LAPORAN KASUS

PNEUMOTHORAX

Diajukan untuk memenuhi penilaian internsip di

RSUD R. Syamsudin, S.H. Sukabumi

Disusun Oleh:
dr. Fitriya

RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. SUKABUMI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE DESEMBER 2018-DESMBER 2019
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 47 tahun

Alamat : Kp. Daramasari Timur Rt 001 Rw 006

Agama : Islam

Pekerjaan : Supir

Masuk RS : 16 Febuari 2018 (23:00 WIB)

No. RM : 00093672

B. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Tanggal Anamnesis : 16 Febuari 2018

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke RSUD Syamsudin pada tanggal 16 Febuari 2018 dengan keluhan sesak
nafas sejak 7 jam SMRS.

• Keluhan disertai dengan nyeri dada kanan terutama saat bernafas dan nyeri pada bahu
kiri.
 • Awalnya pasien menabrak mobil pukul 16:00 Wib , saat itu pasien sedang mengendarai
mobil dan menabrak mobil didepannya, mobil pasien terjepit mobil didepan dan
belakangnya, terjadi tabrakan beruntun, badan pasien terbentur setir mobil . Lalu pasien
ditolong oleh warga sekitar, dan dibawa ke puskesmas terdekat, di puskesmas pasien
disarankan untuk segera ke RS Syamsudin SH.
• Saat kejadian pasien sadar dan ingat tentang kejadian tersebut. Luka terbuka pada bagian
dada dan tubuh lainnya disangkal. Benturan pada kepala dan wajah disangkal, mimisan
disangkal, keluarnya darah dari telinga disangkal, mual maupun muntah setelah kejadian
disangkal.

C. PRIMARY SURVEY

Airway + c-spine control

 Clear, paten

 Gurgling (-), stridor (-)

Breathing

 Pergerakan dinding dada asimetris (kanan tertinggal)

 RR : 29x/m  O2 3lpm via NC

 SpO2 : 100% dengan NC 3lpm

 Vocal premitus menurun pada hemithorax kanan

 Hipersonor (ka) / sonor (ki)

 Vbs ka < vbs ki, Rh -/-, whee -/-

Circulation

 Akral hangat

 CRT <2detik
  TD : 120/80 mmHg

 Nadi : 96x/menit, kuat dan regular

 Perdarahan (-)

Disability

 Kesadaran : compos mentis

 GCS 15 E4V5M6

 Mata : Rc +/+ , pupil isokor diameter 3mm

Environment

Cegah hipotermi  KEEP WARM

D. SECONDARY SURVEY

• Kepala : Normocephal , jejas (-)

• Mata : Ca -/-, SI -/-, Rc +/+ isokor diameter pupil 3mm cahaya, Racoon eyes
-/-edem palpebral -/-

• Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), darah -/- nafas cuping hidung -/-

• Mulut : Krepitasi (-), VL/VE (-) , hematom (-) , perdarahan (-)

• Telinga: Normoaurikuler , darah -/-

• Leher :Trakea berada di tengah, JVP tidak meningkat

• Dada : asimetris, klavikula sinistra menonjol, jejas (-)

Pulmo

Inspeksi : Asimetris, dinding dada bagian kanan tertinggal

 Palpasi : Vocal premitus menurun pada hemithorax kanan

Perkusi : Hipersonor pada hemitorak kanan. Sonor pada hemitorak kiri

Auskultasi : Suara paru menurun pada hemitorak kanan, dan vesikuler pada
hemitorak kiri

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Linea midclavicularis

Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis

dextra, batas jantung atas pada ICS III linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada
ICS V , linea mid clavikularis

Auskultasi :S1 S2 normal, regular , gallop (-), murmur (-)

 Abdomen:

Inspeksi : Jejas (-) , spider nevi (-), venektasis (-) , Retraksi epigastrik (-)

Auskultasi : BU (+) 16x/menit

Palpasi : Supel , NTA (-)

Perkusi : Timpani , Shifting dullness (-)

 Ekstremitas: Edema (-/-) ; CRT < 2det (+/+) ; Akral hangat (+/+)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil
Darah Rutin

Hemoglobin 13.9 g/dL

Hematokrit 41 %
Eritrosit 4.5 juta/uL
Leukosit 13.700 /uL
Trombosit 258.000 /uL

Index Eritrosit

MCV 90 fL
MCH 31 pg
MCHC 34 g/dL

GDS 103 mg/dL

Hemostatasis
2.00 menit
Masa Perdarahan / BT 7.00 menit
Masa Pembekuan / CT

Kimia Klinik

Ureum 20 mg%
Creatinin 0.72 mg%

Elektrolit

Ro.Thorax Natrium (Na) 138 mmol/L

Kalium (K) 3.7 mmol/L
Calsium 9.4 mmol/L
Rontgen tanggal 16 Clorida (Cl) 99 mol/L Febuari 2018

Kesimpulan :
• Elevasi diafraghma kanan ec susp. Hepatomegali.
• Susp penebalan pleura kanan ditandai sinus kanan tumpul.
• Tidak tampak kardiomegali ditandai ctr<50% pinggang jantung normal.
• Frakur os clavicula kiri disertai adanya angulasi.
• Susp pneumothorax kanan ditandai adanya bayangan lusen avaskuler dengan pleural
line (+)

F. DIAGNOSIS
  Pneumothorax dextra

 Fraktur Clavicula sinistra

G. TATALAKSANA

Th/ di IGD
Airway : Clear, paten
Breathing : 02 3Lpm Via nasal canul
Circulation : IVFD RL 15tpm

Rencana therapy:
 Figure of eight bandage
 Pro CTT di IGD
 Observasi, jika tambah sesak  needle decompression
 Ketorolac 2x30 mg IV
 Ranitidine 2x50 mg IV
 Ceftriaxone 2x1 gr IV (ST)
 Rawat Bagian Bedah
 Informed Consent keluarga