KASUS UJIAN

Anak 1 Tahun dengan GEDS dan Tuberculosis Paru serta

Status Gizi Kurang

Disusun oleh :
Alia Yusril Izza/012116318
Pembimbing:
dr. Slamet Widi S., Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A
dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2015

I.

IDENTITAS PENDERITA

II.

Nama

An. AR

Umur

1 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Alamat

Ijen IV RT 06 RW 11 Candisari Semarang

Bangsal

Nakula 4

No. CM

3353xx

Nama Ibu

Ny. NP

Umur

31 Tahun

Pekerjaan

Karyawan

Pendidikan

SMP

Masuk RS

4 November 2015

DATA DASAR
Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 7 November 2015
pukul 13.00 WIB di Ruang Nakula 4 dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan utama : Mencret
b. Keluhan Tambahan : Batuk tidak berdahak dan demam
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan yang lalu ibu mengaku anaknya batuk, tidak berdahak, tidak
disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin.
Ibu menyangkal keluhan sesak dan nafas berbunyi.Pasien juga mengalami demam,
demam dirasakan tidak sepanjang hari namun sering. Kemudian ibu pasien
memberikan obat penurun panas sirup kepada pasien, demam dirasakan berkurang.
Keluhan demam ini sangat sering dirasakan pasien. Anak sering berkeringat dingin
saat malam hari. Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien
secara rutin mengontrol berat badan anaknya dan mengatakan bahwa pasien
tampak mengurus. Selain demam pasien juga sering BAB cair rata rata 3-4x.
Pasien rutin mengkonsumsi obat diare dari dokter keluarga.
2 Hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi. Ibu mengukur suhu dan
menunjukkan 38,3. Ibu membawa anak ke dokter keluarga dan diberi obat serta
menyarankan anak untuk mondok apabila sampai 2 hari panas belum belum turun.

1 Hari SMRS pasien mengalami demam dan BAB cair 5x, terdapat ampas,
tidak ada lendir darah, jumlahnya sedikit. Ibu mengaku anak tidak muntah. BAK
sedikitr seperti biasanya warna normal tidak pekat, bibir pasien tampak kering,
tidak ada sesak nafas dan anak tampak kehausan.
Ibu mengaku bahwa ayah pasien menderita TBC, sudah pernah diperiksa
seputum dan terdapat kuman mycobacterium tuberculosa. Saat ini sedang
menjalani pengobatan TBC selama 1 bulan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien sering mencret, batuk,
tetapi tidak pernah sampai dirawat di rumah sakit.

Riwayat alergi disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien menderita TBC dan sedang minum obat TBC selama 1 bulan
Teman bermain tidak ada yang sakit seperti ini
f. Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta, Ibu sebagai karyawan pabrik.
Biaya pengobatan dengan BPJS non PBI. Air untuk minum dan keperluan seharihari berasal dari PAM.. Anak hanya memiliki botol susu 2 yang sering dipakai dan
jarang direbus. Jika membuat susu, ibu hanya membilas dengan air panas. Pasien di
rumah tinggal dengan kedua orang tua dan neneknya.
Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di dalam rumah
terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok. Rumah saling
berdampingan dengan tetangga lainnya
Kesan : Sosial ekonomi cukup
g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak laki-laki lahir dari ibu P2A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di rumah
bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan saat lahir
51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu

tidak ingat, tidak ada

kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby.

h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai
saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan
TT 2x Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
j. Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 bulan. Setelah usia 2
bulan, anak diberi susu formula B namun alergi, sehingga diganti susu formula
S hingga sekarang. Setelah usia bulan, anak juga mendapat diberikan makanan
berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Mulai usia 1
tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga
yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi daging, tahu, tempe, telur, sayur, dan
buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik
k. Riwayat Imunisasi :
0 bulan = Hepatitis B, HBo
1 bulan = BCG, polio I
2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = campak
Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

l. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 51 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 7 kg, tinggi badan sekarang 72
cm
Perkembangan :
Senyum
: 2 bulan
Miring
: 3 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk
: 8 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Berbicara 1 kata : 12 bulan
Saat ini anak berusia 1 tahun, BB 7 kg dan TB 72 cm, sudah bisa berjalan dan
berbicara 1 kata.
Kesan : Pertumbuhan cross sectional kurang, perkembangan sesuai usia.
m. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita menggunakan suntik KB.
n. Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri :
Umur 1 tahun 0 bulan
Berat badan 7 kg
Panjang badan 72 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB - Median =
SD

7 10,2 = -2,9 SD (Berat Badan Kurang)

1,1

HAZ = PB Median = 72 76,1 = -1,51 SD ( Perawakan Normal )

SD

2,70

WHZ = BB - Median = 7 9,1 = -2,6 SD ( Gizi Kurang )

SD

0,8

Kesan : Gizi kurang, perawakan normal.

III.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 7 November 2015 pukul 13.20 WIB
Anak laki-laki usia 1 tahun, berat badan 7 kg, tinggi badan 72 cm.

Kesadaan Umum : compos mentis, tampak lemas, tampak sakit ringan, tampak
dehidrasi sedang dan kesan gizi kurang
Tanda-tanda Vital :
-

Nadi

: 124 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal kanan

kiri.

