BAB III

LAPORAN KASUS
3.1.

Identitas Pasien
Nama Pasien
: Ny. SA
Umur
: 28 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Desa Talang Seluang, Kecamatan Talang Selapan Kab.OI
No. RM
: 31.62.71
MRS
: 11 November 2015
Nama suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. RR
: 30 tahun
: Islam
: SMA
: Swasta
: Desa Talang Seluang, Kecamatan Talang Selapan Kab.OI

3.1.

Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 11 November 2015
1. Keluhan utama
Mules
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tiga hari yang lalu OS periksa kehamilan di klinik kebidanan dengan
keluhan keluar cairan dari kemaluan warna bening disertai rasa nyeri
diperut bagian bawah setelah OS melakukan perjalanan menggunakan
sepeda motor selama 3 jam. Pada saat di USG OS dinyatakan ada
cairan di kepala janin. Os sempat dirawat dua hari diklinik tersebut.
Setelah membaik OS diizinkan pulang.
Satu jam SMRS Os mengeluh mulas, keluar cairan lender bercampur
darah, kemudia OS dibawah ke IGD RSMP dan dinyatakan telah ada
pembukaan 3 cm.
3. Riwayat Menstruasi
Usia menarche
: 13 tahun
Siklus haid: 28 hari
Lama haid
: 4 hari
HPHT
: 31 Desember 2014
TP
: 7 September 2015
20

4. Riwayat Pernikahan
Lama pernikahan : 6 tahun
Usia waktu nikah : 24 tahun
5. Riwayat Kontrasepsi
Os mengaku pernah menggunakan KB suntik 3 bulan sejak tahun
2010-2013.
6. Riwayat ANC
Selama kehamilan Os melakukan ANC tiap bulan di bidan. Os
mengaku tidak pernah mengikuti imunisasi TT.
7. Riwayat Persalinan
1. 2010/ Perempuan/ 2500gram/ Normal/ bidan
2. 2015/ Laki-laki/ 3000gram/ Normal/bidan
8. Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak mempunyai riwayat menderita penyakit asma, jantung,
kencing manis, penyakit paru, alergi obat dan makanan, kejang-kejang
saat hamil.
9. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada keluarga Os yang mempunyai riwayat menderita darah
tinggi, kencing manis, penyakit jantung, kejang-kejang, asma dan
alergi obat dan makanan.
3.3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 55 kg

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 26 x/menit

Suhu

: 36C

a. Mata
Conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema periorbital (-/-)
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
21

c. THT
Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil (-),
faring hiperemis (-)
d. Thorax :
Simetris, retraksi dinding dada (-)
Mammae : simetris, membesar, puting menonjol, hiperpigmentasi (-/-)
Cor
Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi
: batas jantung jelas
Auskultasi
: bunyi jantung I/II (+) normal, murmur (-),gallop (-)
Pulmo
Inspeksi
: simetris, barrel chest (-)
Palpasi
: stem fremitus simetris
Perkusi
: sonor (+/+)
Auskultasi
: vesicular (+/+), wheezing (-), ronchi (-)
e. Abdomen
Inspeksi : datar, lemas, striae gravidarum (-), caput medusa (-)
Palpasi : hepar dan lien dalam batas normal
Perkusi : timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus
Auskultasi : bising usus (+) normal
f. Genitalia : keluar darah pervaginam (+)
g. Ekstremitas : akral dingin, pucat (+)
B. Status Obstetrikus
a. Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Leopold : TFU 2 jari di bawah umbilicus
Kontraksi uterus (+)
3.4. Diagnosis
P2A0 Post Partum Spontan + Retensio Plasenta + Anemia
3.5. Penatalaksanaan
1. Observasi perdarahan
2. IVFD RL gtt XX/menit + drip pitogin 2 amp
3. IVFD 2 line RL kanan 1 kolf (kocor)
4. Cek Hb cito
5. Pro manual plasenta
3.6. Hasil laboratorium
No
Jenis periksa
1. Hb
2.

Hematokrit

Hasil
9,0
21
22

Normal
L 13,2 17,3 g/dL
P 11,7 15,5 g/dL
P 35-47%

5.
8.

Golongan darah
Rhesus factor

A
+

A/B/AB/O
Negatif/Positif

3.7. Follow up
Hari/tanggal
Follow Up
Selasa, 8 September S: Os MRS dari ponek, post partum spontan di
2015
Pk. 03.30 WIB

bidan pukul 00.30 dengan neonatus laki-laki

3000 gram, perdarahan aktif (+), pucat (+),
pusing (+)
O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 90/60 mmHg
- RR : 26x/menit
- T : 36oC
- Nadi : 110x/menit
Hb : 9,0 g/dl
A: P2A0 Post Partum Spontan + Retensio
P:

