KAPITA SELEKTA

PELATIHAN PENANGGULANGAN TB
BAGI MEDIS DAN PARAMEDIS
PUSKESMAS

PENDAHULUAN
Tuberkulosis masih merupakan masalahan
kesehatan dunia
Prevalensi nya di Indonesia masih tetap tinggi
Awal sejarah tuberkulosis cukup panjang dimulai
sejak zaman dahulu kala
Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001
Evans CC. Clinical tuberculosis, 1994

1882 , ditemukan bakteri

penyebab ( Mycobacterium
tuberculosis ) oleh Robert
Koch
24 Maret diperingati hari TB
sedunia

Penemuan bakteri
1882
Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001
Evans CC. Clinical tuberculosis, 1994

Penyebab Tuberkulosis

Tuberkulosis (TBC)
adalah penyakit infeksi
yang menular langsung,
disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis

kuman dan cara penularan

Kuman penyebab :
1. Kuman berbentuk batang, tahan asam ( basil tahan asam /
BTA ), mati dengan sinar matahari langsung, dalam jari -ngan
tubuh bisa dormant ( tidur ) selama bertahun-tahun
2. Terutama menyerang organ paru, namun juga bisa menyerang
organ tubuh lain ( ekstra paru )
3. Waktu pembelahan kuman TB lebih kurang 20 jam cukup
OAT dosis tunggal untuk menghentikan pertumbuhan kuman
4. Pertumbuhan kuman yang lambat diperlukan pengobatan
yang lama
5. Mutan yang resisten terhadap OAT mudah timbul

4 kelompok Populasi Puman

(Mitchison)
Kel A ; kuman tumbuh aktif dan cepat dapat, pH netral ,
banyak pada dinding kaviti dibunuh INH plg kuat, R dan S
juga dapat membunuh populasi ini
Kel B ; semi dormant tumbuh lamban berada dalam suasana
asam biasanya di dlm makrofag atau dinding kaviti dapat
dibunuh oleh Z
Kel C ; semi dormant metabolisme sangat cepat dan singkat
hanya beberapa jam saja dapat dibunuh oleh R
Kel D: dormant tidak dapat dibunuh oleh obat-obatan

lanjutan ....
Cara penularan :
Dari pasien TBC dengan BTA (+) dalam dahaknya
Droplet infection, melalui saluran pernafasan, yang
kemu -dian menyebar ke seluruh tubuh
Kekuatan penularan tergantung konsentrasi BTA
dalam dahaknya, makin tinggi makin menular

SIKLUS PENULARAN TBC

1 BTA (+)

MInfeksi
Dlm 1 th

to

__________________________________________

10 - 15 terinfeksi
10% menjadi sakit

BTA (+)

1
BTA (+)

1
BTA (-)

lanjutan ....
Resiko penularan :
kemungkinan seseorang akan terinfeksi TBC
tergantung : konsentrasi BTA dalam udara yang dihirup,
lamanya meng hirup udara tersebut, dan daya tahan
tubuhnya
annual risk of TB infection ( ARTI ) di Indonesia tinggi :
1%
10 % diantara yang terinfeksi tersebut di atas akan
berlan -jut menjadi pasien TBC, dan 50 % diantara nya
adalah pasien TBC dengan BTA (+)

Riwayat terjadinya tuberculosis

Infeksi primer :
Terjadi saat pertama terpapar kuman
Droplet alveolus berkembang biak, peradangan paru
kelenjar limfe hilus paru kompleks primer
Sejak terinfeksi s.d terjadi kompleks primer : 4-6 minggu,
terjadi perubahan reaksi tes tuberkulin, (-) jadi (+)
Selanjutnya tergantung konsentrasi kuman yang masuk dan
daya tahan tubuh : (a) infeksi berhenti / (b) menjadi kuman
persister ( dormant ) / (c) menjadi sakit TBC, dalam 6 bulan

lanjutan ....

