TUTORIAL

ULKUS DIABETIKUM
Reckha Thursina
Girry Gustianugraha M
Muhammad Tedo H

2004730058
2005730025
2006730059

Nuri Nandia Kirana

Nuri Amalia Rahma
Citra Wahyu Lestari
Ahmad Hasan
Rika Enjelia
Danil Anugerah Jaya
Herdy Rizky
Resti Ayu Azizah

2008730099
2008730098
2008730057
2008730002
2008730107
2008730007
2008730011
2008730033

Pembimbing : dr Achmad Fahron Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Stase Interna RS Islam Jakarta

Cempaka Putih

Identitas Pasien

Nama
: Tn M. J
TTL
: Cirebon, 31-Desember-1938
Usia
: 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Jln.Sumur batu, Jakarta Pusat
Tgl dan jam masuk : 20-10-2012

ANAMNESIS

KU : Luka pada kaki kiri sejak 2 bulan SMRS

KT : nyeri, demam, lemas, sering kencing,sering haus dan sering lapar.
RPS :
Pasien mengeluh terdapat luka pada kaki kiri sejak 2 bulan SMRS. Awalnya
berupa luka lecet akibat pemakaian sendal kulit. Luka kemudian makin lama
makin melebar hingga berukuruan seperti sekarang. Pasien mengeluh nyeri pada
luka dikaki kirinya, , bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Pasien mengatakan
sudah berobat di RS 1 bulan yang lalu, namun luka tersebut belum sembuh.
Pasien mengeluh demam sejak 7 jam SMRS, panas badan tidak terlalu tinggi,
dan hilang timbul. Keluhan menggigil disangkal. Pasien mengeluh mual dan
muntah 1x isi makanan. Batuk (+) hanya sesekali, batuk tidak berdahak. Pasien
juga mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sering terbangun
tengah malam untuk kencing sebanyak 3x, sejak 6 bulan SMRS. pasien juga
mengeluh cepat haus dan cepat lapar sejak 6 bulan SMRS. BAB lancar, BAK
lancar. Pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, pasien berobat rutin
di puskesmas sejak 1 tahun, dan pasien mnengkonsumsi obat metformin setiap
hari sampai sekarang.

Riwayat
Penyaki
t
Dahulu
R.Stroke
disangkal
Riwayat TB
paru disangkal
oleh pasien
R.penyakit.jant
ung disangkal
Riwayat
penyakit
hipertensi
disangkal

Riwayat
Penyaki
t
Keluarg
a
Ibu pasien
memiliki
riwayat DM
Saudara : Adik
pasien
memiliki
riwayat DM
Riwayat
hipertensi
tidak ada,
riwayat
jantung tidak
ada

Riwayat
Psikoso
sial
OS mengaku
memiliki kebiasaan
merokok sejak 50
tahun yang lalu,OS
mengaku merokok 2
bungkus perhari.

OS mengaku
memiliki
kebiasaan
minum kopi
Os Suka makan
makanan yang
manis

Riwayat Alergi
Alergi obat-obatan
disangkal
Alergi makanan
disangkal.

Riwayat
Pengobatan
Pasien sudah berobat ke
RS sejak 1 bulan yang
lalu, namun lukanya
belum sembuh. Pasien
rutin berobat DM sejak 1
tahun yang lalu, pasien
minum obat metforminn
setiap hari sampai
sekarang.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Napas
: 20x/menit
Suhu
: 36,50 C

Lanjutan

Status gizi :
BB sebelum sakit : 72
BB setelah sakit : 60
TB
: 160 cm
IMT
: 23,4
Kesimpulan
:
Overweight

kg
kg

STATUS GENERALIS

Kepala

: rambut hitam tidak rontok,

distribusi merata.
Mata

: Alis mata madarosis (-/-),

konjungtiva anemis(-) /(-), sklera

(-), refleks pupil (+)/(+),

ikterik(-) /
isokor kanan-kiri.

Hidung

: tidak ada secret, epistaksis(-).

Mulut

: bibir tampak lembab,lidah bagian

tengah tidak tampak kotor.

Telinga

: Normotia (+)/(+) , serumen (-)/ (-)

Leher

: pembesaran KGB (-)

THORAX

Paru
Inspeksi : Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-),pernapasan
torakoabdominal
Palpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus
simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,batas paru-hepar ICS 6
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba (+),ICS 5, di garis medial mid klavikula
kiri
perkusi : Batas Jantung Kanan linea parasternal kanan.
Btas pinggang Jantung ICS 3.
Auskultasi : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi : scar (-)bentuk perut datar,supel
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi
: timpani pada ke-4 kuadran
abdomen.
Palpasi
: Nyeri epigastrium (-).

