a) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

509

2,000

b) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran daerah).

510

1,500

8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya
a) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi

511

2,000

b) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak terakreditasi/
tingkat propvinsi.

512

1,500

c) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat lokal (kabupaten/ kota/sekolah/
madrasah dstnya).

513

1,000

a) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh

BSNP

514

6,000

b) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit

dan ber-ISBN

515

3,000

c) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit

tetapi belum ber-ISBN.

516

1,000

517

1,500

b) Digunakan di tingkat kota/kabupaten

dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/ Kabupaten.

518

1,000

c) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah

setempat

519

0,500

a) Buku dalam bidang pendidikan dicetak

oleh penerbit dan ber-ISBN.

520

3,000

b) Buku dalam bidang pendidikan dicetak

oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

521

1,500

c. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

buku pengayaan, dan pedoman Guru:

1)

Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

pendidikan per judul:

2) Membuat modul/diktat pembelajaran per

semester:
a) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Provinsi.

3) Membuat buku dalam bidang pendidikan:

HASIL TIM PENILAI

I

II

4) Membuat karya hasil terjemahan yang

dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah
tiap karya.

522

1,000

5) Membuat buku pedoman guru

523

1,500

JUMLAH MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH

12,000

3. MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF

a) Menemukan teknologi tepatguna
Kategori Kompleks

601

4,000

2) Kategori Sederhana

602

2,000

1) Kategori Kompleks

603

4,000

2) Kategori Sederhana

604

2,000

1)

4,000

b) Menemukan / menciptakan karya seni

c) Membuat/modifikasi alat
pelajaran/peraga/praktikum:
1) Membuat alat pelajaran:

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI
2013

KODE
KOMP

JUMLAH
USULAN

ANGKA
KREDIT

a) Kategori Kompleks

605

2,000

b) Kategori Sederhana

606

1,000

a) Kategori Kompleks

607

2,000

b) Kategori Sederhana

608

1,000

1) Kategori Kompleks

609

4,000

2) Kategori Sederhana

610

2,000

1) Mengikuti Kegiatan Penyusunan

Standa/Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada
tingkat nasional.

611

1,000

2) Mengikuti Kegiatan Penyusunan

Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada
tingkat provinsi.

611

1,000

A.K. X f

1,000

2) Membuat alat peraga:

3) Membuat alat praktikum:

d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,

Pedoman, Soal dan sejenisnya

5,000

JUMLAH MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF

JUMLAH UNSUR UTAMA

2.

48,75
0

UNSUR PENUNJANG
1. MEMPEROLEH GELAR/ IJAZAH YANG TIDAK
SESUAI DENGAN BIDANG YANG DIAMPUNYA
a. Doktor (S.3)

701

15,00
0

b. Doktor (S.3) dari Pasca Sarjana

702

5,000

c. Pasca sarjana (S.2)

703

10,00
0

d. Pasca sarjana (S.2) dari Sarjana

704

5,000

e. Sarjana (S.1) / Diploma-IV

705

5,000

706

0,170

1) Sekolah

707

0,080

2) Nasional

708

0,080

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN YANG

MENDUKUNG TUGAS GURU
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /
praktik industri / ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

0,080

HASIL TIM PENILAI

I

II

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus Aktif

709

1,000

2) Anggota Aktif

710

0,750

1) Pengurus Aktif

711

1,000

2) Anggota Aktif

712

0,750

e. Menjadi Tim Penilai Angka Kredit

713

0,040

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur (per 2 jam

pelajaran)

714

0,040

1) 30 (tiga puluh) tahun

715

3,000

2) 20 (dua puluh) tahun

716

2,000

3) 10 (sepuluh) tahun

717

1,000

718

1,000

0,750

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,

sebagai:

3. PEROLEHAN PENGHARGAAN/TANDA JASA

a. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya

b. Memperoleh penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

0,830

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

PENUNJANG

49,580

REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

N
O
1

UNSUR/SUB UNSUR

JUMLAH NILAI USULAN

LAMA

84/1993

16/2009

JUMLAH

UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN SEKOLAH

150,000

150,000

2. DIKLAT PRAJABATAN
B. PBM/PRAKTEK DAN TUGAS
TERTENTU

428,737

76,357

29,750

534,844

C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
1. PENGEMBANGAN DIRI

22,000

2,000

24,000

2. PUBLIKASI ILMIAH

12,600

12,000

24,600

5,000

5,000

3. KARYA INOVATIF
JUMLAH UNSUR UTAMA
2

613,337

76,357

48,750

738,444

1,660

5,000

0.830

7,490

1,660

5,000

0,830

7,490

614,997

81,357

49,580

745,934

UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Catatan :

..............................................., ............................
...
Kepala Sekolah/Madrasah/Pengawas Sekolah,

Pangkat : .............................................................
....
NIP
....
Catatan Anggota Tim Penilai :

: .............................................................

