INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

NIM :

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama
Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO

ADA / TIDAK ADA

Kelainan :
a. Protrusi RA
RB

=
=

b. Retrusi RA
RB

=
=

c. Gigitan terbuka
Gigitan dalam
Gigitan silang
Gigitan ujung bertemu ujung
Keterangan :

=
=
=
=

Pembimbing

dr. Rahmania Kemala Dewi

Surabaya,

2015
Verifikator

dr. Abdul Aziz, Sp.F

KETERANGAN
RAHANG ATAS
KANAN

KIRI

1.1 Gigi seri pertama :

2.1 Gigi seri pertama :

1.2 Gigi seri kedua :

2.2 Gigi seri kedua :

1.3 Gigi taring :

2.3 Gigi taring :

1.4 Gigi geraham depan pertama :

2.4 Gigi geraham depan pertama :

1.5 Gigi geraham depan kedua :

2.5 Gigi geraham depan kedua :

1.6 Gigi geraham belakang pertama :

2.6 Gigi geraham belakang pertama :

1.7 Gigi geraham belakang kedua :

2.7 Gigi geraham belakang kedua :

1.8 Gigi geraham belakang ketiga :

2.8 Gigi geraham belakang ketiga :

Keterangan :

Keterangan :

RAHANG BAWAH
KANAN

KIRI

4.1 Gigi seri pertama :

3.1 Gigi seri pertama :

4.2 Gigi seri kedua :

3.2 Gigi seri kedua :

4.3 Gigi taring :

3.3 Gigi taring :

4.4 Gigi geraham depan pertama :

3.4 Gigi geraham depan pertama :

4.5 Gigi geraham depan kedua :

3.5 Gigi geraham depan kedua :

4.6 Gigi geraham belakang pertama :

3.6 Gigi geraham belakang pertama :

4.7 Gigi geraham belakang kedua :

3.7 Gigi geraham belakang kedua :

4.8 Gigi geraham belakang ketiga :

3.8 Gigi geraham belakang ketiga :

Keterangan :

Keterangan :