Case B Block 24

Group 6
Tutor : dr. Irawan Sastradinata, SpOG(K)

Members:
Fenrizal
04011181320077
Patima Sitompul 04011181320069
Denara Eka Safitri
04011181320029
Farah Nur Ezzlynn Binti Ghazali
04011381320079
Dwina Yunita Marsya
04011381320051
Aisyah Noer Maulidia 04011381320043
Fitri Aulia Dina
04011181320025
Mia Esta Poetri Afda
04011281320033
Diana Astria
04011281320139
Feliani
04011281320027
Felicia Linardi
04011181320041
Abdiaman Putra Dawolo
04011181320175

Case Presentation
Pasien Ny. M/25 tahun datang ke RSUD bersama suami. Keluhan utama
pasien adalah tidak bisa menahan BAB. Hal ini dialami setelah pasien melahirkan
anak pertama di dukun. Pasien mengaku 1 bulan yang lalu, melahirkan anak
perempuan, BBL : tidak ditimbang, panjang badan 50 cm, langsung menangis,
sewaktu persalinan dilakukan dorongan pada perut untuk membantu persalinan.
Sewaktu persalinan, tidak dilakukan pengguntingan pada kemaluan. Pasien
mengaku mengalami perdarahan hebat setelah melahirkan, tetapi perdarahan
berhenti sendiri. Luka tidak dijahit.
Setelah melahirkan, pasien tidak bisa menahan keinginan BAB tetapi
dianggap biasa, tetapi karena tidak terjadi perubahan os datang berobat ke
Puskesmas dikatakan menderita inkontinensia alvi lalu os dirujuk ke RSUD. BAK (+)
normal. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma pada tulang belakang. Setelah
melahirkan, pasien belum beraktifitas secara seksual. Penggunaan obat pencahar
disangkal. Riwayat nyeri (-)
Pemeriksaan Fisik
St present
KU : sedang
TD : 120/70 mmHg
RR 20x/m BB : 85 kg
Sens: sedang HR : 88x/m
T : 36,7 TB : 155cm
Konjungtiva palpebral dalam batas normal, tidak ada eksoptalmus, tidak tampak
ikterik, tidak dijumpai pembesaran kelenjar tiroid, cord an pulmo dalam batas
normal. Ekstremitas dalam batas normal.

Pemeriksaan luar: Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba,
tidak dijumpai massa, nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas
Pemeriksaan dalam
Inspekulo :
portio tak livid, OUE tertutup, tidak tampak flour atau fluksus, tidak dijumpai
erosi laserasi atau polip pada portio, tampak robekan lama pada 1/3 distal
vagina sampai ke rectum
VT :
cervik lunak, OUE tertutup, uterus dalam batas normal, adneksa dan
parametrium dalam batas normal,
RT :
Tonus spincter ani negatif, mukosa licin, tidak teraba massa, tampak bagian
rectum terhubung pada 1/3 distal vagina, uterus dalam batas normal, adneksa
parametrium dalam batas normal
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 9,2 g/dl Leukosit : 8200/mm3 , RBC : 4,0 x 106/L; Ht : 36%, Trombosit :
355.000/ L. BSS : 98 mg/dL;

Main Problem
Pasien Ny. M/25 tahun datang ke
RSUD bersama suami. Keluhan
utama pasien adalah tidak bisa
menahan BAB.

Analisis Masalah
Bagaimana hubungan usia Ny. M dengan kasus?
Bagaimana penyebab dan mekanisme tidak bisa
menahan BAB dihubungkan dengan riwayat
persalinan?