..............................................., ............................
...
Tim Penilai I,

Pangkat : .............................................................
....
NIP

: .............................................................
....

..............................................., ............................
...
Tim Penilai II,

Pangkat : .............................................................
....
NIP

: .............................................................

....
Catatan Ketua Tim Penilai :

..............................................., ............................
...
Ketua Tim Penilai,

Pangkat : .............................................................
....
NIP
....

: .............................................................

FORMAT DUPAK BERDASARKAN KEPMENDIKBUD NOMOR

025/O/1995
MASA PENILAIAN MULAI DARI
Semester
NO.

SAMPAI DENGAN 3 0

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

1.

UNSUR UTAMA

A.

PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN

KODE
KOMP

06

ANGKA KREDIT

2012
SEKOLAH
PENGUSUL

TIM
PENILAI

A.K. X
f

(Hanya diisi pada format baru saja )

JUMLAH PENDIDIKAN SEKOLAH
2. Mengikuti dan Memperoleh STTPL Kedinasan
a. Lamanya lebih dari 960 jam

L.01

15,000

b. Lamanya 641 960 jam

L.02

9,000

c. Lamanya 481 640 jam

L.03

6,000

d. Lamanya 161 480 jam

L.04

3,000

e. Lamanya 81 160 jam

L.05

2,000

f. Lamanya 30 80 jam

L.06

1,000

JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN

JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN BARU
B.

PBM ATAU PRAKTEK

CAWU

1) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)

penyusunan

M.0

program pengajaran atau praktek

2) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) penyajian

program pengajaran atau praktek

M.0

(1)

SMT
(1)

(3)

0,833
2,085
4,163

0,830 (1)
2,080 (2)
4,165

1,245
3,120
6,248

(1)

0,555
1,390
2,775

(2)

20,812

31,240

0,420 (1)
1,043 (2)
2,085 (3}

10,425

0,278 (1)
0,690 (2)
1,388 (3}

6,940

0,278 (1)
0,690 (2)
1,388 (3}

6,940

(2)
(3)

(2)
(3)

(3}

2
3) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
pelaksanaan
evaluasi program pengajaran atau praktek

M.0

0,280 (1)
0,695 (2)
1,390
(3}

3
4) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
pelaksanaan
analisis hasil evaluasi belajar atau praktek

M.0

0,185 (1)
0,460 (2)
0,925
(3}

4
5) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
penyusunan
dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan

M.0

0,185 (1)
0,460 (2)
0,925
(3}

5
6) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) program

0,150
0,380

(1)
(2)

0,225
0,570

(1)
(2)

II

bimbingan dan konseling (Khusus Guru Kelas)

0,760

M.0

1,140

(3}

(3}

6
7) Bonus kelebihan jam mengajar atau praktek

M.0

0,830 (1)
2,080 (2)
4,165

1,245 (1)
3,120 (2)
6,248 (3}

(3}

7
8) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
membimbing
siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

M.0

0,150 (1)
0,380 (2)
0,760

0,225 (1)
0,570 (2)
1,140 (3}

(3}

8
9) Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar Mengajar
(Khusus Gol. Ruang III/c ke atas)

M.0

0,425
0,850

(4)

0,638
1,275

(4)

0,330

(1)

0,499

(1)

0,830

(2)

1,245

(2)

1,665

(3)

2,498

(3)

1,000

(1)

1,500

(1)

2,505

(2)

3,758

(2)

7,500

(3)

(5)

(5)

9
PROSES BIMBINGAN
1) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
penyusunan
program bimbingan dan konseling

M.1

2) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam

melaksanakan)
program bimbingan dan konseling

M.1

5,000

2
3) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam
melaksanakan)
evaluasi pelaksanaan bimbingan dan konseling

M.1

4) Melaksanakan (dengan bimbingan

Keterangan :

(1)
(4)

0,335

(1)

0,503

(1)

0,830

(2)

1,245

(2)