Laju nafas

: 30x/ menit

Suhu

: 37,9 C ( axilla )

Status Internus
a. Kepala
b. Kulit
c. Mata

: Normocephale,. ubun-ubun besar cekung (+).

: Turgor kembali cepat <2 detik,
: Pupil bulat, isokor, 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal, mata

d.
e.
f.
g.

cekung (-)
: bentuk normal, sekret (-/-).
: bentuk normal.
: bibir kering (+),
: Tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar, tidak

Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorok

h. Leher
i. Thorax

hiperemis, faring hiperemis (-)

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Paru
-

Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan

statis dan dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial

(-).
-

Palpasi

: stem fremitus dextra et sinistra simetris

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar : bronkovesikuler

suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung sulit di nilai

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

6

j. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
k. Genitalia
l. Ekstremitas

: supel, datar
: BU (+) normal
: timpani (+)
Palpasi :
supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada

regio epigastrium,
hepar dan lien dalam batas normal
: Laki-laki, tidak ada kelainan
Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/-

<2"

<2"

Capillary Refill Time

m. Kulit
IV.

: Turgor kembali <2

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan

05/11/2015

07/11/2015

Pemeriksaan
Feses

Hb

13,5 g/dL

12,6 g/dL

Ht

39%

37%

Leukosit

23.200/ mm3

10.900/mm3

Trombosit

739.000/ mm3

390.000/ mm3

Rutin

(05/11/2015)
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
Mikroskopis
Protein
Kaebohidrat
Lemak
Eritrosit
Amoeba
Telur Cacing
Leukosit

Kuning
Lembek
Khas
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Pos (1+)
1-2
Negatif
Negatif
2-4
7

Bakteri
Jamur
Lain-lain

Negatif
Negatif
Negatif

Pemeriksaan X Foto Thorax AP/Lateral

Cor
: Letak, bentuk, dan ukuran normal.
Pulmo
: Corakan bronchovaskuler meningkat
Tampak bercak-bercak di perihiler-parakardial paru
Hilus kanan tebal (foto lateral)
Diafragma dan sinus costophrenicus baik
Kesan
: Cor
: Normal
Pulmo : curiga TB paru

Skoring TB
Parameter
Kontak TB
Uji Tuberkulin
BB/Keadaan Gizi
Demam Idiopatik 2 minggu
Batuk kronik 3 minggu
Limfadenopati colli, axilla, inguinal: 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri
Bengkak tulang/sendi panggul, lutut, phalang
Foto thorax
TOTAL

V.

Skor
3
1
1
1
0
0
1
7

RESUME
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 1 tahun, BB 7 kg, TB 72
cm.dengan keluhan utama mencret. 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien
demam dan BAB cair 5x, terdapat ampas, jumlahnya sedikit, tidak ada lendir
darah.
Sejak 1 bulan yang lalu ibu mengaku anaknya batuk, tidak berdahak, tidak
disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin.
Ibu pasien juga mengeluhkan demam yang berulang sebulan ini, walaupun sudah
diberi obat penurun panas. Anak sering berkeringat dingin saat malam hari.
Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien secara rutin
mengontrol berat badan anaknya dan mengatakan bahwa pasien tampak mengurus
dan tidak mengalami pertumbuhan. Ayah pasien menderita TBC dan sedang
menjalani pengobatan selama 1 bulan. Atas anjuran dari dokter keluarga, ibu

membawa anak ke IGD RSUD Kota Semarang. Dokter menyarankan untuk

mondok.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah panas, muntah dan
sering mencret tapi tidak sampai dirawat di rumah sakit. Pasien juga pernah batuk
tapi tidak pernah sampai dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Kesan umum : compos mentis, tampak lemas, tampak sakit ringan, tanda
Dehidrasi sedang dan kesan gizi kurang
Tanda vital :

Nadi

: 124 x/ menit, isi dan tegangan cukup.

Laju nafas

: 30x/ menit

Suhu

: 37,9 C ( axilla )

Status Internus

Thorax : Paru
-

Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan

statis dan dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial

(-).
-

Palpasi

: stem fremitus dextra et sinistra simetris

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar : bronkovesikuler

suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)

USUL PEMERIKSAAN
VI.

Tes mantoux
DIAGNOSIS BANDING
Infeksi Spesifik
TB Paru
Bronkpneuomina
Bronkiolitis
9

Gastroentriris

VII.

GETTD
GEDS
DIAGNOSIS SEMENTARA
TB paru dan GEDS dengan status gizi kurang
VIII. TERAPI
Infus KN3B 5 TPM
Inj. Amoxcicilin 3x125 mg
Zink syr 2x1
INH 1x50 mg p.c
Rifampisin 1x100 mg a.c
B6 1x5 mg p.c
Pirazinamid 1x150 mg p.c
IX.

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

EDUKASI :
1. Minum obat setiap hari selama 6 bulan.
2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit tuberkulosis dan anak tidak perlu
diisolasi atau dibatasi aktivitasnya.
3. Menjaga higiene personal, keluarga dan sanitasi lingkungan termasuk cuci
tangan sebelum membuat susu dan makanan bayi.

10