Morbus Hansen

HALAMAN

Linda ( 406117066 )
PENGESAHAN

REFERAT

Nama

: LINDA YULIANDARI

NIM

: 406117066

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Tarumanagara

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Judul

: Terapi Morbus Hansen pada Wanita Hamil & Anak-Anak

Periode Kepaniteraan : 8 Oktober 2012 10 November 2012

Diajukan

Oktober 2012

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

- 10 2012

Mengetahui dan Menyetujui

Ketua SMF

Pembimbing

Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

dr.Reni Yuniati,SpKK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

dr.Endang Soekmawati, SpKK

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

KATA PENGANTAR
Salam Sejahtera,
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan karunia , rahmat, hidayah dan inayah-Nya sehingga referat yang berjudul
Terapi Morbus Hansen pada Wanita Hamil dan Anak-anak dapat diselesaikan dengan
baik dan tepat pada waktunya.
Referat ini disusun untuk memenuhi tugas Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin di Rumah Sakit Umum Kota Kudus periode 8 Oktober 10 November 2012.
Selain itu diharapkan dengan adanya referat ini dapat memberikan pengetahuan tambahan
bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umunya.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
atas bantuan dan bimbingan yang telah diberikan dalam penyusunan referat ini, kepada :
-

dr. Reni Yuniarti selaku Kepala

SMF Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin
dr. Endang Soekmawati selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin
Ibu perawat Poliklinik Kulit dan Kelamin
Keluarga tercinta yang senantiasa mendoakan dan membimbing penulis
Teman-teman coass yang telah membantu dan menyelesaikan tugas ini. Serta semua
pihak yang turut mendukung dan membantu hingga terselesaikannya referat ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan keterbatasan dalam penyusunan tulisan

ilmiah ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran, masukan, dan kritikan yang membangun
untuk penyempurnaan referat ini. Apabila ada kata-kata yang kurang berkenan mohon
dimaafkan.Terima Kasih.
Kudus, Oktober 2012

Penulis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kusta adalah penyakit kronik granulomatosa yang secara primer menyerang saraf
tepi, selanjutnya menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem
retikuloendotel, mata, otot, tulang, dan testis.Penyebab kusta adalah Mycobacterium
Leprae yang bersifat intraseluler obligat, dan pada tahun 2009 telah ditemukan
penyebab baru yaitu Mycobacterium lepramatosis. Kusta dahulu dikenal dengan
penyakit yang tidak dapat sembuh dan diobati, namun sejak tahun 1980 dimana
program Multi Drug Treatment (MDT) mulai diperkenalkan, kusta dapat didiagnosis
dan diterapi. Pengobatan Kusta pada wanita hamil dan anak-anak harus sangat di
perhatikan. Baik dari dosis sampai pemilihan jenis obat. Agar dapat menghindari
efek samping yang tidak di kehendaki.
1.2 Tujuan dan Manfaat
Dalam menyusun referat ini, penulis memiliki tujuan-tujuan yang diharapkan
dapat tercapai, sebagai berikut Bagi penulis Melalui penyusunan referat ini, penulis
berharap mampu menerapkan ilmu-ilmu yang dimiliki dan menambah bekal
pengetahuan yang dapat berguna kelak dalam memasuki dunia kerja di masa depan.
Manfaat yang diharapkan adalah agar bagi penulis maupun pembaca lebih
memahami mengenai proses terjadinya penyakit morbus hansen, penyebab,
klasifikasi, dan pengobatan yang tepat dan rasional terlebih pengobatan lepra pada
ibu hamil dan anak-anak.

BAB II

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

PEMBAHASAN
MORBUS HANSEN

I.

DEFINISI :
Kusta atau morbus Hansen merupakan penyakit infeksi yang kronik, dan
penyebabnya ialah Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf
perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian
atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat. 1

II.

EPIDEMIOLOGI:
Masalah epidemiologi masih belim terpecahkan, cara penularan belum
diketahui pasti hanya berdasarkan anggapan klasik yaitu melalui kontak langsung
antar kulit yang lama dan erat. Anggapan kedua ialah secara inhalasi, sebab
M.leprae masih dapat hidup beberapa hari dalam droplet. 1
Masa tunas nya sangat bervariasi antara 40 hari sampai 40 tahun,
umumnya beberapa tahun, rata-rata 3-5 tahun. 1
Kelompok umur terbanyak yang menderita penyakit ini adalah usia 25-35
tahun. Frekuensi pada jenis kelamin pria atau pun wanita adalah sama. 2

III.

ETIOLOGI:
Kuman penyebab adalah Mycobacterium leprae yang ditemukan oleh
G.A.HANSEN pada tahun 1874 di Norwegia

.Kuman ini bersifat obligat

intrasel, aerob, tidak dapat dibiakkan secara in vitro , berbentuk basil Gram positif
dengan ukuran 3 -8m x 0,5m, bersifat tahan asam dan alkohol.Kuman ini
memunyai afinitas terhadap makrofag dan sel Schwann, replikasi yang lambat di

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

sel Schwann menstimulasi cell-mediated immune response , yang menyebabkan

reaksi inflamasi kronik. 3

Sumber
:
http://www.ciriscience.org/ph_130Mycobacterium_leprae_Copyright_Dennis_Kunkel_Microscopy
IV.

PATOFISIOLOGI: 3
Sebenarnya M.leprae mempunyai patogenitas dan daya invasi yang
rendah, sebab penderita yang mengandung kuman lebih banyak belum tentu
memberikan gejala yang lebih berat, bahkan dapat sebaliknya. Ketidakseimbangan
antara derajat infeksi dengan derajat penyakit, tidak lain disebabkan oleh respon
imun yang berbeda yang memicu timbulnya reaksi granuloma setempat atau
menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau progresif. Oleh karena itu penyakit
kusta dapat disebut penyakit imunologik.
Kusta bukanlah penyakit yang sangat menular. Sarana utama penularan
adalah dengan penyebaran aerosol dari sekret hidung yang terinfeksi pada mukosa
hidung dan mulut terbuka. Kusta tidak umumnya menyebar melalui kontak
langsung melalui kulit utuh, meskipun kontak dekat adalah yang paling rentan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Masa inkubasi kusta adalah 6 bulan sampai 40 tahun atau lebih. Masa
inkubasi rata-rata adalah 4 tahun untuk kusta tuberkuloid dan 10 tahun untuk kusta
lepromatosa.
Daerah yang paling sering terkena kusta adalah saraf perifer dangkal, kulit,
selaput lendir saluran pernapasan bagian atas, ruang anterior dari mata, dan testis.
Daerah-daerah tersebut cenderung bagian dingin dari tubuh. Kerusakan jaringan
tergantung pada sejauh mana imunitas diperantarai sel diungkapkan, jenis dan
luasnya penyebaran bacillary dan perkalian, penampilan yang merusak jaringan
komplikasi imunologi (yaitu, reaksi lepra), dan pengembangan kerusakan saraf dan
gejala sisa.
M. leprae adalah bakteri intraseluler obligat, asam-cepat, gram positif basil
dengan afinitas untuk makrofag dan sel Schwann. Untuk sel Schwann pada
khususnya, mengikat mikobakteri ke domain G dari rantai alpha laminin-2 (hanya
ditemukan di saraf perifer) dalam lamina basal. Replikasi lambat mereka dalam sel
Schwann akhirnya merangsang respon kekebalan yang dimediasi sel, yang
menciptakan reaksi peradangan kronis. Akibatnya, pembengkakan terjadi di
perineurium, menyebabkan iskemia, fibrosis, dan kematian aksonal.
Urutan genom M leprae hanya selesai dalam beberapa tahun terakhir. Satu
penemuan penting adalah bahwa meskipun itu tergantung pada host untuk
metabolisme, mikroorganisme mempertahankan gen untuk pembentukan dinding
sel mikobakteri. Komponen dinding sel merangsang antibodi immunoglobulin M
dan tuan diperantarai sel respon imun, sementara juga moderator kemampuan
bakterisidal makrofag.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Kekuatan dari sistem kekebalan inang mempengaruhi bentuk klinis dari

