BAB III

TINJAUAN KASUS
A. ANAMNESIS
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Berat badan
Pendidikan
Status
Pekerjaan
Alamat
Tanggal pengkajian
Ruang perawatan
No. RM
Tanggal masuk RS
Dx. Prabedah
Jenis pembedahan
Tanggal pembedahan
Ahli Bedah
Asisten Bedah
Ahli Anesthesi
Perawat Anesthesi
Dx. Pascabedah

: Ny. I
: 47 tahun
: Perempuan
: 59 kg
: SD
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: Palasari 2 09/03 Kec. Ciater, Subang
: 04 Desember 2015
: Teratai Atas
: 270167
: 02 Desember 2015
: Myoma Uteri
: Histerectomi (HT)
: 04 Desember 2015
: dr. R, Sp.OG
: Br. D
: dr. S, Sp.An
: Br. B
: Post op HT

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny. I
Umur
: 52 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hub dengan klien
: Kakak
2. Anamnesis Umum
a. Riwayat penyakit sistemik : Pasien tidak ada gangguan sistemik
b. Riwayat pemakaian obat : Pasien tidak menggunakan obat anti
hypertensi dan diabetes
c. Riwayat operasi
d. Kebiasaan buruk

: Pasien belum pernah operasi

: Pasien tidak merokok dan tidak

mengkonsumsi miras dan narkoba

e. Riwayat alergi
: Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap obat, makanan dan lain-lain.
34

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan / pengukuran status presen
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran
: Compos mentis
Tanda tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
Status Gizi
HR : 80 x /menit
TB
RR : 16 x/menit
BB
S : Afebris
2. Pemeriksaan fisik umum
a. Psikis
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

: Cukup
: 157 cm
: 59 kg

: Pasien merasa cemas dengan

tindakan operasi dan pembiusan

Saraf
: Tidak ada gangguan
Respirasi
: Tidak ada gangguan
Hemodinamik
:Tidak ada gangguan
Penyakit darah
: Tidak ada gangguan
Gastroinstestina
: Tidak ada gangguan
Hepato-billier
: Tidak ada gangguan
Urogenital dan saluran kencing : Tidak ada gangguan
Metabolik dan endokrin
: Tidak ada gangguan
Otot rangka
: Tidak ada gangguan
Integumen
: Tidak ada gangguan

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan rutin
Tanggal 30 november 2015

Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Pemeriksaan

35

Hematologi :
Golongan Darah

Rhesus

Hemoglobin

10,3

g/%

P : 11-17 L : 11-17

Hematokrit

33,8

/mm3

P : 35-55 L : 35-55

Leukosit

8.000

/mm3

Dewasa : 4.000 10.000

291.000

/mm3

Dewasa : 150.000 400.000

Trombosit
Ct
Gula Darah Sewaktu

Menit

L: 5- 7 P: 5-7

103

Mg/dl

L: 70 150

P:70-150

2. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan Fungsi Hati : Tidak ada gangguan
b. Pemeriksaan Fungsi Ginjal : Tidak ada gangguan
c. Pemeriksaan USG : Terdapa benjolan pada uterus Inferior
d. Pemeriksaan EKG : Synus Rhythm
e. Pemeriksaan Radiologi ( Thorax) : Tidak ada gangguan
D. KONSULTASI TERHADAP KELAINAN ORGAN VITAL
Sesuai dengan hasil visite dokter anestesi dan hasil laboratorium tidak
terdapat gangguan pada system organ dan gangguan sistemik lain sehinggah
operasi di rencanakan elektif
E. MENENTUKAN ASA
Sesuai dengan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka pasien di
tentukan ASA II
F. PROSEDUR ANESTESI
1. Pre Operatif
a. Persiapan pasien
Diruangan