2,498

(3}

(1)

1,665

3
dalammelaksanakan)
analisis hasil evaluasi pelaksanaan bimbingan dan
konseling

(3}

M.1

(3}

0,185

(1)

0,278

0,460

(2)

0,690

(2)

1,388

(3}

0,925

(3}

Golongan II - (2) Golongan Ruang III/a dan III/b - (3) Golongan Ruang III/c, III/d dan Golongan IV
(5)
Golongan Ruang III/c dan III/d Golongan IV

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

KODE
KOMP

CAWU

PROSES BIMBINGAN
5) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) tindak
lanjut
pelaksanaan bimbingan dan konseling

ANGKA KREDIT

M.1

0,185

0,278

0,460

(2)

0,690

(2)

1,388

(3}

(1)

0,925

5
6) Bonus kelebihan program bimbingan dan konseling

M.1

7) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)

membimbing
siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

M.1

1,000

(1)

1,500

2,505

(2)

3,758

(2)

6,248

(3}

(1)

8) Membimbing Guru dalam proses bimbingan dan

konseling
(Khusus Gol. Ruang III/c ke atas)

(3}

0,150

(1)

0,225

0,380

(2)

0,570

(2)

1,140

(3}

0,760

8
M.1

(3}

0,425

(4)

0,638

(4)

0,850

(5)

1,275

(5)

9) Tidak ada perhitungan pada nomor 9

10) Mengikuti Kegiatan EBTA/EBTANAS khusus bagi
Guru Mata
Pelajaran atau Praktik, setiap kali :
a. Menyusun Kisi-kisi : - Perorangan

M.2

(1)

(3}

5,000

SMT

(1)

0,450

(4)

0,900

(5)

0,270

(4)

SEKOLAH
PENGUSUL

TIM
PENILAI

A.K. X
f

II

- Tim sebagai : - Ketua

M.2

0,540

(5)

0,180

(4)

0,360

(5)

0,900

(4)

1,800

(5)

0,540

(4)

1,080

(5)

0,360

(4)

0,720

(5)

2
- Anggota

M.2
3

b. Menyusun Soal

: - Perorangan

M.2
4

- Tim sebagai : - Ketua

M.2
5

- Anggota
c. Mengawas sebagai : - Ketua
- Anggota
d. M e m e r i k s a

M.2
6
M.2
7
M.2
8
M.2
9

0,025
0,020
0,020

11) Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah, sebagai :

a. Kepala Sekolah
b. Wakil Kepala Sekolah

12) Melaksanakan tugas di Daerah Terpencil (SK

Gubernur)

M.3
1
M.3
2
M.3
3

4,000
2,000
2,000

(1)

5,000

(2)

(3)

10,000

13) Guru Teladan

8,000

a. Tingkat Nasional

M.3
4

20,000

(2)

40,000

(3)

6,000

a. Tingkat Propinsi

M.3
5

M.3
6

(1)

15,000

(2)

30,000

(3)

4,000

a. Tingkat Kabupaten

(1)

(1)

10,000

(2)

20,000

(3)

76,357

JUMLAH PROSES MENGAJAR / BIMBINGAN

C.

PENGEMBANGAN PROFESI
1) Melaks. Kegiatan Karya Tulis Ilmiah bidang Pendidikan
a. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan atau
Evaluasi di bidang pendidikan yang dipublikasikan
- Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan
secara nasional
- Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

F.01
F.02

12,500
6,000

Depdiknas
Keterangan :

(1)
(4)

NO
.

Golongan II - (2) Golongan Ruang III/a dan III/b - (3) Golongan Ruang III/c, III/d dan Golongan IV
(5)
Golongan Ruang III/c dan III/d Golongan IV

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

KODE
KOMP

SEKOLAH
PENGUSUL

ANGKA
KREDIT
f

b. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

dan atau

A.K. X f

TIM PENILAI
I

II

evaluasi di bidang pendidikan yang tidak

dipublikasikan,
tetapi didokumentasikan di perpustakaan sekolah
- Dalam bentuk buku
- Dalam bentuk makalah

F.03
F.04

8,000

F.05
F.06

8,000

F.07
F.08

7,000

F.09

2,000

F.10

2,500

F.11
F.12
F.13

5,000

F.14
F.15

2,500

F.16
F.17
F.18

0,500

F.19
F.20
F.21

5,000
3,000

F.22
F.23

4,500

F.24
F.25

3,000

4,000

c. Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri dalam bidang pendidikan yang
dipublikasikan
- Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan
secara nasional
- Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

