BAB I

REFLEKSI KASUS
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
TTL
Agama
Alamat
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Masuk RS tanggal
Diagnosis Masuk
Ruang Perawatan

: An. MA (MR 051072)

: 6 bulam
: Laki-laki
: Bandar Lampung, 1 Maret 2015
: Islam
: Jl. Sukardi Hamdani Palapa 10
: Tn . F
: 29 Tahun
: Karyawan Swasta
: SMA
: Ny. PA
: 25 Tahun
: IRT
: SMA
: 7 September 2015 Jam: 09.47
: Observasi Melena ec. susp Invaginasi
: Ruang Anak

1.2
1.2.1

ANAMNESIS
Keluhaan Utama
BAB cair, lendir (+), ampas (+), darah segar (+)
1.2.2 Keluhan Tambahan
Demam (+), batuk pilek (), mual (), muntah ()
1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan BAB cair 4-5 x / hari selama kurang lebih 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Os juga mengeluh BAB cair bercampur
darah segar, sedikit lendir dan sedikit ampas tetapi beberapa jam sebelum
masuk rumah sakit BAB cair bercampur darah berwarna kehitaman. Os
juga mengeluh demam tetapi tidak terus-menerus, batuk pilek sudah
membaik, terkadang os mengeluh mual tetapi tidak sampai muntah. Os
mempunyai riwayat diurut sejak usia 2,5 bulan tetapi riwayat diurut perut
pada usia 4 bulan dan ini adalah kedua kalinya os diurut perutnya.
1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak mempunyai riwayat penyakit lain.
1.2.5

Riwayat Penyakit Keluarga

2

1.2.6

Ibu os memiliki riwayat penyakit asma dan ayah os memiliki riwayat

penyakit gastritis serta nenek os memiliki riwayat penyakit hipertensi
tetapi saat ini tidak ada keluarga yang mengalami gelaja yang serupa.
Riwayat Silsilah Keluarga
Keterangan :

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

1.2.7

1.2.8

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan
: P1A0, lahir cukup bulan, ibu tidak
mengalami sakit selama kehamilan, ibu tidak mengkonsumsi obatobatan selama kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilan ke
bidan.
Riwayat Persalinan
:
- PBL : 42 cm
- BBL : 2700 gr
- Persalinan sectio secaria
- Anak tunggal
- BBLC/CB/SMK/LSC a/i KPD
- Pasca lahir tidak dirawat inkubator
Riwayat Makanan

1.2.9

Riwayat pemberian ASI hingga usia 2 bulan, setelah itu ASI diberhentikan
dan dilanjutkan dengan PASI serta MPASI berupa bubur SUN sampai
sekarang berusia 6 bulan
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Usia 0-3 bulan
Kemampuan gerak kasar :
-mengangkat kepala
-berguling-guling
-menahan kepala tetap tegak
Kemampuan gerak halus :
-melihat, meraih dan menendang mainan
gantung
-memperhatikan benda bergerak
-melihat benda-benda kecil
-memegang benda
Kemampuan bicara dan bahasa : -meniru suara-suara
-mengenali berbagai suara
Kemampuan sosialisasi dan kemandirian : -tersenyum
-mengamati benda-benda dan
keadaan sekitar
Usia 3-6 bulan
Kemampuan gerak kasar :
-mengangkat kepala
-berguling-guling
-menahan kepala tetap tegak
-menyangga berat
Kemampuan gerak halus :
-melihat, meraih dan menendang mainan
-memperhatikan benda bergerak
-melihat benda-benda kecil
-memegang benda dengan kuat
-memegang benda dengan kedua tangan
-mengambil benda-benda kecil
Kemampuan bicara dan bahasa : - meniru suara-suara
-mengenali berbagai suara
-mencari sumber suara
-menirukan kata-kata
Kemampuan bersosialisasi dan kemandirian : -tersenyum
-mengamati
benda-benda
dan keadaan sekitar
-bermain ciluk-ba
-berusaha meraih mainan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan usia

1.2.10 Riwayat Imunisasi

Usia 0 bulan : Hb0 (+)
Usia 1 bulan : BCG, Polio 1 (+)
Usia 2 bulan : DPT/ HB1, Polio 2 (+)
Usia 3 bulan : DPT/ HB2, Polio 3 (+)
Usia 4 bulan : DPT/ HB3, Polio 4 (+)
Usia 9 bulan : Campak (belum)
1.2.11 Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
Penghasilan ayah os Rp. 1.500.000/bulan sedangkan ibu os tidak bekerja.
Os tinggal di lingkungan perumahan yang cukup padat, ventilasi rumah os
cukup baik, lantai rumah os sebagian menggunakan keramik sebagian
masih menggunakan lantai semen. Disekitar rumah os masih terdapat
sawah.
1.3

1.4

ANAMNESIS SISTEM
- Cerebrospinal system
- Respirasi system
- Gastrointestinal system
- Cardiovaskular system