Riwayat Perjalan Penyakit dan Riwayat Penyakit

Lain

Setelah melahirkan, pasien tidak bisa menahan

keinginan BAB tetapi dianggap biasa, tetapi karena
tidak terjadi perubahan os datang berobat ke
Puskesmas dikatakan menderita inkontinensia alvi
lalu os dirujuk ke RSUD. BAK (+) normal. Pasien
tidak mempunyai riwayat trauma pada tulang
belakang. Setelah melahirkan, pasien belum
beraktifitas secara seksual. Penggunaan obat
pencahar disangkal. Riwayat nyeri (-)

Apa makna klinis pada:

BAK normal
Tidak ada riwayat trauma pada tulang belakang
Penggunaan obat pencahar disangkal
Riwayat nyeri (-)

Riwayat Persalinan
Pasien mengaku 1 bulan yang lalu, melahirkan anak
perempuan, BBL : tidak ditimbang, panjang badan 50 cm,
langsung menangis, sewaktu persalinan dilakukan
dorongan pada perut untuk membantu persalinan.
Sewaktu persalinan, tidak dilakukan pengguntingan pada
kemaluan. Pasien mengaku mengalami perdarahan hebat
setelah melahirkan, tetapi perdarahan berhenti sendiri.
Luka tidak dijahit.

 Bagaimana hubungan riwayat melahirkan

anak pertama dengan kasus?
Bagaimana berat badan dan tinggi badan
normal pada bayi baru lahir?
Bagaimana hubungan BBL dengan
keluhan pada kasus?

Apa dampak negatif dari melakukan dorongan

pada perut untuk membantu persalinan?

Apa indikasi episiotomy dan bagaimana teknik episiotomy?

Lateralis
J Shape

Mediolateral
Medialis

Rekomendasi NICE : 45-60o dari midline

Bagaimana penyebab dan mekanisme pendarahan hebat

setelah melahirkan?

Pemeriksaan Fisik
St present
KU : sedang

TD : 120/70 mmHg

RR 20x/m BB : 85 kg

Sens: sedang
HR : 88x/m
T : 36,7 TB : 155cm
Konjungtiva palpebral dalam batas normal, tidak ada eksoptalmus,
tidak tampak ikterik, tidak dijumpai pembesaran kelenjar tiroid, cord an
pulmo dalam batas normal. Ekstremitas dalam batas normal.

Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan

bagaimana mekanisme abnormal dari hasil yang abnormal
tersebut?

Pemeriksaan luar: Abdomen datar, lemas, simetris,

fundus uteri tidak teraba, tidak dijumpai massa,
nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas

Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan luar dan

bagaimana mekanisme abnormal dari hasil yang
abnormal tersebut?

Con't
Pemeriksaan dalam:
Inspekulo : portio tak livid, OUE tertutup, tidak tampak flour
atau fluksus, tidak dijumpai erosi laserasi atau polip
pada portio, tampak robekan lama pada 1/3 distal vagina
sampai ke rectum
VT : cervik lunak, OUE tertutup, uterus dalam batas
normal, adneksa dan parametrium dalam batas normal,
RT : Tonus spincter ani negatif, mukosa licin, tidak teraba
massa, tampak bagian rectum terhubung pada 1/3 distal
vagina, uterus dalam batas normal, adneksa
parametrium dalam batas normal

Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan

dalam dan bagaimana mekanisme
abnormal dari hasil yang abnormal
tersebut?

Con't
Pemeriksaan dalam:
Inspekulo : portio tak livid, OUE tertutup, tidak tampak flour
atau fluksus, tidak dijumpai erosi laserasi atau polip
pada portio, tampak robekan lama pada 1/3 distal vagina
sampai ke rectum
VT : cervik lunak, OUE tertutup, uterus dalam batas
normal, adneksa dan parametrium dalam batas normal,
RT : Tonus spincter ani negatif, mukosa licin, tidak teraba
massa, tampak bagian rectum terhubung pada 1/3 distal
vagina, uterus dalam batas normal, adneksa
parametrium dalam batas normal

Grade berapa rupture perineum yang terjadi pada kasus

dan bagaimana klasifikasi derajat rupture perineum?