4,000

Depdiknas
d. Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan
sendiri dalam bidang pendidikan yang
dipublikasikan
- Dalam bentuk buku
- Dalam bentuk makalah

3,500

e. Tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan dan

kebudayaan yang disebarluaskan melalui media massa
f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah setiap kali
g. Buku pelajaran atau modul setiap buku
1. Bertaraf Nasional
2. Bertaraf Propinsi
h. Diktat pelajaran setiap diktat

3,000
1,000

i. Mengalihbahasakan buku pelajaran/karya ilmiah

yang
bermanfaat bagi pendidikan
2. Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang

5,000

pendidikan
3. Membuat alat pelajaran/alat peraga yang diakui dan
digunakan di Sekolah setiap hari, dilakukan oleh :
a. Perorangan
b. Tim sebagai : - Ketua
- Anggota

0,300
0,200

4. Menciptakan karya seni monumental/seni

pertunjukan :
a. Perorangan
b. Tim sebagai : - Ketua
- Anggota
5. Mengikuti kegiatan pengembangan kurikulum
a. Bersifat pembaharuan, setiap kegiatan sebagai :
- Ketua
- Anggota
b. Bersifat penyempurnaan, setiap kegiatan sebagai :
- Ketua
- Anggota

2,000

3,500

2,000

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA BARU (A+B+C)

0,000
76,357

2. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PBM/PRAKTEK
1. Pengabdian pada masyarakat
a. Mengajar/melatih guru dan atau masyarakat

P.01

0,020

P.02

0,250

b. Duduk dalam organisasi kemasyarakatan, setiap

tahun :
1. Koperasi, sebagai : - Pengurus aktif

- Anggota aktif
2. LKMD, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif
3. LMD, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif

NO
.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

P.03
P.04
P.05
P.06
P.07

0,150

KODE
KOMP

ANGKA
KREDIT

0,250
0,150
0,250
0,150

SEKOLAH
PENGUSUL
f

4. PKK, sebagai : - Pengurus aktif

- Anggota aktif
5. Karang Taruna, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif
6. Pramuka, sebagai : - Pengurus aktif
- Anggota aktif
7. Keolahragaan/Kesenian, sebagai : - Pengurus

P.08
P.09
P.10
P.11
P.12
P.13
P.14

0,250

P.15
P.16

0,150

P.17
P.18

0,150

P.19
P.20
P.21
P.22
P.23
P.24
P.25
P.26
P.27
P.28

2,000

P.29
P.30
P.31

3,000

P.32
P.33

1,000

P.34
P.35
P.36

3,000

P.37
P.38

0,250

P.39

0,500

A.K. X f

0,150
0,250
0,150
0,250
0,150
0,250

aktif
- Anggota aktif
8. Majlis Talim dan sejenis, sebagai : - Pengurus

0,250

aktif
- Anggota aktif
9. Pengurus aktif RT / RW

0,250

c. Kegiatan Keagamaan (Guru di lingkungan Depag

dan
Khusus Mata Pelajaran Pendidikan Agama)
sebagai :
1. Khatib : - Idul Fitri/Adha
- Shalat Jumat
2. Pemimpin Renungan/Panatua : - Natal/Paskah
- Minggu
3. Dharma Duta : - Waisak
- Minggu
4. Penceramah Agama : - Hari-hari besar agama
- Hari-hari biasa
5. Panitia hari besar agama, sebagai : - Pengusus
- Anggota

0,250
2,000
0,250
2,000
0,250
0,500
0,100
0,250
0,200

2. Pendukung Pendidikan
a. Mengikuti seminar/lokakarya, setiap kali sebagai :
1. Pemrasaran
2. Pembahas/moderator/nara sumber
3. Peserta

2,000
1,000

b. Keanggotaan dalam organisasi Profesi, setiap

tahun sbg. :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif

0,500

c. Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah,

sebagai :
1. Ketua Delegasi
2. Anggota Delegasi
d. Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru

2,000
0,500

e. Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, setiap kali

sbg. :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif

0,200

f. Mendapat tugas tertentu di sekolah, setiap tahun

sebagai :
(Hanya dinilai satu kegiatan saja setiap tahun)
1. Wali Kelas

2,000

TIM PENILAI
I

II

2. Kepala Instalasi
3. Pembina OSIS
4. Ketua Jurusan/Rumpun
5. Kepala Urusan
6. Kepala Sanggar
7. Ketua Program Studi
8. Ketua Bengkel
9. Ketua Unit Produksi
10. Guru Piket
11. Kepala Asrama, dan sejenisnya