penyakit ini. Kuat diperantarai sel imunitas (interferon-gamma, interleukin [IL] -2)
dan hasil respon yang lemah humoral dalam bentuk ringan dari penyakit, dengan
terdefinisi dengan baik saraf yang terlibat dan beban bakteri yang lebih rendah.
Sebuah respon humoral yang kuat (IL-4, IL-10), tetapi hasil kekebalan yang relatif
tidak ada sel-dimediasi pada kusta lepromatosa, dengan lesi luas, kulit yang luas
dan keterlibatan saraf, dan beban bakteri tinggi. Oleh karena itu, spektrum penyakit
yang ada seperti yang diperantarai sel imunitas mendominasi dalam bentuk ringan
kusta dan menurun dengan meningkatnya keparahan klinis. Sementara itu,
kekebalan humoral relatif tidak ada pada penyakit ringan dan meningkat dengan
tingkat keparahan penyakit.
Toll-like receptors (TLRs) juga mungkin memainkan peran dalam
patogenesis kusta . M leprae mengaktifkan TLR2 dan TLR1, yang ditemukan pada
permukaan sel Schwann, terutama dengan kusta tuberkuloid. Meskipun ini
pertahanan kekebalan yang dimediasi sel yang paling aktif dalam bentuk ringan dari
kusta, juga mungkin bertanggung jawab untuk aktivasi gen apoptosis dan,
akibatnya, timbulnya bergegas kerusakan saraf ditemukan pada orang dengan
penyakit ringan. Alpha-2 reseptor laminin ditemukan dalam lamina basal sel
Schwann juga merupakan target masuk untuk M leprae ke dalam sel, sedangkan
aktivasi dari jalur erbB2 reseptor tirosin kinase signaling telah diidentifikasi sebagai
mediator dari demielinasi pada kusta .
Aktivasi makrofag dan sel dendritik, baik antigen-penyajian sel, terlibat
dalam respon kekebalan host terhadap M leprae. IL-1beta diproduksi oleh antigenpenyajian sel yang terinfeksi oleh mycobacteria telah ditunjukkan untuk merusak
pematangan dan fungsi sel dendritik. [5] Karena basil telah ditemukan dalam
endotelium kulit, jaringan saraf, dan mukosa hidung, sel-sel endotel juga berpikir

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

untuk berkontribusi pada patogenesis kusta. Jalur lain dimanfaatkan oleh M leprae
adalah jalur ubiquitin-proteasome, dengan menyebabkan apoptosis sel kekebalan
tubuh dan tumor necrosis factor (TNF) -alpha/IL-10 sekresi.
Sebuah peningkatan mendadak dalam T-sel kekebalan bertanggung jawab
untuk tipe I reaksi reversal. Ketik II hasil reaksi dari aktivasi TNF-alpha dan
pengendapan kompleks imun pada jaringan dengan infiltrasi neutrophilic dan dari
aktivasi komplemen pada organ. Satu studi menemukan bahwa siklooksigenase 2
diungkapkan di microvessels, berkas saraf, dan serat saraf terisolasi dalam dermis
dan subcutis selama reaksi reversal.
Bila basil M.leprae masuk kedalam tubuh seseorang, dapat timbul gejala
klinis sesuai dengan kerentanan orang tersebut. Bentuk tipe klinis bergantung pada
system imunitas seluler (SIS) penderita. SIS baik akan tampak gambaran klinis
kearah tuberkuloid, sebaliknya SIS rendah memberikan gambaran lepromatosa. 1

Patofisiologi Lepra , sumber : http://mmbr.asm.org/content/74/4/589.full

Patogenesis Kerusakan Saraf pada Pasien Kusta:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Sumber : http://mmbr.asm.org/content/74/4/589/F2.expansion.html
V.

KLASIFIKASI:
Ridley dan Jopling memperkenalkan istilah spektrum determinate pada
penyakit lepra yang terdiri berbagai tipe, yaitu :
TT
: tuberkuloid polar, bentuk yang stabil
Ti
: tuberkuloid indefinite
BT
: borderline tuberculoid
BB
: Mid borderline
Bl
: borderline lepromatous
Li
: lepromatosa indefinite
LL
: Lepromatosa polar, bentuk yang stabil
TT adalah tipe tuberkuloid polar, yakni tuberkuloid 100%, tipe yang stabil.
Jadi tidak mungkin berubah tipe. Begitu juga LL adalah tipe lepromatosa polar,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

yakni lepromatosa 100%. Sedangkan tipe antara Ti dan Li disebut tipe borderline
atau campuran, berarti campuran antara tuberkuloid dan lepromatosa. BB adalah
tipe campuran 50% tuberkuloid dan 50% lepromatosa. BT dan Ti lebih banyak
tuberkuloidnya, sedangkan BL dan Li lebih banyak lepromatosanya. Tipe-tipe
campuran ini adalah tipe yang labil, berarti dapat beralih tipe, baik ke arah TT
maupun ke arah LL.
Menurut WHO (1981), lepra dibagi 2 menjadi multibasilar (MB) dan
pausibasilar (PB). Multibasilar berarti mengandung banyak basil dengan indeks
bakteri (IB) lebih dari 2+, yaitu tipe LL,BL, dan BB pada klasifikasi RidleyJoping. Pausibasilar mengandung sedikit basil dengan IB kurang dari 2+, yaitu
tipe TT,BT, dan I. 1
Untuk kepentingan pengobatan, pada tahun 1987 telah terjadi perubahan.
Yang dimaksud dengan kusta PB adalah kusta dengan BTA negatif pada
pemeriksaan kulit, yaitu tipe TT,BT, dan I, sedangkan kusta MB adalah semua
penderita kusta tipe BB,BL,LL atau apapun klasifikasi klinisnya dengan BTA
positif ,harus diobati dengan rejimen MDT-MB. 1
Bagan Diagnosis Klinis Menurut WHO ( 1995 ) 1
PB
1. Lesi kulit
(makula datar, papul
yang meninggi, nodus)
-

1-5 lesi
Hipopigmentasi/eritema
Distribusi tidak simetris
Hilangnya sensasi jelas

2. Kerusakan

Hanya satu cabang saraf

saraf

(menyebabkan

MB
- > 5 lesi
- Distribusi

lebih

simetris
Hilangnya

sensasi

kurang jelas
Banyak
cabang
saraf

hilangnya
sensasi/kelemahan otot
yang dipersarafi oleh
saraf yang terkena)

Gambaran Klinis, Bakteriologik, dan Imunologik Kusta MultiBasilar (MB) 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Sifat
Lesi

Bentuk

Jumlah

Distribusi
Permukaan

Batas
Anestesia
BTA

Lesi kulit

Sekret
hidung
Tes Lepromin

Linda ( 406117066 )

Lepromatosa (LL)

Borderline
Lepromatosa (BL)

Mid
(BB)

Borderline

Makula
Infiltrat difus
Papul
Nodus
Tidak terhitung, praktis
tidak ada kulit sehat
Simetris
Halus berkilat

Makula
Plakat
Papul

Plakat
Dome-shape (kubah)
Punched-out

Sukar
dihitung,
masih ada kulit sehat
Hampir simetris
Halus berkilat

Tidak jelas
Biasanya tidak jelas

Agak jelas
Tak jelas

Dapat dihitung, kulit

sehat jelas ada
Asimetris
Agak kasar, agak
berkilat
Agak jelas
Lebih jelas

Banyak (ada globus)

Banyak (ada globus)

Banyak
Biasanya negatif

Agak banyak
Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Gambaran Klinis, Bakteriologik, dan Imunologik Kusta PausiBasilar (PB) 1

