Program Internsip Dokter Indonesia

Puskesmas Kelurahan Rambutan

Dokter Pendamping:
dr. Yuni Astuti
Penulis:
dr. Rizky Kumara
Anindhita

Pendahuluan

Penyakit infeksi, SSP, masih merupakan masalah kesehatan masyarakat

yang serius di negara yang sedang berkembang.
Kecepatan dan ketepatan diagnosis dini.
Penatalaksanaan yang sesuai.

Tingginya angka mortalitas.

35-50%.
20-40% memiliki komplikasi (sequela).

115 orang dari 214 penderita ensefalitis (51,4%) pasien anak.

HSV 31%, ECHO virus 17%.
Idiopathic primary encephalitis 40%.
Para-infectiosa encephalitis 41%.

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama
TTL
Jenis Kelamin
Pendidikan
Agama
Alamat

: An. V
: Jakarta, 25 Mei 2013 (2 tahun 7 bulan)
: Perempuan
:: Islam
: Jl. Manunggal II RT 004 RW 004, Ciracas, Jakarta Timur

Identitas Orang Tua

Nama
Umur
Pekerjaan
Rumah Tangga
Pendidikan
Alamat

: Tn. G
: 32 tahun
: Karyawan Swasta

Ny. D
32 tahun
Ibu

: SMA
SMA
: Jl. Manunggal II RT 004 RW 004, Ciracas, Jakarta Timur

Dilakukan alloanamnesis pada tanggal: 1 Desember 2015, 07.30 WIB di rumah

pasien.

Riwayat Penyakit Sekarang

12 November 2015
Demam
Kejang kaku (tonic), gigi
menggigit 1-3x/hari 5
menit
Tangan dan kaki menjadi
kaku
(2 minggu)
Rawat jalan

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Alergi

(-)

Difteria

(-)

Penyakit jantung

(-)

Cacingan

(-)

Diare

(-)

Penyakit ginjal

(-)

DBD

(-)

Kejang

(-)

Radang paru

(-)

Otitis

(-)

Morbili

(-)

TBC

(-)

Parotitis

(-)

Operasi

(-)

Lain-lain

(-)

Riwayat
Morbiditas kehamilan Tidak ada
Kehamilan/Persalinan
Rutin periksa ke bidan dan sudah mendapat
KEHAMILAN Perawatan antenatal
imunisasi vaksin TT 1 kali

Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
KELAHIRAN
Keadaan bayi

Rumah Sakit
Dokter Sp. OG
Sectio Cesarean
Penyulit : partus lama
9 bulan, 3 minggu
Berat lahir :2700 gr
Panjang lahir : 49 cm
Lingkar kepala : (tidak tahu)
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : ?
Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran:

Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor
Tengkurap
Duduk
Berdiri
Berjalan
Bicara

: Umur 3 bulan
: Umur 4 bulan
: Umur 7 bulan
: Umur 10 bulan
: Umur 10 bulan

Perkembangan pubertas
Rambut pubis

: belum

(Normal: 3-4 bulan)

(Normal: 6-9 bulan)
(Normal: 9-12 bulan)
(Normal: 13 bulan)
(Normal: 9-12 bulan)

Riwayat Makanan
Umur
ASI/PASI
(bulan)

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

02

PASI (sufor)

24

PASI

46

PASI

68

PASI

+ (biskuit, buah)

8 10

PASI

10 -12

PASI

Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif karena produksi ASI yang

sedikit. Sebagai pengganti ASI, pasien diberikan susu formula.
Saat ini pasien sudah mengkonsumsi berbagai variasi makanan
termasuk nasi, ayam, telur, tahu, tempe, sayur, dan buah.

Riwayat Imunisasi
Vaksin

Dasar ( umur )

BCG

2 bulan

DPT / PT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio

0 bulan

2 bulan

4 bulan

Campak

9 bulan

1 bulan

6 bulan

Hepatitis B 0 bulan

Ulangan ( umur )

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar sesuai jadwal, lengkap.

Riwayat Keluarga
Corak Reproduksi
No

Tanggal lahir
(umur)

Jenis
kelamin

Hidup

Lahir
mati

Abortus

Mati
(sebab)

Keterangan
kesehatan

1.

25 Mei 2013

Perempuan

Pasien

Riwayat Pernikahan
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
Penyakit, bila ada

Ayah / Wali
Tn. G
1
32 tahun
SMA
Islam
Betawi
Sehat
-

Ibu / Wali
Ny. D
1
32 tahun
SMA
Islam
Betawi
Sehat
-

Riwayat Keluarga
Kesimpulan Riwayat Keluarga : pasien adalah anak pertama. Tidak ada
anggota keluarga yang mengalami keluhan sama dengan pasien.