P.40
P.41
P.42
P.43
P.44
P.45
P.46
P.47
P.48
P.49

0.500

P.50

0,020

P.51

3,000

KODE
KOMP

ANGKA
KREDIT

0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500
0.500

g. Membimbing siswa/mahasiswa dalam kegiatan

program
Pengalaman Kerja Lapangan (PKL), Praktek Kerja
Nyata
(PKN) dan yang sejenis setiap jam efektif

150

3,000

h. Mendapat penghargaan/tanda jasa atas prestasi

kerjanya
1. Tingkat Nasional / Internasional
NO
.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR
YANG DINILAI

SEKOLAH
PENGUSUL
f

2. Tingkat Propinsi
3. Tingkat Kabupaten
i. Mendapat gelar kehormatan akademis
j. Mendapat gelar kesarjanaan lainnya

P.52
P.53
P.54
P.55

A.K. X f

TIM PENILAI
I

II

2,500
2,000
15,000
5,000

3. Guru Teladan
a. Tingkat Nasional

P.56
b. Tingkat Propinsi

2,000

(1)

5,000

(2)

10,000

(3)

1,500 (1)

P.57

3,750 (2)
7,500 (3)

c. Tingkat Kabupaten

1,000 (1)

P.58

2,500 (2)
5,000 (3)

JUMLAH UNSUR PENUNJANG BARU

5,000

JUMLAH UNSUR UTAMA BARU DAN UNSUR PENUNJANG

BARU
Catatan :

81,357

..............................................., ..............................
.
Kepala Sekolah/Madrasah/Pengawas Sekolah,

Pangkat : ..............................................................
...
NIP
.
Catatan Anggota Tim Penilai :

: ................................................................

..............................................., ..............................
.
Tim Penilai I,

Pangkat : .............................................................
....
NIP

: ................................................................
.

..............................................., ..............................
.
Tim Penilai II,

Pangkat : ...............................................................
..
NIP
Catatan Ketua Tim Penilai :

: ................................................................
.

..............................................., ..............................
.
Ketua Tim Penilai,

Pangkat : ..............................................................
...
NIP
.

: ................................................................

PENYESUAIAN KOMPOSISI JUMLAH ANGKA KREDIT PAK LAMA

KEPMENPAN NOMOR 84 TAHUN 1993
UNSUR / SUB UNSUR
1

JUMLAH

PERMENPAN & RB NOMOR 16 TAHUN 2009

UNSUR / SUB UNSUR

UNSUR UTAMA

UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN

A. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN SEKOLAH

1. PENDIDIKAN SEKOLAH

2. DIKLAT KEDINASAN

2. PELATIHAN PRAJABATAN

B. PBM / PRAKTEK / BP

B. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN
DAN TUGAS TERTENTU

C. PENGEMBANGAN PROFESI

C.
PENGEMBANGAN
KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN

PENYESUAIAN

1. PENGEMBANGAN DIRI
2. PUBLIKASI ILMIAH
3. KARYA INOVATIF
JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG

UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG PBM/PRAKTEK/BP

PENUNJANG TUGAS GURU

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA

DAN PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA

DAN PENUNJANG

PENYESUAIAN KOMPOSISI USULAN ANGKA KREDIT BARU

KEPMENPAN NOMOR 84 TAHUN 1993
UNSUR / SUB UNSUR
1

USULAN

PERMENPAN & RB NOMOR 16 TAHUN 2009

UNSUR / SUB UNSUR

UNSUR UTAMA

UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN

A. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN SEKOLAH

1. PENDIDIKAN SEKOLAH

2. DIKLAT KEDINASAN

2. PELATIHAN PRAJABATAN

B. PBM / PRAKTEK / BP

B. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN
DAN TUGAS TERTENTU

C. PENGEMBANGAN PROFESI

C.
PENGEMBANGAN
KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
1. PENGEMBANGAN DIRI
2. PUBLIKASI ILMIAH
3. KARYA INOVATIF

JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG

UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG PBM/PRAKTEK/BP

PENUNJANG TUGAS GURU

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENYESUAIAN

DAN PENUNJANG

DAN PENUNJANG