Karakteristik

Lesi
Tipe

Tuberkuloid
(TT)

Borderline
Tuberculoid (BT)

Jumlah

Distribusi

Permukaan

Makula ; makula Makula

dibatasi
dibatasi infiltrat
infiltrat saja; infiltrat
saja
Satu atau dapat Beberapa atau satu
beberapa
dengan lesi satelit
Terlokalisasi & Asimetris
asimetris
Kering, skuama
Kering, skuama

Batas

Jelas

Jelas

Anestesia

Jelas

Jelas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Indeterminate (I)
Hanya Infiltrat
Satu atau beberapa
Bervariasi
Dapat
halus
agak
berkilat
Dapat jelas atau dapat
tidak jelas
Tak ada sampai tidak
jelas

Morbus Hansen

BTA
lesi kulit

Linda ( 406117066 )

Hampir
selalu Negatif atau hanya 1+
negatif
Positif kuat (3+)
Positif lemah

Tes lepromin

Biasanya negatif
Dapat positif lemah atau
negatif

VI. DASAR DIAGNOSIS

VI.1 Gejala klinis

Masa inkubasinya 2 40 tahun (rata-rata 5 7 tahun). Onset terjadinya perlahanlahan dan tidak ada rasa nyeri. Pertama kali mengenai system saraf perifer dengan
parestesi

dan

baal yang

persisten

atau rekuren

tanpa terlihat

adanya gejala klinis. Pada stadium ini mungkin terdapat erupsi kulit berupa macula dan
bula yang bersifat sementara. Keterlibatan sistem saraf menyebabkan kelemahan otot,
atrofi otot, nyeri neuritik yang berat, dan kontraktur tangan dan kaki.
Gejala prodromal yang dapat timbul kadang tidak dikenali sampai lesi erupsi ke
kutan terjadi. 90% psien biasanya mengalami keluhan pada pertama kalinya adalah rasa
baal, hilangnya sensori suhu sehingga tidak dapat membedakan panas dengan dingin.
Selanjutnya, sensasi raba dan nyeri, terutama dialami pada tangan dan kaki, sehingga
dapat terjadi kompliksi ulkus atau terbakar pada ekstremitasyang baal tersebut. Bagian
tubuh lain yang dapat terkena kusta adalah daerah yang dingin, yaitu daerah mata, testis,
dagu, cuoing hidung, daun telinga, dan lutut.
Perubahan saraf tepi yang terjadi dapat berupa
o

pembesaran saraf tepi yang asimetris pada daun telinga, ulnar, tibia
posterior, radial kutaneus,

Kerusakan sensorik pada lesi kulit

Kelumpuhan nervus trunkus tanpa tanda inflamasi berupa neuropati,

kerusakan sensorik dan motorik, serta kontraktur

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Kerusakan sensorik dengan pola Stocking-glove

Acral distal symmethric anesthesia

(hilangnya sensasi panas dan dingin, serta nyeri dan raba)

VI.2 Pemeriksaan fisik 4

1.Tuberculoid Leprosy (TT, BT)
Pada TT, imunitas masih baik,dapat sembuh spontan dan masih mampu
melokalisir sehingga didapatkan gambaran batas yang tegas. Mengenai kulit

maupun

saraf. Lesi kulit bisa satu atau beberapa, dapat berupa makula atau plak, dan pada bagian
tengah dapat ditemukan lesi yang regresi atau central clearing. Permukaan lesi dapat
bersisik, dengan tepi yang meninggi. Dapat disertai penebalan saraf tepi yang biasanya
teraba. Kuman BTA negatif merupakan tanda terdapatnya respon imun yang adekuat
terhadap kuman kusta.
Pada BT, tidak dapat sembuh spontan, Lesi menyerupai tipe TT namun dapat disertai lesi
satelit di tepinya.

Jumlah lesi dapat satu atau beberapa, tetapi gambaran

hipopigmentasi,kekeringan kulit atau skuama tidak sejelas TT. Gangguan saraf tidak
berat dan asimetris.

Lesi Tuberculoid leprosy, soliter, anesthetic, annular

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Lesi Kulit pada Tuberculoid Leprosy

Borderline Tuberculoid Leprosy,

gambaran anular inkomplit dengan papul satelit

2. Borderline Leprosy
Pada tipe BB borderline,meruapakan tipe yang paling tidak stabil, disebut
juga

bentuk

dimorfik.

Lesi

kulit

berbentuk

antara

tuberculoid

dan

lepromatous.Terdiridari macula infiltratif, mengkilap, batas lesi kurang tegas,

jumlah banyak melebihi tipe BT dan cenderung simetris. Lesi bervariasi, dapat
perbentuk punch out yang khas. Pada tipe ini terjadi anestesia dan berkurangnya
keringat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Lesi Kulit pada Borderline BB Leprosy

3. Lepromatous Leprosy
Tipe BL, secara klasik lesi dimulai dengan makula, awalnya sedikit
dengancepat menyebar ke seluruh badan. Makula lebih bervariasi bentuknya.Distr
-ibusi lesi hampir simetris. Lesi innfiltrat, dan plak seperti punched out. Tandatanda kerusakan saraf berupa hilangnya sensasi,hipopigmentasi,
keringat

dan

hilangnya

rambut

berkurangnya

lebih

cepat

muncul. Penebalan saraf tepi teraba pada tempat predileksi.

Tipe LL,jumlah lesi sangat banyak, nodul mencapai ukuran 2 cm,
simetris,permukaan halus, lebih eritematous, berkilap, berbatas tidak tegas dan
pada stadium dini tidak ditemukan anestesi dan anhidrosis. Ditemukan juga lesi
Dematofibroma-like

multipel,

batas

tegas,

nodul,

eritem.Distribusi lesi khas pada wajah, mengenai dahi, pelipis, dagu, cuping
telinga. Pada stadium lanjut tampak penebalan kulit yang progresif membentuk
facies leonine. Kerusakan saraf menyebabkan gejala stocking and glove
anesthesia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Lesi Kulit pada Lepromatous Leprosy

Deformitas pada kusta
Deformitas dapat dibagi dalam deformitas primer dan sekunder. Deformitas
primer sebagai akibat langsung oleh granuloma yang terbentuk sebagai reaksi terhadap
M.Leprae, yang mendesak dan merusak jaringan di sekitarnya, yaitu kulit, mukosa
traktus respiratorius atas, tulang-tulang jari, dan wajah.
Deformitas sekunder terjadi sebagai akibat perubahan saraf, umumnya deformitas
terjadi diakibatkan keduanya, tetapi terutama karena kerusakan saraf. 1
Gejala-gejala kerusakan pada saraf :
1. N.ulnaris

Anestesia pada ujung jari anterior kelingking dan jari manis

Clawing kelingking dan jari manis

Atrofi hipotenar dan otot interoseus serta kedua otot lumbrikalis

medial

2. N. medianus

Anestesia pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk, dan jari
tengah

Tidak mampu aduksi ibu jari

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Clawing ibu jari, telunjuk, dan jari tengah

Ibu jari kontraktur

Atrofi otot tenar dan kedua otot lumbrikalis lateral

Anestesia dorsum manus, serta ujung proksimal jari telunjuk

Tangan gantung (wrist drop)

Tak mampu ekstensi jari-jari atau pergelangan tangan

3. N. radialis

4. N. poplitea lateralis

Anestesia tungkai bawah, bagian lateral dan dorsum pedis

Kaki gantung (foot drop)

Kelemahan otot peroneus

5. N. tibialis posterior

Anestesia telapak kaki

Claw toes

Paralisis otot intrinsik kaki dan kolaps arkus pedis

Cabang temporal dan zigomatik menyebabkan lagoftalmus

Cabang bukal, mandibular, dan servikal menyebabkan kehilangan

6. N. fasialis

ekspresi wajah dan kegagalan mengatupkan bibir

7. N. trigeminus

Anestesia kulit wajah, kornea,

dan konjungtiva mata

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Kerusakan mata pada kusta juga dapat terjadi secara primer dan sekunder. Primer
mengakibatkan alopesia pada alis mata dan bulu mata, juga dapat mendesak jaringan
mata lainnya. Sekunder disebabkan oleh rusaknya N. Fasialis yang dapat membuat
paralisis

N.Orbicularis

palpebrarum

sebagian

atau

seluruhnya,

mengakibatkan

lagoftalmus yang selanjutnya menyebabkan kerusakan bagian-bagian mata lainnya.