Riwayat Lingkungan
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup
Perumahan
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan Sakit
Kesadaran/PGCS
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Gizi

: tampak sakit sedang

: E4M5V3 =12
: 85cm
: 14kg
: gizi baik

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Laju pernafasan
Suhu

:: 110 x/menit, teratur, isi cukup

: 30 x/menit, tipe abdomino-torakal
: 41,3 C

Status Gizi

(Z-score, WHO)

Pemeriksaan Toraks

Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas
Tangan

Kanan

Kiri

hipertonus

hipertonus

pasif

pasif

Refleks fisiologis

tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilai

Refleks patologis

tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilai

Hangat

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Kanan

Kiri

hipertonus

hipertonus

pasif

pasif

Refleks fisiologis

tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilai

Refleks patologis

(+)

(+)

Hangat

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Tonus otot
Sendi

Kaki
Tonus otot
Sendi

Pemeriksaan Kulit

Warna kulit sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis,
ptekie (-), ecchymosis (-), turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler <2
detik.

Pemeriksaan Tulang Belakang

Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-).

Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran (PGCS): E4M5V3 = 12

Tanda rangsang meningeal.

Kanan
Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinsky I
Brudzinsky II

Kiri
(+)
tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai

Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Neurologis

Refleks Patologis
Kanan
Kiri
Hoffman Tromner
Babinsky
(+)
Chaddock
(+)
Gordon
(+)
Schaeffer
(+)

tidak dapat dinilai

(+)
(+)
(+)
(+)

Sensorik:

tidak dapat dinilai

Motorik
Kekuatan otot: kesan tetraparese Gerakan involunter
Trofik: eutrofi pada keempat ektremitas
-. Tremor : (-)
Tonus: hipertonus pada keempat ekstremitas
-. Chorea
Spastic rigidity (+)
-. Atetose : (-)
-. Mioklonik : (-)

: (-)

Pemeriksaan Neurologis

Nervus Cranialis
N. I
N. II

tidak dilakukan
tidak dapat dinilai
N. III, IV, VI
Kedudukan bola mata orthoposisi (-/-), deviation conjugae sinistra (+/+)
Pupil isokor (bulat, 3mm), reflex cahaya (+/+)
N. V
tidak dapat dinilai
N. VII
Wajah asimetris orbito frontal (+/+), orbicularis/plica nasolabial (-/+)
N. VIII
tidak dilakukan
N. IX, X
Menelan baik
Arcus Pharynx
simetris
Uvula
simetris Gag reflex
tidak dilakukan
N. XI
tidak dapat dinilai
N. XII
Kedudukan lidah
simetris Atrofi
(-)
Fasikulasi/tremor
(-)

Resume

Penatalaksanaan

Riwayat Penyakit Sekarang

(cont.)

Prognosis
Ad

Vitam
Ad Sanationam
Ad Fungtionam

: ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

Tinjauan Pustaka

Definisi

Infeksi difus yang menyebabkan inflamasi jaringan parenkim otak.

Diagnosis patologi
konfirmasi dari sampel jaringan otak baik dengan autopsi atau biopsi.

Pada prakteknya, diagnosis ditegakkan secara klinis

demam, nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran, kejang dan adanya

deficit neurologis
Pemeriksaan penunjang: sel - sel inflamasi pada cairan serebrospinal
atau pencitraan yang menunjukkan adanya inflamasi.

Luasnya kerusakan ~ virulensi kuman & status imunitas host.

Epidemiologi

Angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Insiden ensefalitis
3,5-7,4 per 100.000 pasien.
>

Ensefalitis Herpes simplex

insiden sekitar 1 dari 300.000 individu.

IKA RS Cipto Mangunkusumo (1991-1994)

11 pasien ensefalitis HS (2,5 bulan-11 tahun).
Ensefalitis pasca infeksi campak 1 dari 100.000 s/d 1 dari 500.000 per

tahun, :=2-4:1 dan terbanyak menyerang anak usia 5-10 tahun.

Etiologi

Klasifikasi Encephalitis Virus

Patogenesis dan
Patofisiologi

Routes of CNS infection

D
imp irect
lan
tati
on

al
Loc ion
ns
e
t
x
e

Neural

Hematogenous

Localized GI or Respiratorytract viral infection

Localized viral replication
Viremia

Infection of cells of
leptomeninges
(Leptomeningitis)
Stiff neck, headache, fever.
Lymphocytic infiltrates in
leptomeninges
Enterovirus. Mumps,
HSV2, etc.