Plasenta + Anemia
- Observasi perdarahan
- IVFD RL gtt XX/menit + drip
-

Pk. 04.00 WIB

pitogin 2 amp
IVFD RL 2 line RL kanan 1 kolf

(kocor)
- Pro Manual Plasenta
S: Os terlihat pucat, perdarahan per vaginam
sedikit
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 100/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 90x/menit
- Suhu 36oC
Post manual plasenta :
- plasenta lahir lengkap

23

- kontraksi uterus (+)

- Hb post tindakan 7,5 g/dl
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual

Pk. 08.00 WIB

Plasenta + Anemia
P:
- Observasi KU dan tanda vital
- IVFD HES 2 kolf (kocor)
- Transfusi PRC 3 kantong
- Pasang kateter
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
S: Os masih terlihat pucat, perdarahan per
vaginam (-)
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,4oC
Kateter penuh campur darah
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia
- Observasi KU dan TV
- IVFD HES 2 kolf (kocor)
- Transfusi PRC 3 kantong
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
S: Tidak ada keluhan
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/90 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
P:

Pk. 11. 00 WIB

Plasenta + Anemia
- Observasi KU dan TV
- Transfusi PRC 3 kantong
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
S: Os mengeluh nyeri di jalan lahir
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 20x/menit
P:

Pk. 17.00 WIB

24

- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,1oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia
- Observasi KU dan TV
- Transfusi PRC 3 kantong
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
Rabu, 9 September S: Os mengeluh nyeri di jalan lahir
O: KU : Baik
2015
Vital Sign :
Pk. 08.00 WIB
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
P:

Pk. 19.00 WIB

Kamis, 10 September
2015
Pk. 08.00 WIB

Plasenta + Anemia.
P:
- Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
S Os mengaku tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 68x/menit
- T : 36,1oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia.
P
- Observasi KU dan TV
- Transfusi PRC diteruskan
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
- Inj. Furosemide 1 amp
- Pasien disuruh banyak minum
- Cek hb ulang
S Os mengaku tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
25

Urin masih bercampur darah

A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual

Pk. 15.00 WIB

Pk. 19.00 WIB

Plasenta + Anemia.
P
- Observasi KU dan TV
- Hb 4,7 g/dl, transfusi diteruskan
- Pro usg abdomen
- Urin dibilas dengan NaCl 1 kolf
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr/iv
- As. Mefenamat 3x1 tab
S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 80x/menit
- T : 36,1oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia.
P
- Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ca Glukonas 1 amp
- Pro USG abdomen
S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 78x/menit
- T : 36,3oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
P

Plasenta + Anemia.
- Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Hasil USG Abdomen : massa pada
intravesica
dengan
-

26

(cenderung

ruptur

dinding

vesica urinarius
Konsul Sp.BU
Inj. Ceftriaxon 2x1

blood)
posterior

Jumat, 11 September
2015
Pk. 08.00 WIB

- Inj. As. Tranexamat 3x1

- Inj. Vit K 3x1 amp
- Pasang kateter three way
S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 72x/menit
- T : 36,2oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
P

Pk. 17.00 WIB

posterior vesica urinaria

- Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Evacuation clott. Irigasi diteruskan.
- Kateter menetap 1-2 minggu
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp

S Os tidak ada keluhan

O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 74x/menit
- T : 36,1oC
Urin masih bercampur darah sedikit
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
P

Sabtu, 12 September
2015

posterior vesica urinaria

- Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Irigasi diteruskan
- Kateter menetap 1-2 minggu
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp

S Os tidak ada keluhan

O KU : Baik
Vital Sign :

27

- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 84x/menit
- T : 36,4oC
Urin tidak bercampur darah lagi
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
P
Pk. 08.00 WIB

posterior vesica urinaria

- Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Irigasi boleh aff, pasien

boleh

pulang, konsul dr. Sp.BU 1 minggu

Pk.15.00 WIB

lagi
Kateter menetap 1-2 minggu
Inj. As. Tranexamat 3x1
Inj. Ceftriaxon 2x1
Inj. Vit K 3x1 amp

S: Os mengaku tidak ada keluhan

O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 76x/menit
- T : 36,1oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
posterior vesica urinaria
P:
- Observasi KU dan TV
- IVFD RL gtt XX/menit
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp
- Kateter menetap 1-2 minggu
- pasien boleh pulang, konsul dr.

Pk.18.00 WIB

Sp.BU 1 minggu lagi

- cek Hb post transfusi
S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit

28

- Nadi : 80x/menit
- T : 36,2oC
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
P

Minggu, 13 September
2015
Pk. 08.00 WIB

posterior vesica urinaria.

- Observasi KU dan TV
- IVFD RL gtt XX/menit
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp
- Kateter menetap 1-2 minggu
- pasien boleh pulang, konsul dr.

Sp.BU 1 minggu lagi

- Hb 11,0 g/dl
S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 78x/menit
- T : 36,1oC
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
P

posterior vesica urinaria.

- Observasi KU dan TV
- IVFD aff
- As. Mefenamat 3x1 tab
- Becom C 2x1 tab
- Kateter menetap 1-2 minggu
- Pasien boleh pulang

29