Secara sendiri-sendiri atau bergabung akhirnya dapat menyebabkan kebutaan. 1
Infiltrasi granuloma ke dalam adneksa kulit yang terdiri atas kelenjar keringat,
kelenjar palit, dan folikel rambut dapat mengakibatkan kulit kering dan alopesia. Pada
tipe lepromatosa dapat timbul ginekomastia akibat gangguan keseimbangan hormonal
dan oleh karena infiltrasi granuloma pada tubulus semineferus testis. 1
Kusta histoid
Kusta histoid merupakan variasi lesi pada tipe lepromatous yang ditandai dengan
adanya nodus yang berbatas tegas, dapat juga berbentuk plak. Bakterioskopik positif
tinggi. Umumnya timbul sebagai kasus relapse sensitive atau relapse resistent. 1
Relapse sensitive terjadi bila penyakit kambuh setelah menyelesaikan pengobatan
sesuai dengan waktu yang ditentukan. Dapat terjadi karena kuman yang dorman aktif
kembali atau pengobatan yang diselesaikan tidak adekuat, baik dosis maupun
pemberiannya,disebut juga resisten sekunder. 1
Relaps resistents terjadi, bila penyakit kambuh setelah menyelesaikan pengobatan
sesuai dengan waktu yang ditentukan, tetapi tidak dapat diobati dengan obat yang sama
karena kuman telah resisten terhadap obat MDT, disebut juga resisten primer. 1

Pemeriksaan saraf tepi 4

a. N. auricularis magnus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )
Pasien menoleh ke kanan/kiri semaksimal mungkin, maka saraf yang

terlibat akan terdorong oleh otot-otot di bawahnya sehingga dapat terlihat

pembesaran saraf. Dua jari pemeriksa diletakkan di atas persilangan jalannya
saraf dengan arah otot. Bila ada penebalan, maka akan teraba jaringan seperti
kabel atau kawat. Bandingkan kanan dan kiri dalam hal besar, bentuk, serat,
lunak, dan nyeri atau tidaknya.
b. N. ulnaris
Tangan yang diperiksa rileks, sedikit fleksi dan diletakkan di atas satu
tangan pemeriksa. Tangan pemeriksa meraba sulcus nervi ulnaris dan
merasakan adanya penebalan atau tidak Bandingkan kanan dan kiri dalam hal
besar, bentuk, serat, lunak, dan nyeri atau tidaknya.
c. N. peroneus lateralis
Pasien duduk dengan kedua kaki menggantung, diraba di sebelah
lateral dari capitulum fibulae, dan merasakan ada penebalana atau tidak.
Bandingkan kanan dan kiri dalam hal besar, bentuk, serat, lunak, dan nyeri
atau tidaknya.
d. N. tibialis posterior
Meraba maleolus medialis kaki kanan dan kiri dengan kedua tangan,
meraba bagian posterior dan mengurutkan ke bawah ke arah tumit.
Bandingkan kanan dan kiri dalam hal besar, bentuk, serat, lunak, dan nyeri
atau tidaknya.
Pemeriksaan Fungsi Saraf 4
a. Tes sensorik
Gunakan kapas, jarum, serta tabung reaksi berisi air hangat dan dingin.
- Rasa raba
Sepotong kapas yang dilancipkan ujungnya, disinggungkan ke kulit
pasien. Kapas disinggungkan ke kulit yang lesi dan yang sehat,
kemudian pasien disuruh menunjuk kulit yang disinggung dengan
mata terbuka. Jika hal ini telah dimengerti, tes kembali dilakukan
-

dengan mata pasien tertutup.

Rasa tajam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )
Menggunakan jarum yang disentuhkan ke kulit pasien. Setelah
disentuhkan bagian tajamnya, lalu disentuhkan bagian tumpulnya,
kemudia pasien diminta menentukan tajam atau tumpul. Tes dilakukan

seperti pemeriksaan rasa raba.

Suhu
Menggunakan dua buah tabung reaksi yang berisi air panas dan air
dingin. Tabung reaksi disentuhkan ke kulit yang lesi dan sehat secara

acak, dan pasien diminta menentukan panas atau dingin.

b. Tes Otonom
Berdasarkan adanya gangguan berkeringat di makula anestesi pada penyakit
kusta, pemeriksaan lesi kulit dapat dilengkapi dengan tes anhidrosis, yaitu :
1. Tes keringat dengan tinta ( tes Gunawan)
2. Tes Pilokarpin
3. Tes Motoris (voluntary muscle test) pada n. ulnaris, n.medianus, n.radialis,
dan n. peroneus4

VI.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaaan bakterioskopik,
Digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan obat.
Sediaan dibuat dari kerokan jaringan kulit atau usapan mukosa hidung yang
diwarnai dengan pewarnaan ZIEHL NEELSON. Bakterioskopik negative pada
seorang penderita, bukan berarti orang tersebut tidak mengandung basil
M.Leprae. Pertama tama harus ditentukan lesi di kulit yang diharapkan paling
padat oleh basil setelah terlebih dahulu menentukan jumlah tepat yang diambil.
Untuk riset dapat diperiksa 10 tempat dan untuk rutin sebaiknya minimal 4 6
tempat yaitu kedua cuping telinga bagian bawah dan 2 -4 lesi lain yang paling
aktif berarti yang paling eritematosa dan paling infiltratif. Pemilihan cuping
telinga tanpa menghiraukan ada atau tidaknya lesi di tempat tersebut karena pada
cuping telinga biasanya didapati banyak M. leprae1.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid pada sebuah

sediaan dinyatakan dengan indeks bakteri ( I.B) dengan nilai 0 sampai 6+ menurut
Ridley. 0 bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang (LP).
1 + Bila 1 10 BTA dalam 100 LP
2+ Bila 1 10 BTA dalam 10 LP
3+ Bila 1 10 BTA rata rata dalam 1 LP
4+ Bila 11 100 BTA rata rata dalam 1 LP
5+ Bila 101 1000BTA rata rata dalam 1 LP
6+ Bila> 1000 BTA rata rata dalam 1 LP
Indeks morfologi adalah persentase bentuk solid dibandingkan dengan jumlah
solid dan non solid.
IM= Jumlah solidx 100 %/ Jumlah solid + Non solid
Syarat perhitungan IM adalah jumlah minimal kuman tiap lesi 100 BTA, I.B 1+
tidak perlu dibuat IM karedna untuk mendapatkan 100 BTA harus mencari dalam
1.000 sampai 10.000 lapangan, mulai I.B 3+ maksimum harus dicari 100
lapangan.
2. Pemeriksaan histopatologi,
Makrofag dalam jaringan yang berasal dari monosit di dalam darah ada
yang mempunyai nama khusus, dan yang dari kulit disebut histiosit. Apabila SIS
nya tinggu, makrofag akan mampu memfagosit M.Leprae. Datangnya histiosit ke
tempat kuman disebabkan karena proses imunologik dengan adanya faktor
kemotaktik. Kalau datangnya berlebihan dan tidak ada lagi yang harus difagosit,
makrofag akan berubah bentuk menjadi sel epiteloid yang tidak dapat bergerak
dan kemudian akan dapat berubah menjadi sel datia Langhans.
Adanya massa epiteloid yang berlebihan dikelilingi oleh limfosit yang
disebut tuberkel akan menjadi penyebab utama kerusakan jaringan dan cacat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Pada penderita dengan SIS rendah atau lumpuh, histiosit tidak dapat
menghancurkan M.Leprae yang sudah ada didalamnya, bahkan dijadikan tempat
berkembang biak dan disebut sebagai sel Virchow atau sel lepra atau sel busa dan
sebagai alat pengangkut penyebarluasan. 1
Gambaran histopatologi tipe tuberkoloid adalah tuberkel dan kerusakan
saraf yang lebih nyata, tidak ada basil atau hanya sedikit dan non solid. Tipe
lepromatosa terdpat kelim sunyi subepidermal ( subepidermal clear zone ) yaitu
suatu daerah langsung di bawah epidermis yang jaringannya tidak patologik. Bisa
dijumpai sel virchow dengan banyak basil. Pada tipe borderline terdapat
campuran unsur unsur tersebut.
3. Pemeriksaan serologik:
Didasarkan terbentuk antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh
M.leprae. Antibodi yang terbentuk dapat bersifat spesifik terhadap M.Leprae,
yaitu antibodi anti phenolic glycolipid-1 (PGL-1) dan antibodi antiprotein 16kD
serta 35kD. Sedangkan antibodi yang tidak spesifik antara lain antibodi antilipoarabinomanan (LAM), yang juga dihasilkan oleh kuman M.tuberculosis.
Kegunaan pemeriksaan serologik ialah dapat membantu diagnosis kusta yang
meragukan, karena tanda klinis dan bakteriologik tidak jelas.Pemeriksaan
serologik adalah MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination), uji
ELISA