Post primer :
Terjadi beberapa bulan s.d tahun setelah
infeksi primer
Karena daya tahan tubuh menurun ( misal :
ko-infeksi HIV / gizi buruk ) kuman dormant
menjadi aktif
Gambaran radiologi paru : kerusakan paru
luas s.d cavitas dan atau efusi pleura

lanjutan ....
Komplikasi , terjadi pada stadium lanjut :
Hemoptisis berat ( perdarahan dari saluran napas bawah )
s.d kematian : syok hipovolemik / obstruksi jalan napas
Kolaps lobus paru akibat retraksi bronkial, bronkiektasis, fi
-brosis pada paru, pneumotoraks spontan, insufisiensi car
-dio pulmoner s.d penyebaran infeksi ke organ lain ( otak,
tulang, persendiaan, ginjal, dll )
Bila kerusakan paru luas, maka perlu rawat inap
Hemoptisis bisa terjadi meskipun pasien sudah dinyatakan
sembuh, kasus kambuh

lanjutan ....
perjalanan alamiah tuberculosis bila tidak diobati, dalam 5
tahun kemudian ( WHO, 1996 ) :
50 % akan meninggal
30 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi
20 % akan menjadi kasus kronis yang tetap menular
pengaruh infeksi HIV : kerusakan sistem imunitas seluler
memudahkan terjadi infeksi opportunistik s.d kematian
pandemi HIV / AIDS kasus TBC >>

The

5 elements

do+s

komitmen

of

politis

ketersediaan

OAT bermutu

dx sputum
mikroskopis
bermutu

2
WHO 1991

4
3

5
RR baku utk menilai
hasil & kinerja

directly observed
treatment short course

Pengobatan
jangka pendek
diawasi PMO

Penjaringan Suspek
Strategi:
strategi : active promotive case finding
tersangka ( suspek ) pasien TBC paru, gejala utama :
batuk berdahak 2 minggu atau lebih, bisa disertai gejala
tambahan : berat badan menurun, malaise, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan, nyeri dada, demam meriang
> 1 bulan
16

PENEMUAN DAN PENGOBATAN TB

DIAGNOSIS:
TB Paru dewasa
TB Ekstraparu
TB Anak
17

20

PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS
LEBIH OBJEKTIF DAN LEBIH
SPESIFIK

Daripada RO

Contoh Tempat Pengambilan Dahak

ALUR DIAGNOSIS TB PARU DEWASA

SUSPEK TB
Pemeriksaan dahak mikroskopis Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)
Hasil BTA

+++
++-

Hasil BTA

Hasil BTA

---

+--

Antibiotik Non-OAT
Tidak ada
perbaikan

Foto toraks & pertimbangan dokter

Ada perbaikan

Pemeriksaan dahak mikroskopis

Hasil BTA

+++
+++- -

TB

Hasil BTA

---

Foto toraks & pertimbangan dokter

BUKAN TB

24

Gradasi pulasan dahak *

Jumlah basil tahan asam
(BTA)
Tidak ada BTA

Lapangan pandang
(Lp.)
Per 100 Lp.

Dilaporkan
Tidak ditemukan BTA
neg

(tidak ada BTA pd 100 Lp.)

1-9 BTA
jumlah

Per 100 Lp.

Dilaporkan sesuai
BTA yang ada

Jumlah
kuman

(1-9 BTA per 100 LP.)

10-99 BTA
100 Lp.)

Per 100 Lp.

1-10 BTA
Lp\ pd 50 Lp

Per Lp.

Lebih dari 10 BTA

BTA per Lp.

Per Lp.

1+ (10-99 BTA per1+

2+

2+ (1-10 BTA per

3+

3+ ( lebih dari 10
pd 20 Lp.)

* TUBERKUCULOSIS, Epidemiology and Control, WHO, 2002. (Page 50)

25

Determinan definisi kasus

BAKTERIOLOGI

LOKASI
PENYAKIT

PENGOBATAN
SEBELUMNYA

TIDAK

BTA+

BARU

PARU
BTA -

KASUS
TB
EKSTRA PARU

SETELAH DEFAULT
YA

KAMBUH
GAGAL

TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT

KRONIS

klasifikasi dan tipe pasien

TUBERKULOSIS
TB EKSTRA PARU

TB PARU
BTA +

BTA -

BERAT
Kerusakan
jaringan paru
yang luas

RINGAN

BERAT
Meningitis
Miliar
Perikarditis
Peritonitis
Pleural efusi bilateral
Spinal
Intestinal
Genitourinarial

RINGAN
Limfadenitis
Pleural efusi uni
Tulang
( kecuali spinal )
Sendi perifir

tipe pasien TB
Kasus Baru

belum pernah atau sudah pernah menelan OAT kurang dari

satu bulan

Kambuh ( Relaps )

pernah mendapat pengobatan TB dan dinyatakan sembuh /

pengobatan lengkap, di diagnosa lagi sbg penderita TB BTA (+)

