Oleh :
Madame Arum Nurilla, S.Ked
Pembimbing
dr. Eko Jaenudin, Sp.A
Nama lengkap
: An. FN
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 1 tahun
Berat badan
: 11 kg
Nama Ayah
: Tn. A
Umur ayah
: 31 tahun
Pekerjaan ayah
: Karyawan swasta
Pendidikan ayah
: SMA
Nama Ibu
: Ny. M
Umur ibu
: 30 tahun
Pekerjaan ibu
: Karyawan swasta
Pendidikan ibu
: SMA
Alamat
Masuk RS tanggal
: 19 Desember 2015
Diagnosis masuk
2.
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
penyakit dahulu
sakit serupa
asma
kejang tanpa demam
kejang dengan demam
batuk pilek sebelumnya
batuk lama
alergi
3.
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
: diakui
: disangkal
: disangkal
:disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
4.
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
5. Pohon Keluarga
pasien
6. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P1A0 hamil saat usia 29 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya
rutin ke bidan. Tidak terdapat infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-),
kejang saat hamil (-), merokok saat hamil (-). Ibu diberi vitamin dari
bidan. Tekanan darah ibu dalam batas normal. Berat badan ibu dinyatakan
normal dan mengalami pertambahan berat badan yang sesuai selama
kehamilan. Perkembangan selama kehamilan dinyatakan normal.
e. Riwayat Vaksinasi
Vaksin
II
III
IV
BCG
1 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
Polio
2 bulan
4 bulan
6 bulan
18 bulan
DPT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
18 bulan
Campak
9 bulan
g. Anamnesis sistem
Cerebrospinal
Respiratori
Gastrointestinal
Urogenital
Muskuloskeletal
Kulit
TD
: 90/70mmHg
HR
: 88x /menit
RR
: 22x /menit
Suhu
: 36,7 C
Status Gizi
BB/U
: 11 kg/ 1tahun
BB/U
: gizi baik
Kesimpulan : status gizi baik (menurut WHO)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Palpasi
Perkusi
Sonor (+)
Sonor (+)
Simetris
Simetris
Fremitus (n)
Fremitus (dan)
massa (-)
massa (-)
Sonor (+)
Sonor (+)
Inspeksi
Depan
Auskultasi
Inspeksi
Belakang
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
: akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)
Tungkai
Lengan
Kanan Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
: bebas
bebas
bebas
bebas
Tonus
: normal
normal
normal
normal
Klonus Tungkai
: (-)
(-)
(-)
(-)
Reflek fisiologis
: biceps (+) normal
triceps (+) normal
reflek patella (+) normal
achiles (+) normal
Refleks patologis : babinski (-)
chaddock (-)
oppenheim (-)
gordon (-)
rosolimo (-)
Meningeal Sign
: kaku kuduk (-)
Sensibilitas
: dalam batas normal
Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal
No
Parameter
Jumlah
Satuan
Nilai Rujukan
1.
WBC
7.8
103/uL
4.0-12.0
2.
Lymph#
5.4
103/Ul
0.8-4.0
3.
Mid#
0.6
103/uL
0.1-1.5
4.
Gran#
1,6
103/uL
2.0-7.0
5.
Lymph%
68.2
20.0-60.0
6.
Mid%
8.2
3.0-15.0
7.
Gran%
23.6
50.0-70.0
8.
RBC
4.01
106uL
3.50-5.50
9.
HGB
10.5
gr/dl
11.0-16.0
10.
HCT
29.2
37.0 54.0
11.
MCV
72.7
fL
80.0-100.0
12.
MCH
26.2
Pg
27.0-34.0
13.
MCHC
36.0
g/dL
32.0-36.0
14.
RDW-CV
12.7
11.0-16.0
15.
RDW-SD
37.8
fL
35.0-56.0
16.
PLT
354
103/uL
100-300
17.
MPV
7.8
fL
6.5-12.0
18.
PDW
15.2
19.
PCT
2.76
mL/L
1.08-2.82
20.