(Enzyme

Linked

Immuno-Sorbent

Assay)

dan

ML

dipstick

(Mycobacterium Leprae dipstick). 1

4.Tes lepromin
adalah tes non spesifik untuk klasifikasi dan prognosis lepra tapi tidak untuk
diagnosis. Tes ini berguna untuk menunjukkan sistem imun penderita terhadap M.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

leprae. 0,1 ml lepromin dipersiapkan dari ekstrak basil organisme, disuntikkan

intradermal. Kemudian dibaca setelah 48 jam/ 2hari (reaksi Fernandez) atau 3 4
minggu (reaksi Mitsuda). Reaksi Fernandez positif bila terdapat indurasi dan
eritema yang menunjukkan kalau penderita bereaksi terhadap M. Leprae, yaitu
respon imun tipe lambat ini seperti mantoux test (PPD) pada tuberkolosis3.
Reaksi kusta
Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan penyakit yang
sebenarnya sangat kronik. 1. Penyakit kusta yang merupakan suatu reaksi kekebalan
(cellular response) atau reaksi antigen antibody (humoral response). Reaksi ini dapat
terjadi sebelum pengobatan, tetapi terutama terjadi selama atau setelah pengobatan.
Dari segi imunologis terdapat perbedaan prinsip antara reaksi tipe 1 dan tipe 2, yaitu
pada reaksi tipe 1 yang memegang peranan adalah imunitas seluler (SIS), sedangkan
pada reaksi tipe 2 yang memegang peranan adalah imunitas humoral. 4
a. Reaksi tipe 1
Menurut Jopling, reaksi kusta tipe I merupakan delayed hypersensitivity
reaction yang disebabkan oleh hipersensitivitas selular (reaksi reversal
upgrading) seperti halnya reaksi hipersensitivitas tipe IV. Antigen yang berasal
dari kuman yang telah mati (breaking down leprosy bacilli) akan bereaksi dengan
limfosit T disertai perubahan sistem imun selular yang cepat. Jadi pada dasarnya
reaksi tipe I terjadi akibat perubahan keseimbangan antara imunitas dan basil.
Dengan demikian, sebagai hasil reaksi tersebut dapat terjadi upgrading/reversal.
Pada kenyataannya reaksi tipe I ini diartikan dengan reaksi reversal oleh karena
paling sering dijumpai terutama pada kasus-kasus yang mendapatkan pengobatan,
sedangkan down grading reaction lebih jarang dijumpai oleh karena berjalan lebih
lambat dan umumnya dijumpai pada kasus-kasus yang tidak mendapat
pengobatan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Meskipun secara teoritis reaksi tipe I ini dapat terjadi pada semua bentuk
kusta yang subpolar, tetapi pada bentuk BB jauh lebih sering terjadi daripada
bentuk yang lain sehingga disebut reaksi borderline.
Gejala klinis reaksi reversal ialah umumnya sebagian atau seluruh lesi
yang telah ada bertambah aktif dan atau timbul lesi baru dalam waktu yang relatif
singkat. Artinya lesi hipopigmentasi menjadi eritema, lesi eritema menjadi lebih
eritematosa, lesi makula menjadi infiltrat, lesi infiltrat makin infiltrat dan lesi
lama menjadi bertambah lesi luas. Tidak perlu seluruh gejala harus ada, satu saja
sudah cukup 4.
b. Reaksi tipe II
Reaksi tipe II disebabkan oleh hipersensitivitas humoral , yaitu reaksi
hipersnsitivitas tipe III karena adanya reaksi kompleks antigen-antibodi yang
melibatkan komplemen. Terjadi lebih banyak pada tipe lepromatous juga tampak
pada BL. Reaksi tipe II sering disebut sebagai Erithema Nodosum Leprosum
(ENL) dengan gambaran lesi lebih eritematus, mengkilap, tampak nodul atau
plakat, ukuran bernacam-macam, pada umunnya kecil, terdistribusi bilateral dan
simetris, terutama di daerah tungkai bawah, wajah, lengan, dan paha, serta dapat
pula muncul di hampir seluruh bagian tubuh kecuali daerah kepala yang
berambut, aksila, lipatan paha, dan daerah perineum. Selain itu didapatkan nyeri,
pustulasi dan ulserasi, juga disertai gejala sistematik seperti demam dan malaise.
Perlu juga memperhatikan keterlibatan organ lain seperti saraf, mata, ginjal, sendi,
testis, dan limfe. 4
Tabel perbedaan reaksi kusta tipe 1 dan tipe 2 4
No. Gejala/tanda
1
Kondisi umum
2

Peradangan

Tipe I (reversal)
Baik atau demam ringan

Tipe II (ENL)
Buruk, disertai malaise dan

febris
di Bercak kulit lama menjadi Timbul nodul kemerahan,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen
kulit

Linda ( 406117066 )
lebih

meradang

(merah), lunak, dan nyeri tekan.

dapat timbul bercak baru

Biasanya pada lengan dan

tungkai. Nodul dapat pecah

Waktu terjadi

(ulserasi)
Setelah pengobatan yang

Awal pengobatan MDT

lama, umumnya lebih dari

4
5

Tipe kusta
Saraf

tekan
6

Keterkaitan

organ lain
Faktor pencetus

6 bulan
MB
Dapat terjadi

PB atau MB
Sering terjadi
Umumnya berupa
saraf

nyeri

dan

atau

gangguan fungsi saraf

Hampr tidak ada

Terjadi pada mata, KGB,

sendi, ginjal, testis, dll
Emosi
yang
Kelelahan dan stress

Melahirkan
Obat-obat
meningkatkan

kekebalan tubuh

fisik lainnya
kehamilan

Tabel Perbedaan Reaksi Kusta Ringan dan Berat tipe 1 dan tipe 2 4
No Gejala/tanda
1.

