Nama : Mia Esta Poetri Afdal Faisal

NIM : 04011281320033
Kelas : PSPD A 2013
ANALISIS MASALAH
Mengapa terjadi perdarahan masif setelah plasenta dilahirkan?
Jawab:
Proses pelahiran plasenta terjadi secara fisologis akibat terjadi pengecilan secara
mendadak terhadap ukuran uterus. Pengecilan mendadak ukuran uterus ini
mengakibatkan penurunan luas tempat implantasi plasenta, yang memaksa plasenta
(sebagai organ dengan elastisitas yang rendah) untuk terlepas. Lepasnya plasenta ini
dipengaruhi oleh tegangan yang terbentuk karena pengecilan mendadak volume uterus
dan penurunan luas implantasi plasenta yang menarik lapisan terlemah dari plasenta yaitu
desidua-desidua spongiosa. Struktur desidua spongiosa ini longgar, yang mirip dengan
deretan lubang pada tepi perangko yang ingin dilepas dari kertas awal. Seiring dengan
berlanjutnya proses pemisahan, karena banyaknya vaskularisasi pada plasenta akan
terbentuk hematome retroplasenta yang membantu plasenta keluar dari uterus. Setelah
pelahiran plasenta dan masuk ke fase 4 partus : masa nifas, segera dan selama sekitar satu
jam setelah pelahiran, miometrium tetap berada dalam status berkontaksi kaku dan
persisten serta teretraksi. Hal ini secara langsung menekan pembuluh-pembuluh darah
besar uterus dan memungkinkan terbentuknya trombosis di dalam lumen pembuluh
darah. Pada kasus Ny. Anita, terjadi kondisi atonia uteri, yaitu kondisi dimana uterus
gagal untuk berkontraksi, hal ini terjadi karena overdistensi diding uterus akibat
kehamilan macrosomia-nya. Uterus yang mengalami distensi berlebihan rentan menjadi
hipotonus setelah pelahiran. Overdistensi diding uterus ini menyebabkan kontraksi uterus
tidak adekuat sehingga gagal untuk menekan pembuluh-pembuluh darah besar uterus
yang terluka akibat proses persalinan, akibatnya darah terus keluar ke jaringan
ekstravaskular. Perdarahan masif yang terjadi pada kasus Ny. Anita ini terjadi juga karena
adanya keterlambatan penanganan akibat rumah sakit rujukan yang terlalu jauh.
Apa makna klinis ditemukan 1000 ml bekuan darah di celana?
Jawab:
Makna klinis-nya adalah bahwa Ny. Anita mengalami perdarahan pascapartum, yaitu
kondisi dimana ibu kehilangan 500 mL atau lebih darah setelah selesainya Kala 3
persalinan.
Apa indikasi resusitasi pada kasus?
Jawab:
Indikasi dilakukannya resusitasi pada kasus karena Ny. ANita sudah menunjukkan gejala
atau tanda klinis dari syok, antara lain Ny. Anita terlihat pucat dan penglihatannya kabur.
Terdapat tanda gangguan hemodinamik dimana tekanan darahnya 60/40 mmHg, beliau
mengalami takikardia (>100x/menit), juga takipneu (>24x/menit). Selain itu dari
pemeriksaan fisik juga ditemukan keadaan akral yang dingin. Semua hal tersebut terjadi
akibat perdarahan masif yang terjadi pasca partum anak ke lima Ny. Anita, sehingga
dapat disimpulkan Ny. Anita mengalami syok hemoragik akibat HPP.
Apa indikasi pemakaian tamponade dengan metode kondom Sayeba?

Jawab:
Indikasi penggunaan tampon dengan metode kondom Sayeba adalah pada kasus PPH
dengan penyebab atonia uteri (PPH e.c. Atonia Uteri).
Pada tahun 2003, Sayeba Akhter dkk mengajukan alternatif baru dengan pemasangan
kondom yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan angka
keberhasilannya 100% (23 berhasil dari 23 PPH), kondom dilepas 24 48 jam kemudian
dan tidak didapatkan komplikasi yang berat. Indikasi pemasangan kondom sebagai
tampon tersebut adalah untuk PPH dengan penyebab Atonia Uteri. Cara ini kemudian
disebut dengan Metode Sayeba. Metode ini digunakan sebagai alternatif penanganan HPP
terutama sambil menunggu perbaikan keadaan umum, atau rujukan.
Cara pemasangan tampon kondom menurut Metode Sayeba adalah secara aseptik
kondom yang telah diikatkan pada kateter dimasukkan kedalam cavum uteri. Kondom
diisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250-500 cc sesuai kebutuhan. Dilakukan
observasi perdarahan dan pengisian kondom dihentikan ketika perdarahan sudah
berkurang. Untuk menjaga kondom agar tetap di cavum uteri, dipasang tampon kasa
gulung di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah dan darah keluar
dari introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian drip oksitosin paling
tidak sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan antibiotika tripel, Amoksisilin,
Metronidazol dan Gentamisin. Kondom kateter dilepas 24 48 jam kemudian, pada
kasus dengan perdarahan berat kondom dapat dipertahankan lebih lama.
Apa saja diagnosis banding pada kasus?
Jawab:
Diagnosis banding dari HPP lebih cendrung ditujukan untuk mencari etiologinya yakni
sebagai berikut:
1. Atonia uteri Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua
perdarahan postpartum)
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek
b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)
Symptoms and signs yang terkadang ada:
Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin,
gelisah, mual).
2. Laserasi Traktus Genitalis
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Perdarahan segera
b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir
c. Uterus kontraksi baik
d. Plasenta baik
Symptoms and signs yang terkadang ada:
Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin,
gelisah, mual).
3. Retensio plasenta
Symptoms and signs yang selalu ada:

