PETUNJUK PENGISIAN :

Letakkan FOTO ber warna terbaru ukuran 3x4 di kolom foto

Isilah identitas dan riwayat kesehatan pribadi anda secara JELAS dan LENGKAP
Gunakan huruf KAPITAL/BALOK pada essay yang tersedia
Tanda tangan anda yang bertanggung jawab atas anda
KEJUJURAN anda adalah KESELAMATAN ANDA selama proses kepanitian POSTER 2015

IDENTITAS PRIBADI CALON PANITIA POSTER 2015

CALON PANITIA
Nama Lengkap :

(L/P)
Tempat, tgl lahir :

FOTO
BERWARNA
(Thn)
Alamat di Malang :

3x4
Gol Darah :

ORANG TUA/WALI YANG DAPAT DIHUBUNGI

Hubungan/status :
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
Tlp/Hp/Flexi :

RIWAYAT KESEHATAN CALON PANITIA POSTER 2015

Berat badan : kg
Tinggi Badan : cm

Tensi
: mmHg

RIWAYAT PENYAKIT LALU (RPL)

SAKIT : (JANTUNG/ASMA/SESAK/VERTIGO/MAAG/PATAH TUL ANG)**(Coret yang tdk)
SAAT USIA :
LAIN-LAIN :
SAAT USIA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

SAKIT :(JANTUNG/ASMA/SE SAK/VERTIGO/MAAG/PATAH TUL ANG)**(Coret yang tdk)
SAAT USIA :
LAIN-LAIN :
SAAT USIA :

ALERGI OBAT DAN MAKANAN/MINUMAN

OBAT-OBATAN :
OBAT PENGGANTI :
MAKANAN/MINUMAN :
OBAT YANG DIGUNAKAN :
ALERGI LAIN-LAIN:

DATA INI DITULIS DENGAN BENAR, JUJUR, DAN BERTANGGUNG JAWAB

NB :
Form kesehatan ini WAJIB dibawa dan dikumpulkan selambat-lambatnya pada saat screening panitia
POSTER 2015.

Malang,

Juni 2015