: tidak ada keluhan

: tidak ada sesak, tidak ada mengi
: nyeri perut
: tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign
:
Nadi
: 120 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi
: 32 x/menit
Suhu
: 36,8 oC
Kepala
:
Bentuk
: normochepal dan simetris
Rambut
: hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata
: sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil
isokor (+/+)
Telinga: massa (-), nyeri tekan auricular (-)
Hidung
: septum deviasi (-)
Mulut
: tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran
tonsil (-), lidah tampak kotor

Leher
Inpeksi

:
: Simetris, trakhea di tengah, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening

Palpasi

: Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan

kelenjar tiroid,

Thorax
Thorax anterior-Posterior
Inspeksi
: massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi
interkostalis (-)
Palpasi
: massa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, vokal
fremitus normal (dextra=sinistra)
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru (dextra=sinistra)
Auskultasi
: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b Jantung
Inspeksi
: tidak tampak iktus cordis
Palpasi
: tidak teraba iktus cordis
Perkusi
: DBN
Auskultasi
: bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)
murmur (-)
c Paru :
Inspeksi
: Dalam keadaan statis simestris, dalam keadaan
dinamis tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi
: Stem fremitus paru kanan = paru kiri
Perkusi
: Sonor dikedua lapang paru, batas paru normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki (-)
Abdomen
Inspeksi
: dbn
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (+), distensi otot
perut (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
turgor baik
Auskultasi
: Peristaltik Normal (3x/menit)
Perkusi
: timpani, pekak samping (-)
Genitalia Eksterna
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Edema (-), Akral hangat, ptechi (-), CR (<2 detik)
Refleks Neurologis
Fisiologis
: dbn
Patologis
: tidak ada reflek patologis

1.5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
a. Hematologi:

Hemoglobin
: 10,4 gr%

Leukosit
: 6600 ul

Hitung jenis
o Basofil
:0%
6

o Eosinofil
o Batang
o Segmen
o Limposit
o Monosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Malaria
b. Pemeriksaan Feses :

Warna

Konsistensi

Lendir

Darah

Bau

Epitel

Telur Cacing

Amoeba

Bakteri

Leukosit

Eritrosit

Lain-Lain

1.6

:0%
:1%
: 38 %
: 51%
: 10%
: 4,0 ul
: 32 %
: 296.000 ul
: 79 fi
: 26 pg
: 33 g/di
: Belum ditemukan
: Kuning kehijauan
: Cair
: Positif
: Negatif
: Khas
: Sedikit
: Tidak Ditemukan
: Tidak Ditemukan
: Negatif
: 6-8
: 4-7
: Negatif

RINGKASAN DATA DASAR

Anamnesis
BAB cair (+) Lendir (+) Ampas (+) Darah (+)
Demam (+)
Batuk (+)
Pilek (+)
Mual (+)
Riwayat pijat perut (+)
Pemeriksaan Fisik
7

Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Laboratorium
Eritrosit (+)

1.7

DIAGNOSIS KLINIS
Disentri

1.8

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Invaginasi

1.9

RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa :
IVFD KAEN 3A XII gtt (mikro)
Inj Ceftriaxone vial 125mg/ 12jam (skin test)
Ranitidine 2 x 0,3cc
Zinc 1 x 1 cth
Lacto B 1 x 1 sacchet

1.10

FOLLOW UP

7-09-2015
S: BAB cair 4-5x/ hari selama
5 hari, lendir (+), ampas (+),
darah merah (+), terakhir
sebelum masuk rumah sakit
darah berwarna kehitaman,
demam (+), batuk pilek (),
mual muntah ()
O:

8-09-2015
S: BAB cair 2x/ hari, ampas
(+), lendir (+), darah (+),
demam (-), batuk pilek (),
mual (), muntah (-)

9-09-2015
S: BAB cair 2x/ hari, ampas
(+), lendir (+), darah (-),
keringat dingin (+), batuk
pilek (-), mual muntah (-)

O:

O:
8

RR : 29x/menit
HR : 100x/menit
T : 35,30C

RR : 44x/menit
HR : 128x/menit
T : 35,40C

RR : 26x/menit
HR : 75x/menit
T : 36,30C

A: Obs. Melena Susp.

Invaginasi Post Pijat
P:
IVFD KAEN 3A XII gtt/menit
(mikro)
Inj Ceftriaxone 125mg/ 12jam
Inj Ranitidine 2 x 0,3 cc
Zinc 1 x 1 cth
Lacto B 1 x 1 sachet

A: Obs. Melena Susp.

Invaginasi Post Pijat
P:
IVFD KAEN 3A XII
gtt/menit (mikro)
Inj Ceftriaxone 125mg/
12jam
Inj Ranitidine 2 x 0,3 cc
Zinc 1 x 1 cth
Lacto B 1 x 1 sachet

A: Disentri

P:
IVFD KAEN 3A XII
gtt/menit (mikro)
Inj Ceftriaxone 125mg/
12jam
Inj Ranitidine 2 x 0,3 cc
Zinc 1 x 1 cth
Lacto B 1 x 1 sachet