P-LCC
64
103/uL
30-90
9.0-17.0
Gelisah, rewel
Mata
Cekung
Air mata
Ada
Kering
Rasa haus
Turgor kulit
Hasil pemeriksaan
Dehidrasi ringan/sedang
Vital sign
TD
: 90/70mmHg
Nadi
: 88x /menit
RR
: 22x/menit
Suhu
: 36,7 C
Status gizi
Kulit
Leher
: PKGB (-)
LABORATORIUM
Darah Rutin : hasil laboratorium
menunjukan dalam batas normal
Diagnosa Banding
Diare ec intoleransi laktosa
Malabsorbsi
Disentri
Diagnosa Kerja
1. Rencana Terapi
Infus tridex 27b 10 tpm makro
Inj Ampicillin 3 x 250 mg
Oralit 3x1 bungkus
2. Rencana Tindakan
Pemeriksaan feses lengkap dan elektrolit
Obsevasi Keadaan Umum dan Vital Sign
Observasi hasil laboratorium darah lengkap
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
TGL
21
Des
2015
S
BAB cair 5 x sehari
(+) berwarna kuning,
darah (-)
Muntah (-)
Mual (-)
Demam (+)
23 Des
2015
O
TANDA VITAL :
KeadaanUmum :lemah
TANDA VITAL :
HR: 89x/menit
RR
: 24x/menit
Suhu : 36,5C
Kepala :normocephal, ca (-/-), Si (-/-).
Leher : PKGB (-).
Thorax :sdv (+/+), rh (-), wz (-)
Abdomen: kembung (+)
Ekstremitas : oedem (-)
WBC : 7,8
HGB : 10,5
HCT : 29,2
PLT : 354
KedaanUmum : membaik
TANDA VITAL :
HR
: 98x/menit
RR
: 28x/menit
Suhu : 36C
Kepala :normocephal, ca (-/-), Si (-/-).
Leher : PKGB (-).
Thorax :sdv (+/+), rk (-), wz (-)
Abdomen:peristaltik meningkat (+)
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat.
A
Diare Akut
P
Infus tridex 27b 10
tpm makro
Inj Ampicillin
3x250mg
Oralit 3x1 bungkus
Diare Akut
22 Des
2015
KeadaanUmum :baik
TANDA VITAL :
HR: 109x/menit
RR
: 30x/menit
Suhu : 36,9C
Kepala :normocephal, ca (-/-), Si
(-/-).
Leher : PKGB (-).
Thorax :sdv (+/+), rk (-), wz (-)
Abdomen: ikterik (-), kembung (-),
Ekstremitas : oedem (-), akral
hangat.
Diare Akut
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Penegakan Diagnostik
ANAMNESIS
Riwayat pemberian makanan
DIARE frekuensi BAB, lamanya, darah dalam tinja,
gejala lain yang menyertai
PEMERIKSAAN FISIK
1.Tanda-tanda dehidrasi ringan, sedang atau berat :
a.Rewel atau gelisah
b.Letargis/kesadaran berkurang
c.Cubitan pada kulit perut kembali lambat atau
sangat lambat
d. Haus/minum dengan lahap, malas minum atau
tidak bisa minum
2. Darah dalam tinja
3. Tanda invaginasi (massa intra-abdominal, tinja hanya
lendir dan darah)
4. Tanda-tanda gizi buruk
5. Perut kembung.
MANIFESTASI KLINIS
KLASIFIKASI DIARE
DIARE AKUT
DIARE KRONIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tinja
Makroskopis
Mikroskopis
KOMPLIKASI
Dehidrasi
Rejatan hipovolemik
Hipokalemia
Hipoglikemia
Intoleransi laktosasekunder
Kejang
Malnutrisi
PENATALAKSANAAN
Ringan
Sedang
Berat
Keadaan umum
Baik, sadar
Gelisah, rewel
Mata
Normal
Cekung
Sangat
cekung
dan
kering
Air mata
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Basah
Kering
Sangat kering
Rasa haus
bisa minum
Turgor kulit
Kembali cepat
Kembali lambat
Hasil pemeriksaan
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi
Dehidrasi berat
ringan/sedang
PROGNOSIS
ANALISA KASUS
TERIMA KASIH