Ekstremitas Atas
- Akral hangat
- Edema
: -/-

: +/+

Ekstremitas Bawah
- Akral hangat
- Edema
: -/-

: +/+

Ekstremitas Bawah
Tampak luka pada dorsum pedis sinistra
sepanjang 3 cm, lebar 2 cm kedalaman
2 cm. Darah (+), pus (+), Nyeri (+),
bengkak (+) pada sekitar luka,
Kemerahan (+)
Hipestesi ekstermitas bawah sinistra
Palpasi arteri dorsalis pedis (+/
+),palpasi arteri tibialis posterior (+/+),
arteri poplitea (+/+), palpasi arteri
femoralis (+/+).

Foto tanggal 22 Oktober 2012

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 20-10-2012
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

Darah Perifer
Hemoglobin

12,3

g/dL

13,2-17,3

Jumlah Leukosit
Trombosit
HT
SGOT

16,06
292
37
24

ribu/L
ribu
%
U/L

3,60-11,00
150-440
35-47
10-34

SGPT

37

U/L

9-43

Ureum Darah

36

Mg/dL

10-50

Kreatinin Darah

1,5

<1,4

Keton Darah

(-)

(-)

GDS

330

Mg/dl

70-200

Na (darah)

134

MEq/dl

135-147

K (darah)

3,6

mEq/dl

3,5-5,0

Cl (darah)

94

mEq/dl

94-111

RESUME

Tn M.J 73 tahun datang dengan keluhan ulkus pada kaki kiri sejak 2
bulan SMRS. nyeri (+) , bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Pasien
sudah berobat di RS 1 bulan yang lalu, namun luka tersebut belum
sembuh. Febris (+), tidak terlalu tinggi, dan hilang timbul. Nausea (+),
vomitus (+) 1x. Batuk (+), batuk tidak berdahak. lemas (+), sejak 6 bulan
SMRS poliuri (+),polidipsi (+), polifagi (+). BAB lancar, BAK lancar. Riwayat
DM sejak 4 tahun berobat rutin di puskesmas sejak 1 tahun. Pasien
merokok sejak 50 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan Fisik ditemukan :
TD:120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Napas: 20x/menit. Status gizi
overweight.
Pem.Fis ekstermitas bawah: Tampak luka pada dorsum pedis sinistra
sepanjang 3 cm, lebar 2 cm kedalaman 2 cm. Darah (+), pus (+), Nyeri
(+), bengkak (+) pada sekitar luka, Kemerahan (+), Hipestesi ekstermitas
bawah sinistra. Pada pemeriksaan Lab: Hb 12,3 g/dl ,leukosit 16,6 ribu/l
GDS 330 mg/dl.

MASALAH
Ulkus diabetikum
DM Tipe 2

ASSESMENT ULKUS DIABETIKUM

ASSESSMENT ULKUS DIABETIKUM
Berdasar hasil anamnesis pasien mengeluh terdapat luka
pada kaki kiri sejak 6 bulan SMRS. Awalnya berupa luka
lecet akibat pemakaian sendal kulit. Luka kemudian makin
lama makin melebar hingga berukuruan seperti sekarang.
Pasien mengeluh nyeri pada luka dikaki kirinya, , bengkak
(+), kemerahan (+), nanah (+). Luka sulit sembuh. Pasien
memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
merokok sejak 50 tahun yang lalu

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : TD:120/80 mmHg,

Nadi 80 x/menit, Napas: 20x/menit. Status gizi overweight.
leukosit 16,6 ribu/l ,GDS :330 mg/dl

ASSESMENT
Pada ekstermitas bawah :
Tampak luka pada dorsum pedis sinistra sepanjang 3 cm, lebar 2
cm kedalaman 2 cm. Darah (+), pus (+), Nyeri (+), bengkak (+)
pada sekitar luka, Kemerahan (+)
Hipestesi ekstermitas bawah sinistra
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah perifer lengkap
Tes sensitivitas
GDP,GD2PP, HBA1C
Terapi
Debridement luka
Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti diabetik.
Antibiotik spectrum luas,(seperti golongan sefalosporin) ceftriaxone
2x1 gr,dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap
kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

