Tool Pendokumentasian ASKEP

No
A
1
2
3

Aspek Yang Dinilai

Pengkajian
Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara

10

status kesehatan dengan norma dan pola fungsi

B
1

kehidupan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah

2
C
1
2
3

dirumuskan
Merumuskan diagnosa keperawatan actual/potensial
Rencana tindakan
Berdasarkan diagnosa keperawatan
Disusun menurut urutan prioritas
Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek

perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau criteria

Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat

perintah, terinci dan jelas

Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien

atau keluarga
Rencana tindakan menggambarkan kerjasama tim

D
1
2

kesehatan lain
Tindakan
Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan

3
4

keperawatan
Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas

E
1

dan jelas
Evaluasi
Perawat mengevaluasi respon pasien sesuai dengan

kriteria hasil yang sudah ditentukan

Perawat mengevaluasi respon pasien, analisa masalah

F
1
2

keperawatan dan rencana tindak lanjut.

Catatan asuhan keperawatan
Menulis pada format yang baku
Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang

dilaksanakan
Setiap melakukan tindakan perawat mancantumkan

paraf/nama jelas dan tanggal jam dilakukan tindakan

Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

TOTAL

85

RATA-RATA

% % %
77,4%