Awake intubation

Seorang pasien ASA-baya II dengan apnea tidur obstruktif dan BMI dari 35 kg.m2 diperlukan tiroidektomi keseluruhan. Pasien telah membatasi mobilitas tulang
belakang leher, deviasi trakea dan itu mencatat bahwa saluran napas bedah
akan sulit. Sebuah spontan pernapasan anestesi umum dilakukan dengan
menggunakan propofol dan remifentanil. Laringoskopi langsung menunjukkan
kelas 3 pandangan dan selama reposisi obstruksi jalan napas lengkap diikuti
dengan ketidakmampuan untuk menutupi ventilasi meskipun ventilasi enam
tangan. Beberapa kali gagal di jarum krikotiroidotomi, baik-baik saja dan besar
bore, dibuat dan jalan napas akhirnya diamankan setelah trakeostomi sulit.
Pasien menghabiskan 20 menit dengan saturasi oksigen kurang dari 50% dan
menerima ventilasi elektif untuk mengelola hipoksia serebral. Sebuah pemulihan
penuh dilaporkan.
NAP4-Mayor Komplikasi Manajemen Airway di Inggris. [1
Seorang pasien ASA-baya II dengan apnea tidur obstruktif dan BMI dari 35 kg.m2 diperlukan tiroidektomi keseluruhan. Pasien telah membatasi mobilitas tulang
belakang leher, deviasi trakea dan itu mencatat bahwa saluran napas bedah
akan sulit. Sebuah spontan pernapasan anestesi umum dilakukan dengan
menggunakan propofol dan remifentanil. Laringoskopi langsung menunjukkan
kelas 3 pandangan dan selama reposisi obstruksi jalan napas lengkap diikuti
dengan ketidakmampuan untuk menutupi ventilasi meskipun ventilasi enam
tangan. Beberapa kali gagal di jarum krikotiroidotomi, baik-baik saja dan besar
bore, dibuat dan jalan napas akhirnya diamankan setelah trakeostomi sulit.
Pasien menghabiskan 20 menit dengan saturasi oksigen kurang dari 50% dan
menerima ventilasi elektif untuk mengelola hipoksia serebral. Sebuah pemulihan
penuh dilaporkan.
NAP4-Mayor Komplikasi Manajemen Airway di Inggris. [1]
Intubasi terjaga dapat diindikasikan bila ada diketahui atau diduga kesulitan
dengan ventilasi masker atau intubasi trakea (). Dalam kasus yang terisolasi
laringoskopi langsung sulit, di mana ventilasi masker mungkin, teknik tidur
mungkin lebih tepat. Dalam keadaan ini, video yang laringoskopi adalah
mendapatkan popularitas sebagai bagian dari repertoar anestesi 'dalam
pengelolaan jalan napas yang sulit. Kontraindikasi mutlak untuk intubasi terjaga
terbatas penolakan pasien, meskipun konseling mengenai risiko yang memadai
dan manfaat, dan ketidakpatuhan. Kontraindikasi relatif meliputi pengalaman
operator, alergi anestesi lokal, dan saluran napas perdarahan. Beberapa
perdebatan ada untuk keselamatan AFOI di pasien pada risiko aspirasi, tetapi
banyak laporan dari keberhasilannya ada. AFOI pada pasien dengan tumor
saluran napas bagian atas, khususnya mereka yang mengalami stridor, masih
kontroversial karena potensi obstruksi jalan napas lengkap, tapi berhasil
digunakan oleh para ahli pada kasus tertentu. Pengambilan keputusan dalam
keadaan ini dapat dibantu dengan investigasi nasendoscopy dan radiologi pra
operasi. The AFOI sering teknik pertama yang datang ke pikiran ketika intubasi
terjaga dianggap, tapi banyak alternatif yang ada. Ini termasuk laringoskopi

konvensional langsung, intubasi nasal buta, yang laring masker intubasi,

trakeostomi, dan baru-baru video yang laringoskopi. Trakeostomi terjaga adalah
manfaat khusus pada mereka yang AFOI dapat memicu sumbatan jalan napas
total.

