FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JAKARTA

STATUS T H T
IDENTITAS
Nama

: An. AJ

Umur

: 11 tahun

Dokter Muda: Aina Ullafa (2010730006)

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Duren sawit

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

ANAMNESA : Alloanamnesis
Keluhan utama:
Batuk
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, disertai pilek dan
kadang bersin, ingus bening, encer dan tidak berbau. Dalam 1 tahun ini batuk pilek kambuh
> 5 kali. Bila kambuh pasien mengeluh sulit menelan, ibu pasien mengatakan pasien tidur
mengorok. Kadang bila kambuh disertai dengan demam dan sakit kepala. Pasien mengaku
bersin bila terkena debu. Telinga tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:

Ibu pasien mengatakan seak pasien berumur 4 tahun sering radang tenggorokan berulang dan
sudah disarankan untuk dilakukan operasi oleh dokter.
Riwayat Alergi:
Alergi debu (+) cuaca dingin (-) makanan (-) obat (-)
Riwayat Psikososial :
Dirumah tidak memiliki binatang perliharaan, di kamar tidak memakai karpet.
Riwayat penyakit keluarga:

Ibu pasien mengatakan bahwa nenek pasien mempunyai riwayat alergi debu.

Riwayat pengobatan:
Sudah 2 bulan sering ke dokter dan diberikan obat.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Komposmentis

Tanda tanda Vital:

TD :
N : 88x/mnt
R : 18x/menit
S

: 37oC

Kepala

: Normochepal

Mata

: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Thorax

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : S1-S2 murni regular, murmur-, gallopAbdomen

: supel, massa -, scar

Ekstremitas

Atas

: hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk

Bawah : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk

STATUS LOKALIS THT

Telinga

AD
Normotia, hiperemis (-),
edema (-), helix sign (-),
Hidung tragus sign (-)
Pemeriksaan hidung luar

AS
Aurikula

Normotia, hiperemis (-),

edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-)

Preaurikula

Tanda radang(-), pus(-),

Inspeksi :
fistula(-), nyeri tekan(-)

Tanda radang(-), pus(-),

fistula(-), nyeri tekan(-)

Tidak terdapat pembengkakan hidung, tidak terdapat crease

edema
(-), simetris
hiperemis
(-), dan kiriRetroaurikula
Bentuk
hidung
kanan
fistula (-), tumor (-), sikatriks
Palpasi: (-), nyeri tekan (-)

edema (-), hiperemis (-),

fistula (-), tumor (-), sikatriks
(-), nyeri tekan (-)

Krepitasi tulang hidung (-)

Tenang,
Nyeri
tekanhiperemis(-),
hidung (-) edema
(-), sekret (-), serumen(-),
massa(-),
bleeding (-), blood
Rhinoskopi anterior
clotch (-)
Dextra
Intak, refleks cahaya (+),
hiperemisTenang
(-), perforasi (-),
bulging (-)

CAE

Rhinoskopi anterior
Membran timpani
Mukosa

Tenang, hiperemis(-), edema

(-), sekret (-), serumen(-),
massa(-), bleeding (-), blood
clotch (-)
Sinistra
Intak, refleks cahaya (+),
hiperemis (-), perforasi
Tenang (-),
bulging (-)

-+

Sekret
Uji Rinne

Lateralisasi (-)
Eutrofi
Sama dengan pemeriksa

Uji Weber
Konka inferior
Uji Schwabach

Lateralisasi (-)
Eutrofi
Sama dengan pemeriksa

Deviasi (-)
ADS normal

Septum

Deviasi (-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Bleeding

(-)

(-)

Bleeding clotch

(-)

Rhinoskopi posterior (tidak dilakukan)

Koane
Konka superior
Fossa Rossenmuller
Torus tubarius
Ostium tuba eustachius
Sinus paranasal:
1) Inspeksi
2) Palpasi

:
:

Pembengkakan (-)
Nyeri tekan pada dahi, hidung dan pipi

(-)
Tenggorok
Mulut
Mukosa

: tenang

Gigi

: caries (-)

Uvula

: ditengah

Tonsil

Dextra

Rhinoskopi anterior

Sinistra

Tenang

Mukosa

Tenang

T4

Besar

T4

Melebar

Kripta

Melebar

(-)

Detritus

(-)

Faring
Nasofaring

: post nasal drip (-)

Mukosa faring

: hiperemis(-), jaringan granulasi (-)

Arkus faring
Larynx

: simetris kanan dan kiri

Sulit dilakukan ( pasien tidak kooperatif )

Leher
Trakhea

: tepat lurus ditengah

Tiroid

: pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan

KGB

: pembesaran -

Resume
Pasien An. AJ, 11 tahun datang pasien datang dengan keluhan batuk hilang timbul sejak 2
bulan yang lalu, disertai pilek dan kadang bersin. Dalam 1 tahun ini batuk pilek kambuh > 5
kali. Bila kambuh pasien mengeluh sulit menelan, ibu pasien mengatakan pasien tidur
mengorok. Kadang bila kambuh disertai dengan demam dan sakit kepala. Riwayat sering
radang tenggorokan sejak umur 4 tahun. Riwayat alergi debu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tanda tanda vital dalam batas
normal. Pada pemeriksaan tenggorokan tonsil T4/T4, kripta melebar/melebar.
Diagnosis : Rhinotonsilitis chronis hypertrophy
Pengobatan

Medikamentosa

Cefixim 100 mg 2 x kaps. 1

Metronidazol 250 mg 2 x tab 1
Ambroxol 2 x tab 1
Non medikamentosa

Menjaga daya tahan tubuh,

Hindari pencetus alergi dengan memakai masker

Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanantionam : ad bonam
Nama dan tanda tangan pembimbing

Nama dan tanda tangan dokter muda

(Dr.H. Denny P Machmud, Sp.THT)

Aina Ullafa (2010730006)