Infection of cells of brain

(Encephaltis)
Headache, coma, seizure,
fever
Lymphocytic infiltrates and
necrosis in brain
HSV1, Arbovirus, Rabies,
Enterovirus, etc.

Kelainan Neurologis

demielinisasi
kerusakan vascular
kerusakan paravascular

Diagnosis

Pemeriksaan LCS
Normal

Meningo
ensefalitis
virus

Meningitis
Meningitis
bacterial
tuberkulosa
akut

Fungi

Tekanan

10-20
cm

N/

Warna

Jernih

Jernih

Keruh

Keruh
kekuningan

Jernih /
keruh

<5

5-1000

100-50000

25-500

0-1000

Diff. count

Limfosit

Limfosit

Netrofil

Limfosit

Limfosit

Glu:Pls rat.

66%

N-

Protein

<0.45

N/
0.5 - 1

>1

-
1.0 5.0

N-
0.2 0.5

Sel /mm3

Diagnosis Banding

Meningitis
Abses Serebri

Penatalaksanaan

Prognosis

Pembahasan Kasus
Melakukan kunjungan rumah pasien (home visit) dengan tujuan:
Mendeteksi kondisi keluarga dalam kaitannya dengan kejadian
kesakitan pasien.
Memperoleh data atau informasi yang lebih lengkap mengenai
riwayat penyakit pasien.
Memberikan edukasi serta dukungan kepada keluarga dalam
menghadapi/menangani pasien.
Dilakukan alloanamnesis pada tanggal:
1 Desember 2015, 07.30 WIB di rumah pasien.
7 Desember 2015, 09.00 WIB di rumah pasien.

facial nerve
palsy

deviation
conjugae sinistra
neck stiffness

spastic rigidity

Kesan

: Tetraparesis
Hipertonus pada keempat ekstremitas
Spastic rigidity (+)
Refleks patologis (+)

Penatalaksanaan

(home care)

Dietetik

Kebutuhan energi/kalori = 1400 kalori

Protein
: 35 gram
Lemak
: 31 gram
Karbohidrat : 245 gram

Pemberian Makanan pada Bayi dan Anak (PMBA)

Kebutuhan Cairan
Maintanance
IWL, kenaikan suhu
(suhu 41)

= 1200 ml/24 jam

= 690 ml/24 jam

Total kebutuhan harian

= 1890 ml

Daftar Pustaka
1.

2.

3.
4.

5.

Lazoff, M., et al, Encephalitis. Medscape Refference. 2011. Available

from
http://emedicine.medscape.com/article/791896 Diakses 01 Desember
2013
Saraya, Abhinbhen; et al, Autoimmunr causes of encephalitis
syndrome in Thailand: prospective study of 103 patients. Research
Article. BMC Beurology 2013, 13:150
Soedarmo, S.S.P., Herpes Simpleks. Dalam: Soedarmo, S.S.P.,Garna
H. Infeksi& Pediatri Tropis. Jakarta: IDAI. 2010.143-154.
Saharso, D., Hidayati, S. N., Japanese Ensefalitis. Dalam: Soedarmo,
S.S.P.,Garna H. Infeksi& Pediatri Tropis. Jakarta: IDAI. 2010.259269
Hom, Jeffrey. Pediatric Meningitis and Encephalitis. Department of
Pediatrics/Emergency Service. 2011. New York University School of
Medicine.
Available
from
http://emedicine.medscape.com/article/802760 diakses 01 Desember
2013

Daftar Pustaka
6.

7.

8.
9.
10.
11.

Ebaugh, Franklin, G., Neuropsychiatric Sequelae of Acute Epidemic

Encephalitis in children. Journal of Attention Disorders. 2007. SAGE
publication.
Prober Charles, G. Infeksi Sistem Saraf Pusat. Dalam: Dalam: Richard E,
Behrman, Robert M, Kliegman, Hal B, Jenson, Nelson Textbook of
Pediatrics 18th Edition, USA: Elsevier. 2007. Chapter 169.2
Sastroasmoro, S. Ensefalitis. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta: RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. 2007
Yoserizal, M. Ensefalitis. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia. Jakarta: 2004.
Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Robins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. 7th Edition. Elsevier. 2007;1372-1374
Lewis, P., Glacor, C., Encephalitis. American Academic of Pediatrics:
Pediatrics in Review. 2005:26;353-363