Awake Video Laringoskopi

Video laringoskopi ini menjadi didirikan sebagai teknik yang sangat berguna
dalam pengelolaan laringoskopi langsung sulit. Sejak diperkenalkan, telah
semakin digunakan untuk memfasilitasi intubasi terjaga. Telah diusulkan bahwa
karena kemiripan dengan laringoskopi konvensional, dan keterampilan
psikomotor lebih akrab, bahwa laringoskopi video yang terjaga mungkin
sebenarnya lebih mudah, lebih cepat, dan lebih aman untuk melakukan daripada
AFOI pada pasien dengan jalan nafas sulit diantisipasi, meskipun bukti untuk
mendukung ini adalah kurang. Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru
ini menunjukkan tidak ada perbedaan dalam waktu untuk intubasi trakea pada
pasien dengan diantisipasi saluran udara sulit. [2] Karena keadaan di mana
terjaga laringoskopi video tidak akan mungkin, seperti membuka mulut sangat
terbatas, penulis berpendapat bahwa AFOI menggantikan terjaga laringoskopi
video sebagai teknik pilihan untuk laringoskopi langsung sulit. Isu mengenai
kurangnya keakraban dan psikomotorik sesuai keterampilan harus ditangani
melalui peningkatan pelatihan, daripada mencari teknik alternatif. Untuk alasan
ini, sisa ulasan ini akan berkonsentrasi pada AFOI.
Awake fibreoptic Intubasi
Intubasi fibreoptic pertama kali dilakukan oleh Dr Peter Murphy pada tahun 1967
menggunakan choledochoscope bedah. Aplikasi yang potensial untuk
manajemen jalan napas segera menyadari dan laporan dari AFOI muncul selama
beberapa tahun ke depan. Ulasan ini akan memandu pembaca melalui pilihan
untuk persiapan jalan napas dan sedasi, dan menjelaskan teknik untuk
melakukan dan mengajar AFOI.
Airway Persiapan
Anti-sialogogues
Glikopirolat 4 mg kg-1 diberikan i.m. satu jam sebelum intubasi mengering
selaput lendir yang baik meningkatkan efektivitas anestesi topikal, dan
meningkatkan intubasi kondisi dengan mengurangi sekresi. Atau, i.v. glikopirolat
dapat disuntikkan di ruang anestesi, meskipun tidak diinginkan efek samping
seperti takikardia mungkin lebih bermasalah. Pilihan lain termasuk atropin dan
hiosin. Takikardia terkait dengan antimuscarinics terkadang bisa membuat
intubasi terjaga lebih sulit sebagai akibat dari meningkatnya kecemasan pasien
sekunder untuk tachycardia.

Anastetik lokal
Lidocaine adalah agen yang paling banyak digunakan untuk saluran udara
anestesi topikal. Ini tersedia dalam berbagai konsentrasi, dan dalam kombinasi
dengan vasokonstriktor seperti epinephrine dan phenylephrine. Dosis maksimum
yang dijelaskan untuk pemberian topikal [3] adalah 9 mg kg-1 meskipun dengan
keterampilan lingkup fibreoptic mahir, dosis tinggi ini seharusnya tidak perlu.
Dosis tinggi anestesi lokal harus digunakan dengan hati-hati, terutama pada
pasien dengan penyakit hati. Kokain memiliki manfaat aktivitas vasokonstriktor
intrinsik, tetapi kekhawatiran mengenai toksisitas telah mengakibatkan
penurunan dalam penggunaannya. Anestesi lokal dapat nebulized, dikelola oleh
teknik 'semprot-as-you-go' menggunakan berbagai perangkat administrasi, atau
melalui sejumlah 'napas blok' yang telah dibahas sebelumnya dalam jurnal ini.
[4]
Tusukan krikotiroid dan transtracheal injeksi anestesi lokal dapat memberikan
nafas anestesi yang sangat baik. Selain itu, jika dilakukan dengan kanula yang
sesuai, dapat digunakan untuk penyelamatan oksigenasi, dan menyediakan
saluran untuk bagian dari kawat pemandu memfasilitasi Seldinger trakeostomi
pada kasus intubasi fibreoptic gagal atau obstruksi jalan napas.

