Portofolio Kasus 1

SUBJEKTIF
Pasien ny.M, 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri
sejak 3 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 5 kali sejak tadi malam. Selain itu
os juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan saat
menjelang sore, selain itu os mengatakan urinnya berwarna keruh, nyeri saat BAK
disangkal pasien.
Os mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama. Tidak pernah keguguran.
HPHT 28 November 2014. Menstruasi pertama usia 13 tahun, siklus teratur setiap
bulan, nyeri haid yang berlebihan tidak ada. Os menikah usia 25 tahun, ini
merupakan pernikahan pertama. Selama kehamilan os sering kontrol dibidan didekat
rumahnya, tetapi selama kehamilan os belum pernah melakukan USG. Os
merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehari hari melakukan pekerjaan rumah
tangga.
Os mengatakan bahwa sebelum hamil dan saat hamil os sering mengalami
keputihan, tetapi tidak pernah diobati. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi,
kencing manis, asma atau pun riwayat mengkonsumsi minum obat obatan dalam
jangka lama.
OBJEKTIF
Kesadaran
Keadaan Umum
Tanda Vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorok
Leher
Abdomen

Paru

Jantung

: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6 )

: Tampak sakit sedang
: 120/80 mmHg
: 90 x/menit, reguler, isi cukup
: 18 x/menit, reguler, kedalaman cukup
: 36,8 oC
: deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut
: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
( 3mm), refleks cahaya (+/+)
: serumen (-), secret (-)
: deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-)
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
: pembesaran KGB (-)
: Inspeksi
: membesar sesuai masa kehamilan
Auskultasi
: peristaltik normal
Palpasi
: soepel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri ketok
CVA kanan dan kiri (+),nyeri tekan pada
pubic (+)
Perkusi
: timpani
: Inspeksi
: simetris pada inspirasi dan ekspirasi
Palpasi
: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
:vesikular,rhonki-/-,wheezing -/: Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis terlihat

: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea
midklavikularis sinistra
1

Perkusi

: batas jantung kiri 2 jari medial linea

midklavikularis sinistra, batas jantung
kanan di linea sternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-

Ektremitas
Status Ginekologi
Inspeksi
: tidak tampak kelainan
Inspekulo
: tidak dilakukan
Hasil pemeriksaan USG
JTH (+)
UK 13 Minggu
EDD 04-09-2015
Laboratorium (27/02/2015)
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu
URIN RUTIN:
Warna:kuning
Kejernian:keruh
Protein:Reduksi : Bilirubin
Leukosit:penuh

Hasil

Nilai Rujukan

14
35
4.6
12.000
251.000
91
32
35

12 - 16 g/dL
37 - 37 %
4.3 6.0 juta/ul
4.800 - 10.800/ul
150.000 - 400.000/ul
80 96 fl
27 32 pg
32 36 g/dL

110

<140 mg/dL

ASSESMENT
Pasien ny.M, 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri
sejak 3 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 5 kali sejak tadi malam. Selain itu
os juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan saat
menjelang sore, selain itu os mengatakan urinnya berwarna keruh, nyeri saat BAK
disangkal pasien.
Os mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama. Tidak pernah keguguran.
HPHT 28 November 2014. Os mengatakan bahwa sebelum hamil dan saat hamil os
sering mengalami keputihan, tetapi tidak pernah diobati. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg,nadi 90x/mnt,suhu 36.70C. terdapat nyeri
ketok CVA kanan dan kiri (+), nyeri tekan pada suprapubic (+) , pemeriksaan status
ginekologi dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG usia kehamilan 13 minggu.
Pada pemeriksaan darah didapatkan wbc 12.000 dan pemeriksaan urin ditemukan
urin keruh dan lekosit penuh.
DIAGNOSIS KERJA
2

G1P0A0 hamil 13 minggu dengan ISK

TERAPI
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin/12 jam
Inj.Ondansetron/12 jam
Inj.Ceftriaxon 2x1 gr
Paracetamol 3x1
Edukasi ttg pola minum ,kebersihan organ wanita termasuk bahan pakaian dalam
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

Topik pembahasan : Tatalaksana ISK pada kehamilan

I.