Kulit

Tipe I
Ringan
Berat
Bercak : Bercak

Tipe II
Ringan
: Nodul

Berat
: Nodul

merah,

merah,

tebal,

tebal,

bertambah

panas,

panas,

sampai pecah

nyeri

nyeri yang

merah,

merah,panas,nyeri panas, nyeri yang

parah

bertambah
parah
sampai
2

Saraf tepi

Nyeri

pecah
Nyeri pada Nyeri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

pada Nyeri pada perabaan

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )
pada

perabaan

perbaan

(+)

perabaan (-)

(+)

Keadaan

(-)
Demam

Demam (+)

Demam (+)

Demam (+)

umum
Keterlibatan

(-)
-

+
Terjadi peradangan

organ lain

pada :
mata

iridocyclitis
testis

epididimoorchiti

s
ginjal : nefritis
kelenjar limpa :

limfadenitis
gangguan pada
tulang,

hidung,

dan tenggorokan
*bila ada reaksi pada lesi kulit yang dekat dengan saraf, dikategorikan sebagai
reaksi berat
Fenomena Lucio
Fenomena lucio merupakan reaksi kusta yang sangat berat yang terjadi
pada kusta tipe lepromatosa non nodular difus. Gambaran klinis berupa plak atau
infiltrat difus, bewarna merah muda, bentuk tidak teratur dan terasa nyeri. Lesi
terutama di ekstremitas, kemudian meluas ke seluruh tubuh. Lesi yang berat
tampak lebih eritematous disertai purpura dan bula kemudian dengan cepat terjadi
nekrosis serta ulserasi yang nyeri. Lesi lambat menyembuh dan akhirnya
terbentuk jaringan parut.
Gambaran histopatologi menunjukkan nekrosis epidermal iskemik dengan
nekrosis pembuluh darah superfisial, edema, dan proliferasi endhotelial pembuluh

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

darah lebih dalam. Didapatkan banyak basil M.Leprae di endotel kapiler.

Walaupun tidak ditemukan infiltrat PMN seperti pada ENL namun dengan
imunofluoresensi tampak deposit imunoglobulin dan komplemen di dalam
dinding pembuluh darah. 1
VII. DIAGNOSIS BANDING: 2
Beberapa hal penting dalam menentukan diagnosis banding lepra:
Ada Makula hipopigmentasi
Ada daerah anestesi
Pemeriksaan bakteriologi memperlihatkan basil tahan asam
Ada pembengkakan/pengerasan saraf tepi atau cabang-cabangnya.
1.

Tipe I (makula hipopigmentasi) : tinea versikolor, vitiligo, pitiriasis rosea,

2.

atau dermatitis seboroika atau dengan liken simpleks kronik.

Tipe TT (makula eritematosa dengan pinggir meninggi) : tinea korporis,

3.

psoriasis,lupus eritematosus tipe diskoid atau pitiriasis rosea

Tipe BT,BB,BL (infiltrat merah tak berbatas tegas) : selulitis, erysipelas

4.

atau psoriasis.
Tipe LL (bentuk nodula): lupus eritematous sistemik, dermatomiositis,
atau erupsi obat

VIII.

PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dari pengobatan yaitu untuk memutuskan mata rantai
penularan untuk menurunkan insiden terjadinya penyakit, mengobati dan
menyembuhkan penderita, mencegah timbulnya penyakit, dan untuk mencapai
tujuan tersebut, strategi pokok yang dilakukan didasarkan atas deteksi dini dan
pengobatan penderita4
Program Multi Drug Therapy (MDT) dengan kombinasi rifampisin,
klofazimin, dan DDS dimulai tahun 1981. Program ini bertujuan untuk mengatasi
resistensi dapson yang semakin meningkat, mengurangi ketidaktaatan pasien,
menurunkan angka putus obat, dan untuk mengeliminasi persistensi kuman kusta
dalam jaringan. 4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Obat antikusta yang paling banyak dipakai pada saat ini adalah DDS
(Diaminodifenil sulfon) kemudoan klofazimin dan rifampicin. Pada tahun 1998
WHO menambahkan 3 obat antibiotic lain untuk pengobatan alternative yaitu
ofloksasin, minosiklin, dan klaritomisin. Sejak tahun 1951 pengobatan
tuberculosis dengan obat kombinasi ditujukan untuk mencegah kemungkinan
resistensi obaat sedangkan MDT untuk kusta baru dimulai tahun 1971.1

Pengobatan kusta selama kehamilan dan menyusui

Kusta diperburuk selama kehamilan, sehingga sangat penting bahwa terapi
multidrug standar dilanjutkan selama kehamilan. Program Aksi untuk Penghapusan
Kusta, WHO, Jenewa telah menyatakan bahwa rejimen MDT standar dianggap aman,
baik untuk ibu dan anak, dan karena itu, harus dilanjutkan berubah selama kehamilan.
Sebuah jumlah kecil obat anti-lepra diekskresikan melalui ASI, tetapi tidak ada laporan
efek samping sebagai akibat dari ini kecuali untuk perubahan warna kulit ringan dari bayi
karena klofazimin. Perlakuan dosis tunggal untuk pasien kusta lesi tunggal paucibacillary
harus ditunda sampai setelah melahirkan. 6
Hormonal dan imunologi perubahan dalam penumpasan kehamilan menyebabkan
sel-dimediasi kekebalan dan memburuknya gejala. Bayi yang lahir dari ibu dengan berat
lahir rendah memiliki kusta dan peningkatan risiko terserang penyakit itu.
WHO merekomendasikan MDT karena itu dilanjutkan selama kehamilan .Namun, obat
yang digunakan dalam pengobatan kusta tidak tanpa risiko dan pengobatan harus di
bawah pengawasan spesialis5
.Rifampisin mengurangi efektivitas kontrasepsi hormonal, saran kontrasepsi
sehingga alternatif harus ditawarkan. Dosis tinggi dari rifampisin mungkin teratogenik
dan tidak dianjurkan untuk digunakan selama trimester pertama.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Dapson dapat menyebabkan hemolisis neonatal dan methaemoglobinamea. Jika perlu

harus diresepkan untuk wanita hamil dalam kombinasi dengan asam folat.
Klofazimin dapat menyebabkan perubahan warna pada kulit bayi yang disusui.
Penggunaan thalidomide tetap ketat kontra-ditunjukkan pada wanita usia subur. 5
DDS:
Ada dua jenis relaps pada kusta yaitu relaps sensitive (persisten) dan relaps
resisten. Pada relaps persisten secara klinis, bakterioskopik, histopatologik dapat
dinyatakan penyakit tiba-tiba aktif kembali dengan timbulnya lesi baru dan
bakterioskopik positif kembali. Tetapi setelah dibuktikan dengan pengobatan dan
inokulasi pada mencit, ternyata M.Leprae yang semula dorman, sleeping, atau persisten
bangun dan aktif kembali. Pada pengobatan sebelumnya, basil dorman sukar dihancurkan
dengan obat atau MDT apapun.
Pada relaps resisten secara klinis, bakterioskopik, histopatologik yang khas dapat
dibuktikan dengan percobaan dan inokulasi pada mencit, bahwa M.Leprae resisten
terhadap DDS. Resisten hanya terjadi pada kusta multibasilar tetapi tidak pada
pausibasilar, oleh karena SIS penderita PB tinggi dan pengobatannya relative singkat.
Pengertian MDT pada saat ini adalah DDS sebagai obat dasar ditambah dengan
obat-obat lain. Dosis DDS ialah 1-2 mg/kg BB setiap hari. Efek sampingnya antara lain
nyeri kepala, erupsi obat, anemia hemolitik, leucopenia, insomnia, neuropati perifer,
sindrom

DDS,

nekrosis

epidermal

toksik,

hepatitis,

methemoglobinemia. 1
Rifampicin:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

hipoalbuminemia,

dan

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Kombinasi DDS dengan dosis 10mg/kg BB, diberikan setiap hari atau setiap
bulan. Rifampicin tidak bileg diberikan sebagai monoterapi karena dapat memperbesar
kemungkinan terjadinya resistensi.
Efek Samping yang harus di perhatikan adalah hepatotoksik, nefrotoksik, gejala
gastrointestinal, flu-like syndrome dan erupsi kulit. 1