persiapan

pasien

ditanya

tentang

identitas,

diagnosa, jenis pembedahan, protesa yang dipakai seperti kontak

36

lensa, gigi palsu, perhiasan dari logam, dll, penyakit lain yang dapat
memperberat tindakan anestesi, berat badan, lama puasa atau makan
minum terakhir, pastikan akses IV line berjalan lancar dan memeriksa
kembali hasil-hasil laboratorium dan memeriksa penunjang lain serta
periksa kembali tanda-tanda vital demi kelancaran tindakan operasi.
Di kamar operasi pasien diposisikan terlentang diatas meja dengan
posisi supine, kepala dibungkus dengan tutup kepala, kedua tangan
diletakkan di penyangga tangan. Cairan infus dipasang pada standart
infus, tensimeter dipasang di tangan kanan, pulse oxymetri dipasang
di ibu jari tangan kiri. TD : 142/86 mmHg, Nadi : 99 x/menit, RR : 20
x/menit, SpO2 99%.
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran
fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of
Anesthesiologists (ASA). Kami memutuskan untuk menetapkan
pasien dalam kalsifikasi ASA II karena pasien dalam keadaan
gangguan hemodinamik berat yang di sertai dengan perdarahan.
b. Persiapan alat anestesi
1) Peralatan Spinal Anestesi
Alat steril didalam bak steril :
a) Jarum spinal (spinocan no. 25)
b) Handscone
c) Dispo 3 cc
d) Kassa steril
e) Betadine
Alat non steril :
a) Alcohol
b) Plester
c) Oksigen siap pakai dengan kanul
2) Peralatan anestesi umum STATICS meliputi :
S
: Scope (stetoskop dan laringoskop)
T
: Tube ( Endotracheal Tube)
A
: Airway ( Orofaringeal airway dan Nassofaringeal airway)
T
: Tape (Plester)
I
: Introducer (Mandrin)
C
: Conector
S
: Suction

37

3) Mesin anestesi dengan sumber gas N2O, O2 dan Isoflurane sudah

4)
5)
6)
7)
8)
9)

siap pakai.
Spuit Balon.
Face mask ukuran 3 dan 4.
Bantal kecil tebal 10 cm, tutup kepala.
Guling, jelly, kassa, saleb mata.
Bed side monitor dan pulse oxymetri.
Persiapan lain : IV cateter no.18 dan tranfusi set.

c. Persiapan obat :
1) Obat spinal
: Bunascan (Bupivacain) 1 ampul
2) Obat antiemetic
: Ondansetron 1 ampul (4 mg)
3) Persiapan obat anestesi umum :
a) Obat sedatif
: Recofol 200 mg, Sedacum 5 mg
b) Obat analgetik
: Fentanyl 100 mcg, Pethidine 100 mg
c) Obat muscle relaxant
: Atracurium 25 mg
d) Volatile
: Isofluran terisi penuh
4) Analgetik drip post op
: Tramadol 2 ampul (200 mg)
Ketorolac 1 ampul (30 mg)
5) Analgetik bolus
: Ketorolac 1 ampul (30mg)
6) Persiapan cairan
:
Cairan koloid
: Gelafusal
Cairan kristaloid
: RL dan Dex 5%
Darah
: 2 labu WB
7) Obat emergency :
Ephedrine
: 1 ampul dalam 10 cc (50 mg)
Sulfas Atropin
: 1 ampul (0,25 mg)
Ephineprine
: 1 ampu (1 mg/ml)
Aminophilin
: 1 ampul (2,4/ml)
Dexamethason
: 1 ampul (5 mg)
2. Intra Operatif
a. Informed consent mengenai tindakan bedah dan anesthesi yang
dilakukukan. Pasien serta keluarga telah menyetujui tindakan
pembedahan dan pembiusan.
b. Pasien masuk ke ruang operasi pada pukul 12.30 WIB
c. Dilakukan spinal anestesi pukul 12.45 WIB dengan prosedur :
1) Cuci tangan 7 langkah.
2) Posisi pasien duduk, tangan memegang perut, posisi kepala
menunduk dan kedua kaki diluruskan pada meja operasi.
3) Posisi penusukan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah
vertebrata lumbalis (interlumbal) L1-L2, L2-L3.