Sedasi
Meskipun intubasi terjaga dapat dicapai dengan menggunakan anestesi lokal
saja, sedasi seringkali diperlukan untuk memungkinkan toleransi pasien
membaik. Obat yang biasa digunakan untuk obat penenang selama intubasi
terjaga cenderung baik terutama anxiolytic atau analgesik, meskipun beberapa
agen yang lebih baru menunjukkan kedua properti. Keselamatan intubasi terjaga
bergantung pada pemeliharaan pernapasan spontan, dan kemampuan untuk
berhenti dan melakukan teknik yang berbeda, seperti trakeostomi terjaga, jika
intubasi tidak berhasil. Oversedation dapat menyebabkan obstruksi jalan napas,
depresi pernafasan, atau apnea, mengakibatkan morbiditas atau mortalitas yang
signifikan disorot oleh NAP4. Oleh karena itu tampaknya rekomendasi yang logis
bahwa anestesi kedua, atau 'sedationist' bertanggung jawab untuk mengelola
dan memantau efek sedasi. Sejumlah obat dan rejimen yang tersedia untuk
sedasi selama intubasi terjaga, dan belum ada kekurangan yang dirancang
dengan baik percobaan terkontrol acak membandingkan rezim ini. Sebagai hasil
dari jumlah yang relatif kecil dari pasien yang AFOI dilakukan, data ini cenderung
sulit didapat, dan perdebatan mengenai teknik sedasi optimal kemungkinan akan
berlanjut.
Midazolam
Midazolam adalah benzodiazepin yang dapat disuntikkan di bolus 0,5-1 mg,
biasanya tidak melebihi 0,05 mg kg-1. Karena kurangnya sifat analgesik,

biasanya digunakan dalam hubungannya dengan bolus fentanil hingga 1,5 mg

kg-1. Manfaat utama dari teknik ini adalah kesederhanaan dan pengalaman luas
penggunaannya. Keuntungan tambahan dari amnesia mungkin meningkatkan
pengalaman pasien dan menghasilkan peningkatan kepatuhan dengan masa
intubasi terjaga, meskipun tidak ada bukti untuk mendukung ini. Injeksi bolus
dapat mengakibatkan oversedation, dan sehingga harus diingat bahwa efeknya
bisa dilawan dengan flumazenil.
Remifentanil
Remifentanil sekarang sangat banyak digunakan selama AFOI. Ini adalah agonis
reseptor -opioid kuat, dengan keuntungan lebih dari opioid lain dari yang
sangat cepat mengimbangi aksi. Hal ini disebabkan oleh hidrolisis plasma dan
jaringan non-spesifik esterase, independen dari fungsi ginjal dan hati. Ia memiliki
sifat anti-tussive dan analgesik yang sangat baik, dan telah digunakan sebagai
agen tunggal untuk AFOI, bahkan tanpa napas pentopikalan. Hal ini biasanya
digunakan dalam hubungannya dengan agen lainnya, seperti midazolam, atau
lebih baru-baru propofol, untuk mengurangi tingginya insiden recall. Menariknya,
bagaimanapun, pasien yang memiliki recall ketika remifentanil digunakan tidak
menggambarkan pengalaman sebagai menyenangkan. Remifentanil memiliki
banyak efek samping yang berpotensi bermasalah selama AFOI. Ini termasuk
bradikardia, hipotensi, apnea, hipoksia, dan dinding dada kekakuan, dan itu
adalah penggunaan remifentanil yang telah menarik perhatian kita pada
kebutuhan untuk anestesi kedua untuk memberikan sedasi dan memonitor
pasien. [1] Banyak pendukung penggunaannya menyarankan agar
menggunakannya dalam kombinasi dengan obat penenang lain, untuk
meminimalkan efek samping. Injeksi menggunakan target-dikendalikan infus
(TCI) telah terbukti mengurangi timbulnya komplikasi, dan menyediakan kondisi
intubasi yang lebih baik. Pada bukti diterbitkan, bila digunakan dalam kombinasi
dengan midazolam atau propofol, konsentrasi efek-situs 3-5 ng-ml 1 dikatakan
tepat. [5] pengalaman Para penulis sendiri menunjukkan bahwa konsentrasi
efek-situs 1-2 ng ml-1 sangat memadai.
Propofol
Propofol adalah alkylphenol turunan yang sangat-larut dalam lemak yang dapat
disuntikkan di bolus, sebagai infus sederhana, atau sebagai TCI. Sebagian besar
studi melihat penggunaannya untuk obat penenang selama intubasi terjaga
telah dengan TCI. Mencapai keseimbangan yang benar antara undersedation dan
oversedation bisa sangat menantang ketika menggunakan propofol sebagai agen
obat penenang tunggal, dengan konsentrasi efek-situs> 3 mg ml-1 tampaknya
dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan oversedation. Administrasi
bersamaan opioid atau benzodiazepin dapat meningkatkan efektivitas. Bukti saat
akan menyarankan propofol yang terbaik digunakan sebagai TCI dengan
konsentrasi efek-situs sampai 1 mg ml-1, dalam hubungannya dengan
remifentanil. [5]