Klofazimin (lamprene) :
Dosis sebagai antikusta ialah 50mg setiap hari, atau 100 mg selang sehari atau
3x100mg setiap minggu. Juga bersifat sebagai antiinflamasi sehingga dapat dipakai pada
penanggulangan E.N.L dengan dosis lebih tinggi yaitu 200-300 mg/hari namun awitan
kerja baru timbul setelah 2-3 minggu.
Efek sampingnya adalah warna kecokelatan pada kulit dan warna kekuningan
pada sclera sehingga mirip ikterus. Hal tersebut disebabkan oleh klofazimin yang
merupakan zat warna dan dideposit terutama pada sel system retikuloendotelial, mukosa,
dan kulit. Obat ini menyebabkan pigmentasi kulit yang sering merupakan masalah dalam
ketaatan berobat penderita. Efek samping hanya terjadi dalam dosis tinggi, berupa
gangguan gastrointestinal yakni nyeri abdomen, nausea, diare, anoreksia, dan vomitus.
Selain itu dapat terjadi penurunan berat badan.Perubahan warna tersebut akan mulai
menghilang setelah 3 bulan obat diberikan. 1
Ofloksasin:
Merupakan turunan flurokuinolon yang paling aktif terhadap Mycobacterium
leprae in vitro. Dosis optimal harian adalah 400 mg. Dosis tunggal yang diberikan dalam
22 dosis akan membunuh kuman Mycobacterium Leprae hidup sebesar 99,99%.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Efek sampingnya adalah mual, diare, dan gangguan saluran cerna lainnya.,
berbagai gangguan susunan saraf pusat termasuk insomnia, nyeri kepala, dizziness,
nervousness dan halusinasi. Walaupun demikian hal ini jarang ditemukkan dan biasanya
tidak membutuhkan penghentian pemakaian obat.
Penggunaan pada anak, remaja, wanita hamil dan menyusui harus hati-hati,
karena pada hewan muda kuinolon menyebabkan artropati. Selain ofloksasin dapat pula
digunakan levofloksasin dengan dosis 500 mg sehari. Obat tersebut lebih baru, jadi lebih
efektif. 1
Minosiklin:
Termasuk dalam kelompok tetrasiklin. Efek bakterisidalnya lebih tinggi daripada
klaritromisin, tetapi lebih rendah daripada rifampicin. Dosis standar harian 100 mg. Efek
sampingna adalah pewarnaan gigi bayi dan anak-anak, kadang-kadang menyebabkan
hiperpigmentasi kulit dan membran mukosa, berbagai simptom saluran cerna dan
susunan saraf pusat, termasuk dizzines dan unsteadiness. Oleh sebab itu tidak di anjurkan
untuk anak-anak atau selama kehamilan1
Klaritromisin:
Merupakan kelompok antibiotik makrolid dan mempunyai aktivitas bakterisidal
terhadap Mycobacterium leprae pada tikus dan manusia. Pada penderita kusta
lepromatosa, dosis harian 500 mg dapat membunuh 99 % kuman hidup dalam 28 hari dan
lebih dari 99,9% dalam 56 hari. Efek sampingnya adalah nausea, vomitus dan diare yang
terbukti sering di temukan bila obat ini diberikan dengan dosis 2000 mg. 1

Penghentian pemberian obat lazim disebut Release From Treatment (RFT).

Setelah RFT dilanjutkan dengan tindak lanjut tanpa pengobatan secara klinis dengan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

tindak lanjut tanpa pengobatan secara klinis dan bakterioskopis minimal setiap tahun
selama minimal 5 tahun. Kalau bakterioskopis tetap negative dan klinis tidak ada
keaktivan baru, maka dinyatakan bebas dari pengamatan atau disebut Release From
Control (RFC). 1
MDT untuk pausibasilar ( I, TT, BT ) adalah rifampicin 600 mg setiap bulan dan
DDS 100 mg setiap hari. Keduanya diberikan selama 6 bulan sampai 9 bulan. Selama
pengobatam, pemeriksaan secara klinis setiap bulan dan bakterioskopis setelah 6 bulan
pada akhir pengobatan. Pemeriksaan dilakukan minimal setiap tahun selama 2 tahun
secara klinis dan bakterioskopis. Kalau tidak ada keaktivan baru secara klinis dan
bakterioskopis tetap negative, maka dinyatakn RFC. 1
WHO pada tahun 1998 telah memperpendek masa pengobatan untuk kasus
Multibasilar menjadi 12 dosis dalam 12-18 bulan, sedangkan pengobatan untuk kasus
Pausibasilar dengan lesi kulit 2-5 buah tetap 6 dosis dalam 6-9 bulan. 1
Penderita multibasilar yang resisten dengan rifampisin biasanya akan resisten pula
dengan DDS sehingga hanya bisa mendapat klofazimin. Dalam hal ini rejimen
pengobatan menjadi klofazimin 50 mg, ofloksasin 400 mg dan minosiklin 100 mg setiap
hari selama 6 bulan, dilanjutkan klofazimin 50 mg ditambah ofloksasin 400 mg atau
minosiklin 100 mg setiap hari selama 8 bulan. 1
Bagi penderita MB yang menolak klofazimin dapat di berikan ofloksasin 400
mg/hari atau minosiklin 100 mg/hari selama 12 bulan. Alternatif lain ialah diberikan
rifampicin 600 mg ditambah dengan ofloksasin 400 mg dan minosiklin 100 mg dosis
tunggal setiap bulan selama 24 bulan. 1
WHO Recommended treatment regimens 6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

6 month regimen for Paucibacillary (PB) Leprosy

Dewasa

Dapson
100 mg

Rifampisin
600 mg

50-70 kg

Setiap hari

Sebulan sekali di bawah

Anak

50 mg

pengawasan
450 mg

10-14 tahun *

Setiap hari

Sebulan sekali di bawah

pengawasan

Menyesuaikan dosis tepat untuk anak kurang dari 10 tahun. Misalnya, dapson 25 mg

setiap hari dan rifampisin 300 mg diberikan sebulan sekali di bawah pengawasan
12 month regimen for Multibacillary (MB) Leprosy

Dewasa

Dapsone
100 mg

Rifampisin
600 mg

Clofazimin
50 mg
DAN 300 mg

50-70 kg

Setiap Hari

Sebulan sekali Setiap hari

Sebulan sekali di

di

bawah

bawah

Anak

50 mg

pengawasan
450 mg

10-14 tahun *

Setiap hari

Sebulan sekali Setiap hari

Sebulan sekali di

di

bawah

50 mg

bawah

pengawasan

pengawasan
DAN 150 mg

pengawasan

Menyesuaikan dosis tepat untuk anak kurang dari 10 tahun. Misalnya, dapson 25 mg

sehari, rifampisin 300 mg diberikan sebulan sekali di bawah pengawasan, klofazimin, 50

mg diberikan dua kali seminggu, dan klofazimin 100 mg diberikan sebulan sekali di
bawah pengawasan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Single Lesion Paucibacillary (SLPB) Leprosy (one time dose of 3 medications taken
together)

Dewasa

Rifampisin
600 mg

Ofloxasin
400 mg

Minosiklin
100 mg

50-70 kg
Anak

300 mg

200 mg

50 mg

5- 14 tahun *
*
Tidak dianjurkan untuk wanita hamil atau anak-anak kurang dari 5 tahun
Tipe PB4
Pengobatan MDT untuk kusta tipe PB dilakukan dalam 6 dosis minimal yang
diselesaikan dalam 6-9 bulan dan setelah minum 6 dosis maka dinyatakan RFT (released
from treatment)

Anak
Hari 1 : diawasi petugas

Rifampisin

Dewasa
2caps Rifampisin

2caps

(300mg+150mg) + DDS 1 (2x300mg) + DDS 1 tab

Hari 2-28 : di rumah

tab (50mg)

(100mg)

DDS 1 tab (50mg)

DDS 1 tab (100mg)