Pengobatan setelah
Default / Terputus

penderita yang kembali berobat dengan BTA (+), setelah

terputus pengobatan selama 2 bulan atau lebih

Pengobatan setelah
Gagal

pengobatan ulangan setelah gagal

penderita yang masih BTA (+) pada bulan ke 5 atau lebih
penderita yang awalnya BTA (-) sebelum pengobatan dan
menjadi BTA (+) tahap intensif pengobatan

Pindahan
( Transfer In )

penderita yang pindah ke register UPK lain untuk melanjutkan

pengobatan

Lain-lain :

semua kasus yang tidak memenuhi batasan diatas

Kronis

penderita yang masih BTA (+) pada akhir pengobatan ulangan

ALUR TATALAKSANA PASIEN TB ANAK

Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin
(Skor 6)

Beri OAT 2 bulan terapi,

dievaluasi

Ada perbaikan klinis

Terapi TB diteruskan
sampai 6 bulan

Tidak ada perbaikan klinis

Terapi TB diteruskan
sambil mencari
penyebabnya

Untuk RS fasilitas terbatas,

rujuk ke RS dengan fasilitas
lebih lengkap

Prinsip Umum
Pengobatan Pasien TB

Kombinasi beberapa jenis obat (HRZES),

Dosis tepat,
Jumlah cukup,
DOTS DOT=PMO ,
Jangka pendek (6 8 bulan),
Fase Awal (2-3 bulan) Bakterisidal,
Fase Lanjutan (4-5 bulan) Sterilisasi,
Jaminan ketersediaan obat,
Minum OAT sekaligus/dosis tunggal dlm
keadaan perut kosong.
31

paduan, sediaan, peruntukan

paduan regimen OAT :
kategori-1 : 2(RHZE)/4(RH)3
kategori-2 : 2(RHZE)S/1(RHZE)/5(RH)3E3
kategori-anak : 2(RHZ)/4(RH)
kategori-sisipan : 1( RHZE )
tersedia : paket kombipak dan paket kombinasi dosis tetap /
fixed dosed combination ( KDT / FDC )

lanjutan ....
kategori-1 : 2(RHZE)/4(RH)3
untuk pasien : TB paru baru BTA (+) / TB paru BTA (-) Ro (+) /
TB ekstra paru
kategori-2 : 2(RHZE)S/1(RHZE)/5(RH)3E3
untuk pasien : TB kambuh / TB gagal / TB default
kategori-sisipan : 1(RHZE)
untuk pasien TB paru BTA (+) yang tidak mengalami konversi
setelah pengobatan tahap intensif

lanjutan ....
paduan regimen OAT adalah sesuai ketentuan tersebut di
atas, kecuali apabila terjadi kontra indikasi / efek samping
tidak dianjurkan penggunaan OAT second line ( golongan
aminoglikosid / kuinolon ) tanpa indikasi

dosis KDT kategori-1

berat badan

tahap intensif ( 56 hari )

RHZE ( 150/75/400/275 )

tahap lanjutan ( 3 x / 16 mg )
RH ( 150/150 )

30-37 kg

2 tab

2 tab

38-54 kg

3 tab

3 tab

55-70 kg

4 tab

4 tab

> 70 kg

5 tab

5 tab

dosis KDT kategori-2

berat badan

tahap intensif ( 84 hari )

RHZE ( 150/75/400/275 ) + S

tahap lanjutan
( 3 x / 16 mg )
RH ( 150/150 ) + E ( 275 )

56 hari

28 hari

30-37 kg

2 tab + 500 mg S

2 tab

2 tab

38-54 kg

3 tab + 750 mg S

3 tab

3 tab

55-70 kg

4 tab + 1000 mg S

4 tab

4 tab

> 70 kg

5 tab + 1000 mg S

5 tab

5 tab

FASE INTENSIF

Pada tahap awal atau intensif pasien mendapat 4

atau 5 macam OAT diberikan tiap hari selama 2-3
bulan berguna untuk menurunkan jumlah kuman/
mematikan sehingga dalam 2 minggu daya
penularan menurun
Sebagian pasien dengan BTA (+) pada akhir fase
intensif menjadi negatif
Pada fase ini pengawasan ketat sangat penting
untuk mencegah terjadinya resistensi obat

Mengapa menggunakan
pirazinamid hanya 2
bulan
Pirazinamid mempunyai maksimun efek
sterilisasi hanya pada 2 bulan pertama
Kurang manfaatnya untuk pemakaian jangka
lama