Definisi
ISK adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri dalam saluran kemih.
Organisme yang menyebabkan ISK dalam kehamilan adalah flora normal, dan
Escherichia coli sebagai penyebab tersering (90%).1 Pada pemeriksaan penunjang
yaitu pemeriksaan urinalisa dengan menemukan bakteri (bakteriuria) sebanyak >10 5
colony forming units (cfu/ml). Bakteriuria tanpa disertai gejala klinis disebut
bakteriuria asimptomatik sedangkan bakteriuria yang disertai gejala klinis disebut
bakteriuria simptomatik.2
II.

Epidemiologi
Pada wanita hamil, 20-40% kasus merupakan bakteriuria asimptomatik, 1-4%
kasus sistitis akut,3 dan 0,5-2% kasus pielonefritis.4 Kasus pielonefritis akut umum
ditemukan pada trimester kedua, komplikasi yang diakibatkan dapat berupa
kelahiran prematur, bayi berat badan lahir rendah, preeklampsia, hipertensi, gagal
ginjal dan kematian janin.5,6
III.

Etiologi
Bakteri yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram positif
(Escherichia Coli sekitar 80 90%), bakteri gram negatif lain (Klebsiella
Pneumoniae dan Proteus Mirabilis). Bakteri lainnya yang dapat ditemukan yaitu
Staphylococcus Saprophyticus, Staphylococcus Aureus dan Mycobacterium
Tuberculosis.2
IV.
Faktor Risiko
Seorang klinisi harus mampu mengenali faktor-faktor risiko untuk terjadinya
ISK, agar dapat mencegah komplikasi pada kehamilan. 7 Faktor-faktor risiko yang
dapat meningkatkan ISK pada kehamilan, antara lain:
1. Perubahan morfologi pada kehamilan
Dilatasi pelvis renal dan ureter menyebabkan kondisi statis pada saluran
kemih dan menyebabkan rentan terhadap kolonisasi bakteri.2,8
2. Riwayat ISK
Wanita dengan riwayat ISK sebelumnya memiliki risiko lebih tinggi.7,9
3

3. Kelompok sosialekonomi rendah

Standar hidup yang lebih tinggi memiliki hubungan erat dengan rendahnya
kejadian infeksi saluran kemih.7,8
4. Aktifitas seksual
Hubungan sanggama dapat menyebabkan trauma pada lapisan epitel saluran
uretra sehingga terjadi invasi bakteri.2 Daerah perineum merupakan
penghubung antara bakteri saluran pencernaan yang kemudian berkembang
dan menyebabkan ISK.10
5. Penggunaan alat alat medis
Penggunaan kateter merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya
ascending infeksi.2
V.

Patofisiologi
Faktor predisposisi infeksi traktus urinarius pada ibu hamil dipengaruhi oleh
faktor anatomi, traktus urinarius dan fungsi fisiologis dari organ traktus urinarius itu
sendiri.11 Faktor lain yang berpengaruh adalah keseimbangan antara host dan
agresifitas bakteri.12
Modifikasi utama pada ureter selama kehamilan adalah hidroureter dengan
peningkatan diameter, hipomobilitas, hipotonisitas lapisan otot-otot. Selain itu juga
terjadi dilatasi pelvis renalis dan dilatasi kaliks.11-14 Edema dan hipertrofi otot-otot
dimulai saat pertengahan kehamilan, pada beberapa kasus dimulai pada awal
kehamilan.12
Penurunan tonus ureter dan peningkatan volume saluran kemih pada urin
yang stasis akan menyebabkan retensio urin. Retensio urin dan refluks vesikoureteral
menyebabkan terjadinya ISK dan pielonefritis akut.11-15
Teori hormonal berdasarkan perubahan otot uretral disebabkan oleh
perubahan hormon progesteron yang menyebabkan hipotoni.11 Selama kehamilan
urotelium terbendung akibat hiperplasia dan peningkatan vaskularisasi. Tonus vesika
menurun dan kapasitas vesika meningkat antara 9-20 cm H 2O. Peningkatan hormon
progestin dan estrogen pada saluran kemih dapat menyebabkan penurunan
kemampuan dari saluran kemih bagian bawah untuk melawan bakteri yang masuk.
Hal ini disebabkan oleh tonus ureter yang menurun. 14,15 70% wanita hamil
mengalami glikosuria, yang menyebabkan pertumbuhan bakteri dalam urin.14, 15
VI.
Diagnostik
a. Anamnesis
ISK pada kehamilan biasanya asimptomatik. namun anamnesa yang baik dapat
menentukan jenis dari infeksi saluran kemih pada kehamilan.2
Gejala yang ditimbulkan pada ISK berdasarkan klasifikasinya dibagi menjadi:
1. ISK dengan Bakteri Asimptomatik2,14,16,17
Pada ISK jenis ini biasanya tidak adanya gejala-gejala infeksi saluran kemih.
Namun penelitian menyatakan nyeri tulang belakang (Low Back Pain) salah
satu gejala yang dapat ditemukan.
2. ISK dengan Sistitis Akut2,14
Biasanya pasien tidak demam, keluhan yang dapat muncul antara lain nyeri
ketika berkemih (disuria), keinginan untuk berkemih dan sulit untuk ditahan
(urgensi), berkemih yang berulang-ulang (frekuensi), nokturia, hematuria,
dan nyeri daerah suprapubik.
3. ISK dengan Pielonefritis Akut16,17
4