Derajat Ruptur Perineum

1. Tingkat 1 : Mukosa Vagina
2. Tingkat 2 : Mengenai otot perineum
3. Tingkat 3 : Mengenai m. sfingter ani eksternus
(SAE)
3 a : < 50% ketebalan SAE
3 b : > 50% ketebalan SAE
3 c : mengenai m. sfingter ani internus (SAI)

4. Tingkat 4 : Mengenai mukosa anus dan

rektum

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 9,2 g/dl Leukosit : 8200/mm3 , RBC :
4,0 x 106/L; Ht : 36%, Trombosit :
355.000/ L. BSS : 98 mg/dL
Bagaimana interpretasi dan mekanisme
abnormal pada pemeriksaan
laboratorium?

Hypothesis

Ny. M 25 tahun mengalami

inkontinensia alvi et causa rupture
perineum.

 Bagaimana cara menegakkan diagnosis

pada kasus?
Apa pemeriksaaan penunjang?

 Anamnesis -- Inkontinensia alvus --- riwayat obstetrik, riwayat seksual,

riwayat penyakit lain seperti collitis ulseratifa, apakah ada gangguan miksi,
riwayat trauma tulang belakang, riwayat pengggunaan obat pencahar,
riwayat nyeri
Pemeriksaan Fisik (I-P-P-A)
Pemeriksaan Spesifik (sebelumnya kosongkan kandung kemih
terlebih dahulu, posisi litotomi)

Pemeriksaan alat kelamin luar : inspeksi dan palpasi

Inspekulo
Pemeriksaan rektovaginal, rektovaginoabdominal
Pemeriksaan VT
Pemeriksaan RT

Pemeriksaan Penunjang
Manometri Anal
Endoanal USG
PNTM

Apa saja diagnosis banding pada

kasus?

Inkontinensia fekal akibat ruptur perineum

Inkontinensia fekal akibat konstipasi
Inkontinesia fekal neurogenik
Inkontinensia fekal simtomatik

Apa diagnosis dan definisi diagnosis dari kasus?

Inkontinensia Alvi et causa ruptur perineum derajat IV

adalah ketidakmampuan seseorang dalam menahan dan
mengeluarkan tinja pada waktu dan tempat yang tepat
yang terjadi akibat robek atau koyak secara paksa
perineum hingga menembus mukosa rektum.

Bagaimana epidemiologi dari diagnosis pada

kasus?

Insidensi inkontinensia alvi : 2-7% dari seluruh populasi.

Penelitian yang dilakukan oleh Enggar(2010) di RB harapan
Bunda Surakarta menunjukkan hasil sebagai berikut: Dari
67 sampel diperoleh kasus ruptur perineum sebanyak
52 (77,6%),yang terdiri dari 21 ibu yang melahirkan
dengan BB lahir 2500-3000gr (31,3%) dan 31 ibu yang
melahirkan dengan BB lahir 3000-3500gr(46,3%).

Etiologi Diagnosis pada Kasus

Kerusakan pada spinchter ani

Gangguan neurologis
penurunan distensibilitas pada rectum
Impaksi feses
Tidak diketahui

Apa saja faktor resiko dari diagnosis

pada kasus?

Faktor Resiko Ruptur Perineum

Faktor Ibu, Faktor Janin, dan Faktor
Persalinan

Asian ethnicity
nulliparity
birthweight greater than 4 kg -obesity in mother
* Persalinan ditolong oleh tenaga
yang kurang ahli
* Tindakan mendorong perut
* Tidak dilakukannya episiotomi -macrosomia

Bagaimana patofisiologi dan patogenesis

dari diagnosis pada kasus?
Kompleks sfingter dapat mengalami cedera
selama persalinan melalui 3 mekanisme, yaitu :
1. Cedera mekanis langsung
2. Cedera neurologis
3. Kombinasi cedera mekanis dan neurologis

Bagaimana penatalaksanaan dari segi farmakologi

dan non farmakologi pada kasus?