FASE LANJUTAN
Pasien mendapat OAT lebih sedikit 2 atau 3 OAT dalam
jangka waktu lebih lama dapat diberikan tiap hari atau 3 X
seminggu
Fase ini juga disebut fase sterilisasi untuk membunuh
kuman persister sehingga mencegah kekambuhan
Fase ini dapat diberikan OAT 4-6 bulan
Digunakan R dan H pada fase ini karena keduanya
merupakan obat bakterisidal yang poten
Kadang digunakan 6HE tetapi yang bakterisidal hanya H

Pengobatan pencegahan TB untuk anak

Semua anak yg tinggal serumah/kontak erat
dgn pend.TB BTA (+) dilakukan pemeriksaan :
Bila anak mempunyai gejala seperti TB lakukan
pemeriksaan lebih lanjut sesuai alur
Bila anak balita tdk mempunyai gejala seperti TB
diberikan INH 5mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan. Bila
anak belum mendapat BCG setelah pengobatan
pencegahan diberi BCG ( 1 minggu setelah INH terakhir )

APA YANG TERJADI JIKA

STRATEGI DOTS TIDAK
DILAKSANAKAN SECARA
BENAR ?

PENATALAKSANA
AN TB TIDAK
OPTIMAL
TB
MDR

TB XDR

PENGENDALIAN PENULARAN TB
PENGENDALIAN ADMINISTRASI
SKRINING SUSPEK SEGERA SETELAH PASIEN TIBA DI UPK
AJARKAN ETIKET BATUK (MENUTUP MULUT & HIDUNG)
RUANG TUNGGU TERPISAH DGN VENTILASI YG BAIK
TEMPAT PENGUMPULAN DAHAK RUANGAN TERBUKA
PERCEPAT LAYANAN PENATALAKSANAAN TB
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
MENGATUR VENTILASI (SECARA ALAMI & MEKANIS)
BIARKAN PINTU & JENDELA RUANG LAYANAN TERBUKA
FAN / EXHAUST
FILTRATION & GERMICIDAL ULTRA-VIOLET IRRADIATION

PENGENDALIAN

PENULARAN TB
PERLINDUNGAN PERORANGAN
RESPIRATOR (N95 atau FFP2) BERGUNA
DIRUANG KHUSUS (BRONKOSKOPI,
SPIROMETRI, RUANG LAYANAN MDR)
MASKER KAIN/ KERTAS TIDAK DAPAT
MENYARING HIRUPAN DROPLET INFEKSIUS

Respirator mempunyai pori yang

halus yang dapat menyaring droplet
yang infeksius dan mempunyai
seal udara yang ketat sekali pada
sepanjang pinggirnya.

Masker kain/kertas mempunyai

pori yang besar dan tidak mempunyai seal udara yang ketat di
sepanjang pinggirnya.

PENCATATAN dan
PELAPORAN

TB 01. Kartu pengobatan TBC

TB 02. Kartu identitas penderita
TB 03. Register TBC
TB 04. Register Laboratorium TBC
TB 05. Formulir permohonan laboratorium TBC untuk
pemeriksaan
dahak
TB 06. Daftar tersangka penderita (suspek) yang
diperiksa dahak SPS
TB 07. Laporan Triwulan Penemuan Penderita Baru dan
Kambuh
TB 08. Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Penderita TBC
Paru yang
terdaftar 12 - 15 bulan lalu
TB 09. Formulir rujukan/pindah penderita
TB 10. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita
TBC pindahan
TB 11. Lap. Konversi

Mekanisme Rujukan dan Pindah

Prinsip :
Memastikan pasien TB yang dirujuk/ pindah
akan menyelesaikan pengobatannya
dengan benar di tempat lain

Alur R/R
TB.05

TB.06

TB.04

TB.01
TB.02

TB.09
TB.10
Register TB.03
UPK
Register TB.03
Kab./Kota

ALUR SISTEM RR
TB.03 UPK

s+op
TB

PUSAT
DITERIMA TGL 10-11 BULAN 1 AWAL Q BERIKUT

PROVINSI
(DITERIMA PADA SAAT MONEV
ATAU MAX. TGL 9 BULAN KE 1 Q BERIKUT)

KAB/KOTA
(DITERIMA < TGL 5 BULAN KE 1 Q BERIKUT)
MAX. PADA SAAT MONEV TGL 7

UNIT PELAYANAN KESEHATAN

(Puskesmas, RS, RSTP, BP4 dll)
(DIISI TGL 1 AWAL S/D AKHIR Q BERJALAN)

