Laporan Jaga

11 Januari 2016

IDENTITAS

1/12/16

Nama
: Ny. J
Usia
: 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Rawasari Jakarta Pusat
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Masuk RS
: 11 Januari 2016

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 4 hari yang lalu
SMRS

1/12/16

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Demam, terusmenerus, terutama
malam hari, turun
jika minum obat
Mual, tidak muntah
Pusing
Nyeri ulu hati
Nafsu makan turun
Nyeri seluruh sendi
dan badan pegal

4 hari
SMRS

2 hari
SMRS
Gusi berdarah
tiba- tiba

Demam
Mengigil
Badan pegal
Nafsu makan
menurun
Mual dan muntah
1 kali, berisi
makanan
BAB cair 4 kali,
warna kuning
disertai ampas

HMRS

1/12/16

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat pernah terkena demam berdarah dan tifoid

disangkal.

Riwayat gastritis tapi jarang kambuh

Riwayat asma, DM dan HT disangkal

1/12/16

RPK

R alergi
Riwayat
pengobat
an
1/12/16

Tidak ada keluarga pasien yang

mengeluh gejala yang sama
seperti pasien.

Alergi makanan di sangkal

Alergi obat disangkal

Meminum panadol, tidak

membaik
6

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Tekanan Darah: 140/70 mmHg
Frekuensi nadi : 89 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu axilla : 39,6 O C

1/12/16

Status Generalisata
Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi rata,
tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor reflek cahaya +/+
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak
ada septum deviasi
Telinga : tidak ada sekret, tidak bau

1/12/16

Status Generalisata
Mulut/bibir : mukosa bibir kering, lidah kotor (-), faring
hiperemis (-)
Leher
: tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
THORAX : Paru :
Inspeksi
: simetris, tidak ada retraksi
Palpasi
: vocal fremitus teraba sama pada kedua
lapang
paru
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), whezing (-/-), ronchi
(-/-)
1/12/16

 THORAX: Jantung :
Inspeksi
: Iktus kordis tak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba ICS 5 linea
midclavicularis sinistra
Perkusi
: Batas atas : ICS 2 PSL dextra
Batas kanan : ICS IV PSL dextra
Batas kiri
: ICS V MCL sinistra
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Gallop
(-), murmur (-)

1/12/16

10

 Abdomen
Inspeksi : cembung, caput
medusa (-), scar (-)
Auskultasi : bising usus
(+) 9 x/menit
Palpasi : hepar dan lien
tidak
teraba,
terdapat
nyeri
tekan
pada
epigastrikum,
supel,
turgor kulit normal
Perkusi :
Timpani
di
keempat
kuadran
abdomen

1/12/16

Ekstremitas Atas :
Akral
: Hangat
CRT
: <2
detik
edema : -/Petekie(-)
Ekstremitas Bawah :
Akral
: hangat
CRT
: <2
detik
edema : -/11
Petekie (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 23 MEI

2015
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

12,4

11,7 15,5

Leukosit

3,36 ribu/ul

3,60 11,00

Hematokrit

36

35 47 %

Trombosit

135.000

150000 450000

S. typhi O

Negatif

Negatif

S. typhi H

Negatif

Negatif

S. paratyphi A

Negatif

Negatif

S. paratyphi B

Negatif

Negatif

Hematologi

Uji Widal

1/12/16

12

Resume
Perempuan 47 tahun dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS, disertai menggigil. 2 hari SMRS gusi os berdarah.
Keluhan disertai pusing dan mual. Nafsu makan
berkurang. SMRS os BAB cair 4 kali/hari, muntah 1 kali
berisi makanan. Riwayat gastritis. Sudah minum panadol.
Os makan tidak teratur, minum kopi 1 gelas/hari.
Pemeriksaan fisik TD: 140/70 mmHg, N: 89 x/menit, RR:
22 x/menit, S: 39,6. mukosa bibir kering. NT epigastrium.
Laboratorium Leukosit 3360 mcL. Hematokrit 36%.
Trombosit 135000 mcL

1/12/16

13

DAFTAR MASALAH
Febris e.c dengue fever

1/12/16

14

FEBRIS
S : demam sejak 4 hari SMRS, disertai menggigil. 2 hari SMRS
gusi berdarah. Pusing dan mual. Nafsu makan berkurang. BAB
cair 4 kali/hari, muntah 1 kali berisi makanan. Riwayat gastritis.
O : Pemeriksaan fisik TD: 140/70 mmHg, N: 89 x/menit, RR: 22
x/menit, S: 39,6. mukosa bibir kering. NT epigastrium.
Laboratorium Leukosit 3360 mcL. Hematokrit 36%. Trombosit
135000 mcL
A: febris H-5 e.c susp DF
DD/ thypoid fever
P : infus RL/12 jam
Paracetamol 500 mg 3 x 1
Ranitidin 2 x 1 amp
Ondancentron 2 x 1 amp
Menganjurkan banyak minum
Tirah baring total
Cek darah rutin setiap 12 jam