a.
b.
c.

4.

5.

No.
1.

2.

3.

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera
Uterus kontraksi baik
Symptoms and signs yang terkadang ada:
a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
b. Inversio uteri akibat tarikan
c. Perdarahan lanjutan
Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap
b. Perdarahan segera
Symptoms and signs yang terkadang ada:
Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
Inversio uterus
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Uterus tidak teraba
b. Lumen vagina terisi massa
c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
d. Perdarahan segera
e. Nyeri sedikit atau berat
Symptoms and signs yang terkadang ada:
a. Syok neurogenik
b. Pucat dan linglung
Gejala dan tanda Gejala dan tanda
yang selalu ada
yang
kadangkadang ada

Uterus
tidak
Syok
berkontraksi dan
lembek

Perdarahan
segera
setelah
anak
lahir
(Perdarahan
Pascapersalinan
Primer atau P3)

Perdarahan segera
Pucat
(P3)

Lemah

Darah segar yang

Menggigil
mengalir
segera
setelah bayi lahir
(P3)

Uterus
kontraksi
baik

Plasenta lengkap

Plasenta
belum
Tali pusat putus
lahir setelah 30
akibat
traksi
menit
berlebihan

Diagnosis
kemungkinan

Atonia Uteri

Robekan jalan lahir

Retensio Plasenta

4.

5.

6.

7.

Perdarahan segera
(P3)
Uterus
kontraksi
baik
Plasenta
atau
sebagian
selaput
(mengandung
pembuluh darah)
tidak lengkap
Perdarahan segera
(P3)
Uterus tidak teraba
Lumen
vagina
terisi massa
Tampak tali pusat
(jika
plasenta
belum lahir)
Perdarahan segera
(P3)
Nyeri sedikit atau
berat
Sub-involusi uterus
Nyeri tekan perut
bawah
Perdarahan
lebih
dari 24 jam setelah
persalinan.
Perdarahan
sekunder atau P2S.
Perdarahan
bervariasi (ringan
atau berat, terus
menerus
atau
tidak teratur) dan
berba
Perdarahan segera
(P3)
(Perdarahan
intraabdominal
dan atau vaginum)
Nyeri perut berat

Inversio
uteri
akibat tarikan
Perdarahan
lanjutan
Uterus

berkontraksi tetapi
tinggi fundus tidak
berkurang

Tertinggalnya
sebagian plasenta

Syok neurogenik
Pucat dan limbung

Inversio uteri

Anemia
Demam

Perdarahan
terlambat
Endometritis atau
sisa
plasenta
(terinfeksi
atau
tidak)

Syok

Nyeri tekan perut

Denyut nadi ibu
cepat

Robekan
uterus
uteri)

dinding
(ruptura

Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

a. Intervensi medis
Jika dengan managemen aktif kala III perdarahan vaginal masih berlangsung,
maka harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara intravena pelan atau 5-30 unit
dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg ergometrin intravena. Pada saat yang sama
dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti
adanya robekan jalan lahir atau retensi sisa plasenta. Perhatian harus ditujukan pada
cara mengatasi syok (ABC's) dengan memasang venokateter besar, memberikan

b.

oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan memasang kateter untuk
memonitor jumlah urin yang keluar. Monitoring saturasi oksigen juga perlu
dilakukan. Darah diambil untuk pemeriksaan rutin, golongan darah dan skrining
koagulasi.
Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi hipovolemia
(resusitasi cairan). Kelambatan atau ketidaksesuaian dalam memberikan koreksi
hipovolemia merupakan awal kegagalan mengatasi kematian akibat perdarahan
postpartum. Meskipun pada perdarahan kedua komponen darah yaitu plasma dan sel
darah hilang, tetapi penanganan pertama untuk menjaga homeostasis tubuh dan
mempertahankan perfusi jaringan adalah dengan pemberian cairan. Larutan kristaloid
(saline normal atau ringer laktat) atau koloid harus segera diberikan dengan jumlah 3
kali estimasi darah yang hilang, tetapi larutan kristaloid lebih diutamakan. Dextran
tidak boleh diberikan karena mengganggu agregasi platelet. Dosis maksimal untuk
larutan koloid adalah 1500 ml per 24 jam.
Intervensi bedah
Pasien harus diletakkan dalam posisi litotomi dengan pencahayaan yang baik
sehingga adanya robekan di perineum, vagina dan seviks dapat diidentifikasi. Jika
robekan jalan lahir dapat disingkirkan maka segera dilakukan eksplorasi kavum
uterin untuk menyingkirkan adanya retensi sisa plasenta. Jika setelah manuver ini
perdarahan masih berlangsung dan kontraksi uterus lembek, maka atoni uteri adalah
penyebab perdarahan.
Beberapa intervensi bedah yang dapat dilakukan adalah kompresi bimanual,
tampon uterus (uterine packing, tamponade test), jahitan pada placental bed, jahitan
segi empat ganda (multiple square suture), jahitan B-Lynch, ligasi arteria uterina,
ligasi arteria iliaka interna, histerektomi, tampon intraabdominal (intraabdominal
packing) dan embolisasi arteria iliaka interna atau arteria uterina.
1. Kompresi Bimanual
Kompresi bimanual dilakukan dengan satu tangan (tangan kanan
mengepal) ditempatkan di forniks anterior dan tangan kiri mengangkat korpus
dan menekan ke arah tangan yang di dalam vagina. Cara ini setidaknya dapat
menghentikan perdarahan sementara sambil menyiapkan langkah lainnya.
2. Tampon Uterus (Uterine Packing)
Tindakan ini dipertimbangkan bila terapi obat-obatan tidak berhasil atau
sambil menunggu tindakan operatif. Pada keadaan di mana korpus berkontraksi
baik sedang segmen bawah rahim tidak, seperti pada plasenta letak rendah,
maka tampon uterus bermanfaat. Bila seluruh uterus lembek dan serviks
terbuka lebar maka tampon tidak efektif karena tampon tidak mendapat tahanan
dari bawah. Tampon harus dipasang dengan padat dan hanya meninggalkan
bagian sedikit di dalam vagina untuk mengangkat setelah 24 jam.
3. Histerektomi Peripartum
Insidensi melakukan histerektomi peripartum berkisar antara 7-13 per
100.000 persalinan dan sebagian besar terjadi bersamaan dengan seksio sesarea.
Indikasi utama adalah plasenta akreta, inkreta dan perkreta, atoni uterin, ruptur
uterin, hematoma ligamentum latum, robekan serviks luas setelah tindakan
forseps, dan koriomanionitis. Sebaiknya serviks dipotong dibawah arteria
uterina. Histerektomi supraservikal dapat dilakukan kalau dibutuhkan operasi

4.

5.

yang lebih cepat. Teknik B-Lynch dan teknik Lasso-Budiman, keduanya

merupakan teknik yang aman, sederhana, mudah, dan efektif untuk
menghentikan perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri.
Bila terjadi kegagalan, histerektomi adalah pilihan terakhir. Kedua teknik
tersebut juga merupakan metode yang efektif untuk mempertahankan uterus
dan fertilitas.
Tampon Intraabdominal
Histerektomi tidak menjamin bahwa perdarahan pasti berhenti. Perdarahan
bisa terjadi karena gangguan faktor pembekuan (consumptive coagulopathy)
atau manipulasi yang berlebihan. Sebuah tampon padat ditaruh di tempat
sumber perdarahan dan diangkat setelah 24 jam setelah gangguan perdarahan
terkoreksi.
Tranfusi Darah
Sel darah merah yang dimampatkan (Packed Red Cells, PRC) lebih banyak
digunakan untuk mengatasi syok hemoragik. Tujuan transfusi darah pada
kedaan ini adalah restorasi cairan intravaskular yang hilang dan pemulihan
kapasitas membawa oksigen oleh sel darah merah (oxygen carrying-capacity).
Kemampuan membawa oksigen sel darah merah pada seorang individu yang
sehat tidak akan terganggu sampai kadar hemoglobin turun di bawah 6-7 g/dL.
Kehilangan darah lebih dari 20-25% atau dengan kecurigaan koagulopati
memerlukan penggantian faktor koagulasi. Pemeriksan faktor koagulasi juga
diperlukan setelah pemberian 5-10 unit PRC.

Bagaimana
prognosis
pada kasus?
Jawab :
Quo
ad
vitam
:
Bonam
Quo
ad
functionam :
Bonam
Quo
ad
sanationam :
Bonam