Rekap
TB.07

Rekap
TB.11

Rekap
TB.08

TB.07

TB.11

TB.08

TB.03 Kab/Kota
REGISTER TB.03 UPK
TB.01

SYSTEM PELAPORAN
KOHORT TB

1 2 3

II

TB.08 Tw.IV 07

TB.08 Tw.II 08

TB.11 Tw.I 07

TB.11 Tw.III 07

TB.11 Tw.I 08

TB.11 Tw.III 08

TB.11 Tw.I 09

TB.07 Tw.II 07

TB.07 Tw.IV 07

TB.07 Tw.II 08

TB.07 Tw.IV 08

TB.07 Tw.II 09

2008

2007
I

TB.08 Tw.II 07

III

5 6 7 8 9
TB.07 Tw.I 07

10

IV

11 12 1 2 3

II
5

2009
III

6 7

8 9

10

IV

11 12 1 2 3

II
5

III
6 7

8 9

TB.07 Tw.III 07

TB.07 Tw.I 08

TB.07 Tw.III 08

TB.07 Tw.I 09

TB.11 Tw.II 07

TB.11 Tw.IV 07

TB.11 Tw.II 08

TB.11 Tw.IV 08

TB.08 Tw.I 07

TB.08 Tw.III 07

TB.08 Tw.I 08

10

IV
11 12

TB.07 Tw.III 09
TB.11 Tw.II 09
TB.08 Tw.III 08

INDIKATOR PENERAPAN
STRATEGI DOTS
Angka penjaringan suspek,
Proporsi pasien TB paru BTA positif di antara
suspek yang diperiksa dahaknya,
Proporsi pasien TB paru BTA positif di antara
seluruh pasien TB paru ,
Proporsi pasien TB Anak di antara seluruh
pasien,
Cakupan Penemuan kasus baru TB BTA Positif
yang ditemukan (Case Detection Rate),
Jumlah kasus baru yang ditemukan dan
tercatat (Case Notification Rate).

...........lanjutan
Angka Kesembuhan (Cure Rate),
Angka Keberhasilan Pengobatan
(Success Rate),
Angka Kesalahan Laboratorium
(Error Rate),
Angka Putus Berobat (Default
Rate),
Angka Keberhasilan Rujukan
(Success Referral Rate).

MONITORING & EVALUASI

PERLU UNTUK MENJAMIN TERSELENGGARANYA
PELAKSANAAN DOTS YANG BERMUTU
GUNAKAN R R YG BAKU
INDIKATOR-INDIKATOR
RUMUS PERHITUNGAN
CARA INTERPRETASI

TINDAK-LANJUT
IMMEDIATE CORRECTIVE ACTION
PLANNING

ANALISIS MASALAH
JEJARING

PUSKESMAS
1. Ada Wilayah
kerja
2. Ada tenaga
pelacak
3. Lemah dalam
penemuan
kasus
4. Kuat dlm case
holding

PERLU
JEJARING
YANG KUAT
DPS/RUMAH SAKIT/BP4
1. Wilayah kerja
tidak terbatas
2. Tdk ada tenaga
pelacak
3. Kuat dlm
penemuan
kasus
4. Lemah dlm case
holding

MENGAPA KASUS TB TAK TERDETEKSI?

Kemitraan
Estimasi kasus TB

RS & DPS

Benar kasus TB

KIE

Kunj. Kasus ke
Sarana Yankes
Kunj. Kasus ke Sarana
Yankes
Kunj. Kasus ke Sarana
Yankes dg DOTS

Jaga mutu
laboratorium
Pelatihan,
SUPERVISI

Kasus terdiag. dg.

benar oleh Sarana
Yankes dg DOTS
Kasus yg. Dilaporkan
oleh Sarana Yankes
dg. DOTS

Kenyamanan,
kemudahan
Mutu sarana,
pelayanan

PENGENDALIAN
PENULARAN TB
PERLINDUNGAN PERORANGAN
RESPIRATOR (N95 atau FFP2) BERGUNA DIRUANG
KHUSUS (BRONKOSKOPI, SPIROMETRI, RUANG LAYANAN
MDR)
MASKER KAIN/ KERTAS TIDAK DAPAT MENYARING
HIRUPAN DROPLET INFEKSIUS

Respirator mempunyai pori

yang halus yang dapat menyaring
droplet yang infeksius dan
mempunyai seal udara yang
ketat sekali pada sepanjang
pinggirnya.

Masker kain / kertas

mempunyai pori yang besar dan
tidak mem-punyai seal udara
yang ketat di sepanjang
pinggirnya.

Lung clinic out patients

Skrofuloderma

Gibbus pada Spondilitis TB

TB tulang belakang, TB
lutut

GONITIS TB

TERIMA KASIH