*Anak di bawah 10 tahun diberi dosis 1-2mg/kgBB

Tipe MB4
Mengobatan MDT untuk kusta tipe MB dilakukan dalam 24 dosis yang
diselesaikan dalam waktu maksimal 36 bulan. Setelah selesai minum 24 dosis maka
dinyatakan RFT meskipun secara klinis lesinya masih aktif dan pemeriksaan bakteri
positif.
Anak
Hari 1 : diawasi petugas

Rifampisin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Dewasa
2caps Rifampisin

2caps

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )
(300mg+150mg)
Klofazimin

+ (2x300mg)

3caps klofazimin

3caps

(3x50mg) + DDS 1 tab (3x100) + DDS 1 tab

(50mg)
Hari 2-28 : di rumah

(100mg)

Klofazimin 1 tab (50mg) Klofasimin

+ DDS 1 tab (50mg)

(100mg) + DDS 1 tab

(100mg)

* anak di bawah 10 tahun diberi dosis 1-2mg/kgBB

Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/File:MDTRegimens.jpg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

1cap

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

Pengobatan Reaksi Kusta:

Pengobatan E.N.L :
Obat yang paling sering dipakai adalah tablet kortikosteroid antara lain prednison.
Dosisnya tergantung pada berat ringannya reaksi, biasanya prednison 15-30 mg sehari,
kadang-kadang lebih. Makin berat reaksinya makin tinggi dosisnya, tetapi sebaliknya bila
reaksinya terlalu ringan tidak perlu diberikan. Sesuai dengan perbaikan reaksi, dosisnya
diturunkan secara bertahap sampai berhenti sama sekali. 1
Ada lagi obat yang dianggap sebagai obat pilihan pertama yaitu thalidomide,
tetapi harus berhati-hati karena mempunyai efek teratogenik. Jadi tidak boleh diberikan
kepada orang hamil atau masa subur. Jika hal ini tidak mungkin, adalah penting bahwa
kehamilan dikeluarkan sebelum perawatan ini dimulai. Kontrasepsi yang efektif harus
digunakan selama 4 minggu sebelum dan setelah pengobatan serta selama masa
pengobatan. Haruskah kehamilan terjadi meskipun tindakan pencegahan ini, ada risiko
tinggi kelainan berat janin. 1
Klofazimin kecuali sebagai obat antikusta dapat juga dipakai sebagai anti-reaksi
E.N.L, tetapi dengan dosis yang lebih tinggi. Khasiatnya lebih lambat dari kortikosteroid.
Keuntungan lain klofazimin dapat dipakai sebagai usaha untuk lepas dari ketergantungan
kortikosteroid. 1
Pengobatan reaksi reversal:
Perlu diperhatikan, apakah reaksi ini disertai neuritis atau tidak. Sebab kalau
tanpa neuritis akut tidak perlu diberi pengobatan tambahan. Kalau ada neuritis akut, obat
pilihan pertama adalah kortikosteroid yang dosisnya juga disesuaikan dengan berat
ringannya neuritis, makin berat makin tinggi dosisnya. Biasanya diberikan prednison 4060 mg sehari, kemudian diturunkan perlahan-lahan. Pengobatan harus secepat-cepatnya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

dan dengan dosis yang adekuat untuk mengurangi terjadinya kerusakan saraf secara
mendadak. 1
Anggoata gerak yang terkena neuritis akut harus diistirahatkan. Analgetik dan
sedativa kalau diperlukan dapat diberikan. Klofazimin dan thalidomid untuk reaksi
reversal kurang efektif, oleh karena itu jarang dipakai. 1
Pencegahan Cacat:
Kerusakan saraf terutama berbentuk nyeri saraf, hilangnya sensibilitas dan
berkurangnya kekuatan otot. Cara terbaik untuk melakukan pencegahan cacat adalah
dengan melaksanakan diagnosis dini kusta, pemberian pengobatan MDT yang cepat dan
tepat. Selanjutnya dengan mengenali gejala dan tanda reaksi kusta yang disertai gangguan
saraf serta memulai pengobatan dengan kortikosteroid sesegera mungkin. 1

IX. KOMPLIKASI 4

Gangguan saraf tepi

.

Tangan/kaki
kurang rasa

luka

mutilasi

sensorik

motorik

anestesi

kelemahan

Kornea mata
anestesi, reflek
kedip

infeksi

Tangan/kaki
lemah atau
lumpuh

Jari
bengkok/kaku

kebutaan
luka

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
mutilasi
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

otonom

Gangguan kel. Keringat,

minak, aliran darah

Mata lagoftalmus

Kulit kering/pecah

infeksi

luka

kebutaan

infeksi

Morbus Hansen

X.

Linda ( 406117066 )

PROGNOSIS
Dengan adanya obat-obat kombinasi, pengobatan menjadi lebih sederhana
dan lebih singkat, serta prognosis menjadi lebih baik. Jika sudah ada kontraktur
dan ulkus kronik, prognosis kurang baik. 4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

BAB III
KESIMPULAN
Kusta merupakan penyakit yang di sebablan oleh kuman Mycobacterium leprae.
Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius
bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.
Klasifikasi bentuk penyakit kusta yang banyak dipakai dalam bidang penelitian
adalah klasifikasi menurut Ridley dan Jopling yang mengelompokkan penyakit kusta
menjadi 5 kelompok berdasarkan gambaran klinis, bakteriologis, histopatologis, dan
imunologis, yaitu tipe tuberculoid (TT), tipe borderline tuberculoid(BT), tipe mid
borderline (BB), tipe borderline lepromatosa (BL) , dan tipe lepromatosa (LL).
Program MDT dimulai pada tahun 1981,yaitu ketika kelompok studi kemoterapi
WHO secara resmi mengeluarkan rekomendasi pengobatan kusta dengan rejimen
kombinasi yang selanjutnya dikenal sebagai rejimen MDT-WHO. Rejimen ini terdiri
atas kombinasi obat-obat DDS, Rifampisin, dan Klofazimin. Kusta diperburuk selama
kehamilan, sehingga sangat penting bahwa terapi multidrug standar dilanjutkan
selama kehamilan. Program Aksi untuk Penghapusan Kusta, WHO, Jenewa telah
menyatakan bahwa rejimen MDT standar dianggap aman, baik untuk ibu dan anak,
dan karena itu, harus dilanjutkan berubah selama kehamilan. Sebuah jumlah kecil
obat anti-lepra diekskresikan melalui ASI, tetapi tidak ada laporan efek samping
sebagai akibat dari ini kecuali untuk perubahan warna kulit ringan dari bayi karena
klofazimin. Pemakaian Thalidomide pada pengobatan E.N.L harus dihindari karena
mempunyai efek teratogenik. Perlakuan dosis tunggal untuk pasien kusta lesi tunggal
paucibacillary harus ditunda sampai setelah melahirkan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Linda ( 406117066 )

DAFTAR PUSTAKA
1. A.Kosasih, I Made Wisnu, Emmy Sjamsoe Dili, Sri Linuwih Menaldi. Kusta.
Dalam : Djuanda,Adhi dkk.(ed). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima
Cetakan Kelima. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2010;73-88
2. Siregar, Saripati Penyakit Kulit, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2003 :
124-126
3. Lewis.
S.Leprosy.
Update
Feb
4,
2010.
Available
http://emedicine.medscape.com/article/1104977-overview#showall

at

4. Bonarz. 2011. Kusta dalam http://id.scribd.com/doc/52132089/referat-MH-indah

diunduh tanggal 4 Februari 2011
5. Willacy

Hayley.

Update

Apr

20,

2010.

Available

at

http://www.patient.co.uk/doctor/Leprosy.htm
6. WHO.1998 Model Prescribing Information: Drugs Used in Leprosy. Available at:
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2988e/1.html

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Morbus Hansen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 8 Oktober 2012 10 November 2012

Linda ( 406117066 )