Ruptur perineum derajat IV --- Rujuk

Tatalaksana = bedah reparasi perineum

Pemilihan benang jahit disesuaikan jaringan

Penjahitan Ruptur Perineum Derajat IV

Penjahitan pada mukosa anorektal menggunakan benang 3-0 poliglaktin
secara interuptus dengan jarak 0,5 cm anta jahitan 1 dengan yang lain
Jahit fasia perirektal dengan menggunakan benang yang sama, sehingga
bertemu kembali.
Jahit fascia septum rektovaginal dengan menggunakan benang yang sama,
sehingga bertemu kembali.
Otot otot perineum dijahit dengan jahitan terputus putus atau jelujur
kontinu
Untuk penjahitan IAS dapat digunakan benang 3-0 PDS atau 2-0
poliglaktin dengan jahitan interuptus atau jahitan matras (end to end)
dengan terlebih dahulu di klem dengan pean lurus
Penjahitan EAS dapat digunakan benang 3-0 PDS atau 2-0 poliglaktin,
baik teknik end-to-end maupun overlapping dapat digunakan. Hanya saja
studi meta-analisis membuktikan adanya insidensi rendah ya signifikagn
secara statistikal atas faecal urgency dan skor inkontinesia analis yang
rendah pada kelompok yang dilakukan teknik overlap.

Tatalaksana Pascatindakan
NYERI
Anastesi lokal semprot, krim atau gel seperti Lignocain
Gel.
Analgesik pilihan: Parasetamol, alternatif NSAID
seperti Ibuprofen.
Diclofenac sebagai analgesik rektal. Pada luka ruptura
perineum berat, Diclofenac peroral.
Kodein harus dihindari

Tatalaksana Pascatindakan

ANTIBIOTIK
Sultan di Inggris antibiotik spektrum luas IV
seperti Cefuroxim 1,5g & Metronidazole 500mg,
dilanjutkan peroral 5-7 hari.

Tatalaksana Pascatindakan
Feses yang keras dapat merusak hasil reparasi perineum
memerlukan evakuasi manual dengan cara menekan daerah
perineum, pelunak feses, diet tinggi serat, pelunak feses
(laktulosa & susu magnesium) selama 10-14 hari pasaca
operasi----pelunak feses disini jangan sampai membuat feses
menjadi cair, tetapi hanya untuk melunakkan feses saja.
Pasca reparasi perineum pasien dapat pulang dari rumah sakit
bila sudah dapat buang air besar

Tindak Lanjut
Pascareparasi perineum karena robekan perineum berat,
evaluasi dilakukan di rumah sakit 6-8 minggu kemudian
Pemeriksaan genital dilakukan untuk melihat adanya jaringan
parut, jaringan granulasi dan rasa tidak nyaman, dapat juga
dilakukan pemeriksaan manometer anal dan endosonografi.

Apa saja komplikasi dari diagnosis pada

kasus?

Perdarahan
Infeksi
Dyspareunia akibat terbentukan jaringan parut
Fistula Rektovagina

Bagaimana KIE pada kasus?

Sitz bath dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri

Analgesia yang adekuat seperti ibuprofen
Jika ibu akan merasa nyeri yang berlebihan, sebaiknya diperiksa secepatnya
karena nyeri adalah gejala yang umum dari infeksi
Terapi laxansia diperlukan terutama bagi robekan derajat III dan IV
Antibiotik diperlukan untuk mengurangi infeksi luka jahitan, gunakan metronidazole
dan antibotik dengan spectrum yang luas
Anjurkan tindakan SC untuk persalinan selanjutnya, jika persalinan pervaginam
dapat menyebabkan inkontinensia anal.

 Bagaimana prognosis dari diagnosis pada

kasus?
Bagaimana SKDI dari diagnosis pada kasus?
3B. Mendiagnosis, memberi terapi pendahuluan
dalam kondisi kegawatdaruratan, merujuk
dengan tepat, menindaklanjuti setelah pasien
kembali dari rujukan.

Kerangka Konsep

Kesimpulan
Ny. M, 25 tahun, mengalami inkontinensia
alvi et causa ruptur perineum derajat IV.

Thanks For
Your Kind
Attention