Gejala yang dapat timbul biasanya demam, nyeri ketok costovertebrae, mual
dan muntah
b. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
1. Bakteriuria Asimptomatik
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 100.000 organisme/ml dalam spesimen urin
tengah.1,18 Pemeriksaan terbaik dan tepat yaitu kultur bakteri namun memerlukan
waktu yang lama (minimal 24-48 jam) dan mahal. Metode lain yang lebih cepat yaitu
dengan dipstik leukosit esterase, urinalisis dan pewarnaan gram.14,19
2. Sistitis Akut
Pada pemeriksaan dapat ditemukan adanya hematuria mikroskopik dan gross
hematuria bila terjadi sistitis hemoragik.1
3. Pielonefritis Akut
Diagnosis pielonefritis ditegakkan dengan bakteriuria disertai dengan gejala dan
tanda sistemik seperti demam, meriang, mual, muntah, nyeri ketok kostovertebra dan
flank pain.5,14 Pada sedimen urin ditemukan banyak leukosit dan bakteri. Bakteri
E.Coli 70-80% ditemukan pada isolasi urin dan darah.1
VII.Tata Laksana ISK pada Kehamilan

Semua ISK pada kehamilan, baik bergejala maupun tidak, harus diterapi.
Oleh sebab itu, skrining bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dilakukan minimal
satu kali pada setiap trimester.14,15 Pilihan terapi pada ISK kehamilan serta lama
terapi dapat dilihat pada Tabel. Nitrofurantoin harus dihindari pada trimester ketiga
karena berisiko menyebabkan anemia hemolitik pada neonatus.16
Beberapa penelitian menemukan adanya resistensi antibiotik yang cukup
tinggi pada bakteri patogen yang menyebabkan ISK, antara lain extended spectrum
betalactamase E.coli (ESBL) dan MRSA (methicillin resistant staphylococcus
aureus). Golongan antibiotik yang sudah dilaporkan mengalami resistensi adalah
golongan betalaktam, kuinolon, dan aminoglikosida. 16,17 Antibiotik yang masih
jarang dilaporkan resistens adalah golongan glikopeptida, nitrofurantoin, dan
karbapenem. Oleh sebab itu, sangatlah penting untuk memilih antibiotik berdasarkan
profil bakteri patogen dan sensitivitas antibiotik setempat.
VIII.Pencegahan ISK pada kehamilan
5

Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik 1,5 3 lt.

Menjaga hygiene genitalia eksterna termasuk sebelum
bersenggama
Gerakan cebok dari depan ke belakang (jangan terbalik)
Menghindari menahan BAK tidak boleh lebih 2 jam
Pemeriksaan urin rutin sejak awal kehamilan secara berkala
/ bila ada keluhan bila ISK segera diobati
Gunakan pakaian dalam (jenis katun) menyerap keringat tidak
lembab mencegah pertumbuhan bakteri & jamur