38

4) Pakai handscone dan lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit

daerah punggung pasien menggunakan betadine pada kasa steril
lalu disemprotkan alcohol.
5) Dilakukan penusukan di tempat penusukan pada bidang medial
dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal kearah cranial.
Jarum lumbal menembus ligamentum supraspinosun, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, lapisan
durameter, dan lapisan subarachnoid.
6) Cabut stillet sampai cairan serebro spinal menetes keluar.
7) Dilakukan penyuntikan obat anestesi lokal yang telah disiapkan
kedalam ruang subaranoid, terlebih dahulu lakukan aspirasi sampai
obat masuk semua (dua kali aspirasi). Setelah obat masuk tutup
dengan kasa betadine dan diberi plester, kemudian dibaringkan
kembali dan diberikan oksigenasi 2 L/m dengan nasal canule.
d. Pada pukul 15.15 WIB dilakukan Narkose Umum (intubasi)
dikarenakan durasi obat anestesi regional (spinal) sudah habis dan
operasi masih berlangsung serta terjadi perlekatan jaringan mioma.
Prosedur narkose umum yang dilakukan adalah :
1) Induksi anestesi dengan Propofol 100 mg, Fentanyl 75 g,
atracurium 25 mg serta gas inhalasi Isofluran 4 vol%. pasien di cuff
sampai onset obat tercapai.
2) Buka mulut pasien dengan cross finger
3) Pegang laringoscope dengan tangan kiri
4) Masukan laringoscope dari sebelah kiri dan geser lidah ke arah
medial
5) Angkat handle sehinggah rahang terbuka dan terlihat lubang trakea
yang terletak di belakang epiglotis, jika belum terlihat gunakan
selic manuver yaitu memnekan daerah krikoidke dalam sehinggah
lubang trakea terlihat.
6) Setelah terlihat ambil ETT no 7 lalu masukan pada lubang trakea
7) Setelah yakin masuk, kembangkan balon ETT dengan spuit 10 cc
kemudian sambungkan dengan conector yang tersambung pada
mesin anestesi
8) Tes kedalaman ETT dengan stetoscope pada daerah apex kanan dan
kiri untuk memastikan ETT benar-benar masuk ke dalam trakea

39

dan mengecek keseimbangan pengembangan antara paru-paru

kanan dan kiri
9) Setelah ETT sudah di pastikan dalam keadaan yang seimbang maka
di lakukan fiksasi dengan menggunakan plester agar tidak terjadi
perubahan letak posisi ETT.
e. Maintenance anestesi
Untuk mempertahankan stadiium anestesi maka di lakukan
maintenence dengan cara pemberian N20:O2, 3:2 liter/mnt (60:40) dan
isoflurane 2 vol %.
Karena saat operasi terjadi perdarahan yang cukup banyak maka
diberikan obat asam traneksamat 500 mg. Untuk pengelolaan nyeri
pasien diberikan fentanyl 50 g.
Pada saat operasi berlangsung juga terjadi penurunan tekanan
darah pada pasien sehingga diberikan ephedrine 20 mg.
f. Monitoring tanda-tanda vital
Secara praktis perlu diperhatikan haemodinamiuk pasien
(tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu), warna kulit, keringat, saturasi
dan cairan.
No.

Jam

Tekanan Darah

Nadi

SPO2

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

12.30
12.45
13.00
13.15
13.30
13.45
14.00
14.15
14.30
14.45
15.00
15.15
15.30
15.45
16.00
16.15

142/86
138/79
121/75
103/62
103/65
128/81
127/80
125/84
130/73
161/123
118/82
119/69
130/80
120/75
111/67
120/76

99
89
91
67
70
82
82
77
70
88
89
63
84
78
70
99

99%
99%
100%
100%
99%
98%
100%
100%
98%
100%
99%
100%
100%
100%
100%
100%

Masuk ruang operasi

Spinal
Operasi mulai

Induksi dan intubasi

Ekstubasi

40

g. Produksi Urin
Dalam anestesi, urin dipengaruhi oleh obat anestesi, tekanan
darah, volume darah, dan faal ginjal. Jumlah urin normal kira-kira
0,5-1 ml/KgBB/jam. Jumlah urine yang di produksi
59 x 0,5 ml
=
29,5 ml/jam
59 1 ml =
59 ml/jam
h. Perdarahan selama pembedahan
Jumlah perdarahan harus dihitung dari botol penghisap.
Perdarahan akut dapat diatasi dengan kristaloid, koloid, plasma
ekspander, atau darah. Selain jumlah perdarahan, perlu diawasi juga
warna perdarahan merah tua atau merah muda.
Perdarahan yang terjadi selama operasi berlangsung sebanyak
1800 cc dari suction (dengan 1000 cc NaCl), dari kasa 250 cc dan dari
duk 150 cc. Jadi jumlah perdarahan selama operasi adalah 1200 cc.
i. Kebutuhan Cairan dalam Operasi
1) Perhitungan Rencana Pemberian Cairan
BB

