LAPORAN JAGA

(MINGGU, 5 JULI 2015)

Tim Jaga :
Senior: DM ZHARA
Junior: DM LINA, DM THEO

1/3/16

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. D
Umur
: 1 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Sumberbaru, Jember
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 24 Agustus 2015
Tanggal Pemeriksaan : H1MRS
No RM
: 037558
1/3/16

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dikeluhkan kejang sejak sore tadi (24/8/15). Kejang 1x
selama 15 menit, kejang berupa gerakan kedua tangan dan kaki
serta mata menatap ke atas. Sebelumnya pasien dikeluhkan
demam tinggi sejak sore tadi dan tidak kunjung menurun
setelah pemberian obat panas. pasien juga mengeluh batuk
maupun pilek. Batuk grok-grok, pasien sulit mengeluarkan
dahaknya, pilek berwarna kekuningan. BAB dan BAK + normal.
Nafsu makan pasien menurun. Lalu oleh ayah pasien, pasien
dibawa ke RSD B. di IGD RSD B. pasien dikeluhkan kejang lagi
selama kurang lebih 30 menit tanpa sadar diantara kejang. Lalu
pasien diberi obat lewat dubur (diazepam rectal 2x) namun
pasien teteap kejang sehingga pasien diberi obat lagi dari
inusnya (diazepam iv). Setelah itu psien mengalami penurunan
kesadaran. Dan Akhirnya pasien dirujuk ke RSD dr. S
1/3/16

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien sering dikeluhkan kejang sebelumnya. Namun 3
bulan terakhir pasien sudah tidak kejang. Pasien rutin
kontrol jika obat habis
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat epilepsi disangkal
Riwayat kejang-demam disangkal
Riwayat Pengobatan:
Obat penurun panas
Depaken syrup

1/3/16

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (+), kesadaran apatis
Sistem Kardiovaskular

: Tidak berdebar-debar

Sistem Respirasi : Sesak (-), batuk (-), pilek (-), nyeri

tenggorokan (-)
Sistem Gastrointestinal

: Nafsu m akan menurun (+),m untah (-),

BAB (+) norm al

Sistem Muskuloskeletal

: Nyeri tulang (-)

Sistem Urogenital : BAK (+) norm al, nyeri saat BAK (-),

panas

saat BAK (-)

Sistem Integumentum : Kuning (-), epistaksis (-)

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : apatis
3. TTV:
. N:138 x/m enit, kuat angkat,
reguler
. RR: 32 x/menit, reguler
. Tax : 39,0 0 C,
. CRT < 2 detik
4. Status Gizi:
TB: 112 cm, BBS: 9 kg, BBI: 10 kg
Status gizi z scores: -2<z<2 (Gizi Baik)
Kepala/leher: anem is (-), ikterus (-),
cyanosis (-), dyspnea (-), PCH (-)
5. Thorax: Sim etris, Retraksi -/-,
vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki
-/- S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

1/3/16

Abdomen:
cembung, BU (+), timpani, soepel, massa (-)
hepatomegali
(-),
splenomegali
(-),
abdominal splash (-)
7. Ekstremitas:
Atas: Akral hangat: -/-, oedema: -/-, pucat -/Bawah: Akral hangat: -/-, oedema: -/-, pucat
-/8. Kulit: petekiae (-), purpura (-)
6.

 S t a t u s n e u ro l o g i
1. P C S : 2 - 2 - 4
2. M e n i n g e a l s i g n :
Ke rn i g ( - )
laseque (-) Brudinski II (-)
Ka ku ku d u k ( - ) B r u d i n s k i I ( - )
3. Nervus cranialais:
n e r v u s I I I : I s o ko r , 3 / 3 m m , RC + / +
Nervus VII: Diam/Gerak: Sim/sim
Nervus XII: Diam/Gerak: Sim/sim
4. Motorik:
Ke ku a t a n o t o t : s d e , t o n us o t o t : n o rm a l
Re fl e k s fi s i o l o g i s : +
Re fl e k s p a t o l o g i s : 5. Sensorik: sde
6. Otonom: BAK (+), BAB 7. CV : sde

1/3/16

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 3/7/2015
Jenis
Pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Normal

Satuan

Hemoglobin

12.8

11,515,5

g/dL

Leukosit

19.3

4,5-13,5

109/L

Hitung Jenis

1/-/-/75/14/10

0-4/0-1/3-5/5462/25-33/2-6

Hematokrit

37.4

35-45

Trombosit

221

150 450

109/L

Glukosa
sewaktu

76

< 200

Mg/dL

HEMATOLOGI

1/3/16

.
Jenis
Pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Normal

Satuan

Natrium

135.9

135 - 155

mmol/L

Kalium

4.32

3,5 5,0

mmol/L

Chlorida

104.1

90 110

mmol/L

Calsium

2.29

2,15 2,57

mmol/L

Magnesium

0,96

0,77 1,03

mmol/L

Fosfor

1.73

0,85 1,60

mmol/L

ELEKTROLIT

1/3/16

RESUME
Kumpulan Data

Diagnosi
s/
Etiologis

Diagnosis
Banding

Kejang (+)
Demam (+)
Nafsu makan
menurun (+)
Muntah (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak (-)

Status
epileptiku
s

Kejang
demam
kompleks

Rencan
a
Diagnos
is
Darah
lengkap, Gula
darah
acak,
Serum
elektrolit
, lumal
pungsi

Rencana Terapi

Infus D5 NS
Injeksi kutoin
maintenance 2x22.5
mg
Injeksi Ampi SX 3x 300
mg

Penurunan
kesadaran
(apatis)
MS (-)
NC:NIII: isokor,
3/3 mm, RC +/=
1/3/16

10

ASSESSMENT
DIAGNOSIS KERJA: Status epileptikus

1/3/16

11

RENCANA TATALAKSANA
Rencana Diagnosis :
Darah lengkap, Gula darah acak, Serum elektrolit
Rencana Monitoring :
Observasi konvulsi, observasi febris , Tanda-tanda vital,
kesadaran/PCS

1/3/16

12

KEBUTUHAN
Kebutuhan Cairan:
100cc/kgbb/hari = 900 cc/hari
Kebutuhan kalori:
102 kkal/kgbb/hr= 1040 kkal/hari
Kebutuhan protein:
1.23gr/kgbb/hr= 11.07 g/hari

1/3/16

13

EDUKASI

Menjelaskan
pasien saat
pasien.
Menjelaskan
Menjelaskan

1/3/16

kepada keluarga pasien tentang kondisi

ini, dan terapi yang diberikan kepada
faktor-faktor pemicu kejang
prognosis penyakit

14

TERIMA KASIH

1/3/16

15