ASSESMENT DM TIPE 2
Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluh sering terbangun tengah malam untuk
kencing 3x, sejak 6 bulan SMRS. pasien juga mengeluh cepat haus dan cepat lapar sejak
6 bulan SMRS. pasien mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS. Riwayat Dm 4 tahun yang
lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:, TD:120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Napas:
20x/menit. Status gizi overweight.
Pada.Pem.Lab : GDS : 330 mg/dl.
Rencana pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan darah perifer lengkap
GDP,GD2PP, HBA1C
Rencana terapi :
1. Edukasi (Pola Gaya Hidup)
2. Terapi gizi Medis:
Berdasarkan rumus Broca.
Diet DM 1700 kkal/hari
intervensi Farmakologis: Pemberian Obat OHO:
Sulfonilurea(diberikan 15- 30 menit sebelum makan) dengan masa kerja paling singkat.
Frekuensi pemberian obat: 1x/hari,pda waktu makan pagi atau pada makan makanan
porsi terbesar

 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
DEFINISI ULKUS DIABETIC
Ulkus
Kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan
yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik radang.
Diabetic Ulkus
Ulkus, biasanya di ekstrimitas bawah, yang terjadi pada
penderita Diabetes Melitus
Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada
kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang
mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan
kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi
vaskuler, serta infeksi. Penderita kaki diabetik yang masuk
rumah sakit umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak
dirasakan oleh penderita.

Epidemiologi
Di RSUPN dr. CiptoMangunkusumo, masalah kaki
diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian
besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut
kaki diabetik. Angka kematian dan angka amputasi
masih sangat besar, masing-masing 16% dan 25% (data
RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DM
pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak
14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi,
dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca
amputas

Patofisiologi
Vaskulopati
Pada pembuluh darah, akibat komplikasi DM terjadi ketidakrataan permukaan lapisan dalam
arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi turbulen yang berakibat pada mudahnya
terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan manakala
aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskemia dan bahkan gangren yang luas.

Neuropati
Gangguan mikrosirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat dengan patogenesis kaki
diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal menyerang saraf halus terutama di ujung-ujung
kaki. Hal ini disebut sebagai fenomena dying back, di mana ada teori yang menyatakan
bahwa semakin panjang saraf maka semakin rentan untuk diserang. Jadi dibandingkan
dengan ekstremitas atas, ternyata ekstremitas bawah yang lebih dulu terkena

Fokus infeksi
Infeksi sering berlangsung agresif dan cepat meluas serta mudah
terbentuk gangren yang selanjutnya merupakan ancaman hilangnya
kaki. Di samping itu, 50% dari kasus ulkus/gangren diabetes akan
mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur
untuk berkembangnya bakteri patogen

Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth

Edition. BMJ Publishing Group Ltd. 2003

Klasifikasi
Klasifikasi Edmonds (Kings College Hospital, London, 20042005)
Stage 1: Normal Foot
Stage 2: High Risk Foot
Stage 3: Ulcerated Foot
Stage 4: Infected Foot
Stage 5: Necrotic Foot
Stage 6: Unsalvable Foot
Klasifikasi Wagner
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.

Diagnosis
Diagnosis kaki diabetik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang lainnya.
Gejala klinis akibat neuropati perfier
Gejala-gejala yang diakibatkan oleh adanya neuropati perifer antara lain.
Hypesthesia
Hyperesthesia
Paraesthesia
Dysesthesia
Radicular pain
Anhydrosis
Gejala akibat insufisiensi arteri perifer
Gejala yang biasa dirasakan oleh pasien antara lain, nyeri iskemik pada saat
istirahat, ulkus yang tidak sembuh. Rasa kram arau kelelahan pada otototot besar pada salah satu atau kedua ekstremitas bawah yang timbul pada
saat berjalan dalam jarak tertentu,

Diagnosis
Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan
penilaian klasifikasi kaki diabetik serta tes
sensitivitas kaki.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
antara lain pemeriksaan darah rutin (tandatanda infeksi), pemeriksaan kadar GDP, GD2PP,
TTGO, serta HbA1c, kimia darah, urinalisis, foto
thoraks, serta foto pedis.

Tatalaksana
Pencegahan Primer
Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan terjadinya
ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit. Pencegahan
primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para penyandang DM baik
yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki diabetik untuk mencegah
timbulnya luka lain pada kulit.
Pencegahan Sekunder
Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multi-disipliner sangat diperlukan
Mechanical control (pressure control)
Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus
dikerjakan dengan baik dan teliti.
Microbiological control (infection control)
lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas,
mencakup kuman Gram positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin),
dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya
metronidazol).
Vascular control
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai
langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi pasien

Wassalamualaikum Wr.Wb
TERIMA KASIH