Dexmedetomidine
Dexmedetomidine merupakan senyawa imidazol yang memiliki -2 aktivitas
adrenoseptor agonis tertentu. Hal ini mendapatkan popularitas sebagai agen
penenang untuk AFOI karena sejumlah properti yang menguntungkan. Selain
sedasi, juga menyediakan anterograde amnesia, anxiolysis, dan analgesia. Yang
penting, ia juga memiliki efek minimal pada respirasi. Hal ini disuntikkan sebagai
bolus 0,7-1 mg kg-1 lebih 10-20 menit diikuti dengan infus 0,3-0,7 mg kg-1 h-1.
Meskipun banyak karakteristik ini diinginkan, saat ini ada kurangnya dirancang
dengan baik percobaan terkontrol acak menunjukkan manfaat yang jelas lebih
dari agen lain. [5]

oksigen
Karena keadaan di mana intubasi terjaga biasanya dilakukan, pemberian oksigen tambahan
adalah selalu tepat. Ini bisa melalui kanula nasal intubasi oral, atau masker wajah terbalik
ditempatkan di atas mulut untuk intubasi nasal. Ini memberikan penghalang keamanan untuk
kondisi yang jarang terjadi di mana intubasi terjaga endapan obstruksi jalan napas lengkap.

Akupunktur dan Akupresur

Penggunaan akupunktur dan akupresur untuk menekan refleks muntah
didokumentasikan dengan baik dalam literatur gigi dan ortodonti, tetapi belum
dijelaskan dalam kaitannya dengan terjaga intubasi. Titik akupunktur PC 6 dan
CV 24 (Gambar. 1) memiliki keduanya telah terbukti mengurangi keparahan
tersedak pada pasien yang menjalani prosedur gigi. [6] Meskipun tidak ada bukti
untuk mendukung penggunaan akupunktur atau akupresur untuk intubasi
terjaga, mungkin suatu wilayah yang menarik untuk studi di masa depan,
terutama pada pasien dengan refleks muntah bermasalah, atau sensitivitas
anestesi lokal.

teknik
Teknik penulis senior untuk AFOI diringkas di bawah ini. Telah hati-hati
dimodifikasi melalui tahun praktek, dan telah berhasil di beberapa ratusan
pasien.
Dalam kehadiran dua anestesi yang berpengalaman, pasien duduk di posisi
semirecumbent, pemantauan melekat sesuai Asosiasi Dokter-dokter anestesi
dari Britania Raya dan Irlandia (AAGBI) rekomendasi, dan iv Akses diperoleh.