: 59 kg

Jenis Operasi

: Besar

Puasa

: 8 jam

a) Kebutuhan Cairan Maintanance untuk pasien BB 59 kg

Rumus 4 2 1
Kebutuhan Cairan Maintenance :

4 x 10 = 40
2 x 10 = 20
1 x 39 = 39

Jumlah = 99 ml/jam
b) Pengganti Puasa
Rumus : Jam puasa x maintanance = ...... ml
Pengganti puasa = 8 jam x 99 ml
41

= 792 ml
c) Insensible Water Lose (IWL)
Stress Operasi : Ringan=2-4 ml; Sedang=4-6 ml; Berat=6-8
ml
IWL = Stress operasi x BB(kg) pasien
= 7 x 59 kg
= 413 ml
2) Estimated Blood Volume
= (EBV x Kg BB)
= 65 x 59 kg = 3835 ml
3) Estimated Blood Lose
= ( EBL x 10%, 15%, 20%)
Ringan = 3835 x 10% = 383,5 ml
Sedang = 3835 x 15% = 575,25 ml
Berat = 3835 x 20% = 767 ml
4) Kebutuhan Cairan Intra Operatif
Rumus : x puasa + maintanance + IWL = .... ml
Jam I = x 792 + 99 + 413
= 908 ml
Jam II = x 792 + 99 + 413
= 454 ml
Jam III = x 792 + 99 + 413
= 454 ml
5) Total cairan yang keluar
( R = jumlah perdarahan + Stres operasi (IWL) + Puasa)
= 1200 ml + 413 ml + 792 ml

42

= 2405 ml
( Perdarahan berat : di ganti dengan cairan Kristaloid, koloid dan
transfusi darah WB)
6) Cairan yang sudah di berikan (kristaloid, koloid dan darah)
a) Pre operasi
Kristaloid
:
RL 500 ml
b) Intra operasi
Kristaloid
: RL 1500 ml
Koloid
: Gelafusal 500 ml
Darah
: WB 350 ml
Total
: Cairan 2500 ml
j. Pengakhiran anestesi (Ekstubasi)
Operasi selesai pada pukul 16.05, pasien sudah bernafas secara
adekuat ( tidal volume 400 cc ) pengakhiran anestesi di lakukan dengan
ekstubasi awake dengan pertimbangan pasien sudah bangun dan
memiliki reflek. Sebelum nya di lakukan penghisapan secret yang ada
di mulut dan di dalam orofaringeal (mayo) lalu plester fiksasi
dibukakan serta balon ETT di kempiskan dengan SpO2 99%, HR 70
x/menit, TD 111/67 mmHg. Kemudian 10 menit setelah selesai operasi
pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
3. Post Operatif
a. Monitoring dan Penilaian di Ruang Pemulihan
Pasien keluar dari kamar operasi pukul 16.15 dan langsung masuk
ruang pemulihan dengan kodisi stabil. Pada saat masuk ruang
pemulihan TD 1120/76 mmHg, HR 99 x/menit terpasang analgetik post
op di drip tramadol 200 mg dan ketorolac 30 mg dalam 20 gtt/menit
pada cairan Dex 5% 500 cc.
Secara umum selama operasi terdapat perubahan hemodinamik
yang

bergejolak,

pemberian

cairan

sesuai

dengan

kebutuhan,

pemasukan oksigenasi 3 liter/menit yang bertujuan untuk mencegah

pengurangan suplai oksigen pada pembuluh darah koroner jantung.
b. Aldrete Score

43

Pada Ny. I dilakukan histerectomi, nilai aldrete score pada saat

diruang pulih (RR) adalah 9, sehingga Ny. I bisa dipindahkan keruang
perawatan pada pukul 17.15 WIB.
Tanda

Criteria

Nilai

Dapat menggerakan ke-4 anggota badan

Aktivitas

sendiri/dengan perintah

Respirasi

Dapat nafas dalam dan batuk bebas

Sirkulasi

TD 20 % dari pre-anestesi

Kesadaran

Dapat di bangunkan bila di panggil

Saturasi O2

>90 % dengan udara bebas spontan

Total Skor : 9

44