IX. Kesimpulan
Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada kehamilan. ISK dibagi
menjadi ISK bagianbawah (bakteriuria asimtomatik, sistitis akut) dan ISK bagian
atas (pielonefritis). Perubahan morfologis dan fisiologis pada sistem genitourinaria
semasa kehamilan meningkatkan risiko ISK. Infeksi saluran kemih berhubungan
dengan akhir yang buruk pada kehamilan, seperti persalinan preterm, pertumbuhan
janin terhambat, korioamnionitis, dan janin lahir mati, sehingga meningkatkan
mortalitas neonatal. Oleh sebab itu, skrining untuk bakteriuria asimtomatik
dianjurkan sebagai salah satu komponen pemeriksaan rutin asuhan antenatal.
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi ISK adalah kultur urin, tetapi
pemeriksaan ini mahal, tidak praktis, dan membutuhkan waktu lama untuk
mendapatkan hasilnya. Uji nitrit dengan tes celup urin merupakan pemeriksaan yang
lebih murah dan cepat dapat dilihat hasilnya, sehingga dapat digunakan sebagai
pemeriksaan alternatif untuk skrining ISK pada kehamilan. Bila sarana
memungkinkan, hasil uji nitrit positif sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan
kultur urin. Di pelayanan kesehatan yang sarananya terbatas tidak mungkin
dilakukan kultur urin, maka hasil uji nitrit positif sudah dapat dijadikan dasar
diagnosis ISK pada kehamilan.
Semua ISK pada kehamilan harus diterapi secara adekuat, termasuk
bakteriuria asimtomatik. Pilihan antibiotik yang dapat digunakan dengan aman, baik
terhadap ibu maupun janin semasa kehamilan memang sangat terbatas. Amoksisilin
dan seftriakson termasuk antibiotik yang aman digunakan sepanjang masa
kehamilan. Nitrofurantoin hanya boleh digunakan untuk terapi ISK pada trimester
pertama dan kedua, dan kotrimoksazol hanya boleh digunakan pada trimester kedua
kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA
1. WebMD. Urinary Tract Infection in Pregnancy. WebMD LLC All rights
reserved; [Updated 30/08/2012]. Available from: http://women.
6

webmd.com/guide/pregnancy-urinary-tract infection. Accessed on: December

11th, 2013.
2. Bolton M, Horvath DJ Jr., Li B, Cortado H, Newsom D, White P, et al.
Intrauterine growth restriction is a direct consequence of localized maternal
uropathogenic Escherichia coli cystitis. PLoS One. 2012;7(3):e33897.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Williams Obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw-Hill; 2010. p
4. Prawirohardjo S. Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Perempuan Hamil.
Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.
P174-6
5. Millar LK., Cox S.M. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect
Dis Clin North Am 1997;11: p.13-26.
6. Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S. Infeksi Saluran Kemih dalam
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI;
2006. p. 574-578
7. Isenberg H.D, Washington II JA, Balows A. Sonnenwirth AC: Collection,
handling and processing specimens In Lannette, E.H. Ballows A, Hausler JR
WJ, Shadomy HJ. editors. Manual of clinical microbiology. 4th ed.
Washington D.C. : American Society for Microbiology; 1985. p. 73-97.
8. Awonuga DO, Fawole AO, Dada-Adegbola HO, Olola FA, Awonuga OM.
Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: evaluation of reagent strips in
comparison to microbiological culture. Afr J Med Sci. 2011;40(4): p.377-83.
9. Simanjuntak P, Hutapea H, Sembiring BR, Hanafiah TM, Thaher N, Burhan
A, Lubis HR,Yushar. Masalah bakteriuria asimptomatik pada kehamilan.
Cermin Dunia Kedokteran. 2002; 28: p.66-9.
10. Prawirohardjo S. Kehamilan dengan Penyakit Ginjal. Ilmu Kebidanan. 4th ed.
Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. P829-45
11. Berek, Jonathan S. Urinary Tract Infection. Berek & Novak's Gynecology,
14th ed. London: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. P.555-8
12. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et
al. Guidelines on urological infections. EAU Guidelines. Arnhem. The
Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2011.
13. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to
treat, and what to treat with. Ceska Gynekol. 2012;77(2): p.167-71.
14. Sabharwal ER. Antibiotic susceptibility patterns of uropathogens in obstetric
patients. N Am J Med Sci. 2012;4(7): p.316-9.
15. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Farrell SA, et al.
Recurrent urinary tract infection. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(11):
p.1082-101.
16. pereira EF, Filho EA, Oliveira VM, Fernandes AC, Moura CS, Coelho LR,et
al. Urinary Tract Infection in High Risk Pregnant Woman. Original Article
revistas. 2012 [cited 2013 May 12]; 37(9): 1403-9. Available from:
www.revistas.ufg.br/index.php/iptsp/article/download/23590/13877