KETERANGAN TIDAK KEBERATAN PARA TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami para tetangga dari perusahaan :

Nama Perusahaan

: ........................................................................................

Nama Pemilik

: ........................................................................................

Jenis Perusahaan

: ........................................................................................

Alamat Perusahaan

: ........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami para tetangga dari perusahaan
tersebut di atas tidak berkeberatan apabila Pemerintah memberikan ijin Tempat Usaha / Ijin
Undangundang Gangguan berdasarkan Hinder Ordonantie kepada perusahaan tersebut
sepanjang tidak menganggu lingkungan dan ketertiban umum. Demikian, kami buat dengan
sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.
SURABAYA,
TANDA TANGAN PARA TETANGGA
SEBELAH UTARA

SEBELAH SELATAN

1. ............................(.................)

1. .............................(................)

2. ............................(.................)

2. .............................(................)

3. ............................(.................)

3. .............................(...............)

SEBELAH BARAT

SEBELAH TIMUR

1. ............................(.................)

1. ..............................(...................)

2. ............................(.................)

2. ..............................(....................)

3. ............................(.................)

3. ..............................(....................)

MENGETAHUI KETUA RT

MENGETAHUI KETUA RW

KEPALA DESA

......................................................