Ruang lingkup ini dimuat dengan ukuran 6.0 diborgol, diperkuat TT, dan kateter
epidural ulir bawah port isap. Operator, pasien, dan layar diselaraskan untuk
kenyamanan optimal. Airway anestesi dan sedasi yang dicapai seperti yang
dirangkum dalam. Intubasi selanjutnya dilakukan dan posisi TT diperiksa dengan
visualisasi dari carina melalui TT dan kapnografi. Anestesi kemudian diinduksi
menggunakan sevoflurane, manset meningkat, dan, jika perlu, sebuah
neuromuscular blocking agent disuntikkan. Posisi TT kemudian dikonfirmasi lebih
lanjut oleh auskultasi.

Latihan

Mungkin aspek yang paling penting dari peningkatan penggunaan AFOI adalah
peningkatan pelatihan. Para penulis akan menganjurkan pendekatan bertahap
untuk belajar keterampilan AFOI (Gbr. 2). Manikins dan simulator telah
merevolusi pelatihan anestesi selama beberapa tahun terakhir dan pentingnya
mereka tidak dapat diremehkan. Mereka menyediakan aman, divalidasi
pengenalan penggunaan lingkup fibreoptic, dan sesedikit 2-4 jam pelatihan cebol
khusus telah terbukti memberikan keterampilan lingkup yang memadai untuk
memungkinkan intubasi trakea pada pasien. [7] Proceeding dari Manikin
pelatihan untuk tertidur intubasi fibreoptic memungkinkan operator untuk
memperoleh penghargaan dari perbedaan antara manikins dan pasien, tanpa
kecemasan dari intubasi pasien terjaga. Ini juga merupakan keterampilan
penting dalam pengelolaan intubasi sulit terduga. Dari tahap ini, kami akan
menganjurkan pengembangan menjadi AFOI dengan prediksi anatomi normal,
dan kemudian ke saluran napas anatomi semakin abnormal. Kompetensi harus
didemonstrasikan pada setiap tahap perkembangan sebelum ke berikutnya.

Pendekatan bertahap untuk pelatihan intubasi fibreoptic.

Sebuah metode pengajaran didaktik intubasi fibreoptic pada manikins baru-baru
ini dievaluasi oleh penulis senior menggabungkan analisis audiovisual dan
umpan balik, dengan perangkat lunak yang memungkinkan penilaian kuantitatif.
Metode ini meningkatkan kinerja intubasi fibreoptic, atas dan di atas teknik yang
lebih disukai individu, dan siswa yang sangat cepat mampu meningkatkan waktu
lingkup penyisipan dari hidung atau mulut ke carina ().
Tabel 3. Pendekatan didaktik untuk pelatihan intubasi fibreoptic
Berdiri berhadapan apakah tidur atau terjaga (pelatihan-konteks tertentu)
Tangan kiri memegang lingkup dengan tuas antara alis pasien, menempatkan
epiglotis di bagian atas layar (di mana Anda digunakan untuk melihatnya)

Tangan kanan panduan lingkup dan menyisipkan TT

Jauhkan lingkup lurus (sangat penting)
Pasien terjaga atau rahang yang baik dorong dari asisten untuk membuat
wilayah udara
Untuk pendekatan lisan, ukuran jarak dari sudut mulut ke tragus, melewati ruang
lingkup melalui mulut dalam satu gerakan, menjaga di garis tengah dan
menghindari kontak dengan lidah dan Anda harus mendarat di glotis
Untuk pendekatan hidung, melihat kedua lubang hidung dan memilih terbesar
(praktek nasendoscopy bila memungkinkan)
Selalu menyesuaikan ruang lingkup untuk menjaga glotis, di tengah layarmenganggapnya sebagai bergerak trakea atas ruang lingkup, tidak sebaliknya
Setelah melewati ruang lingkup ke dalam trakea, tetap di atas karina dan lembut
lulus TT menggunakan tindakan bercinta