PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah perdarahan dengan jumlah lebih
dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam
pertama setelah melahirkan dan perdarahan nifas.

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan
post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23-24%).
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

Etiologi
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
c. Rupture uteri
5. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.
Tanda yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
- Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus

Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500
ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi
syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah
anak lahir (perarahan postpartum primer)
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil,
ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir,
kontraksi uteru baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi
uterus baik
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri
akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak
lengkap dan perdarahan segera
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika
plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat
Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian
lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab
terpenting perdarahan postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan
pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas)
atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta
dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit
dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat
dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi
lahir.
Penyebab retensio plasenta :

1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih
dalam.
b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum
dinding rahim.
2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni
uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat
kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar
(plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian
plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera
mengeluarkannya.

Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena
itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini
merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan
gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus
uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia
seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia
bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum.
Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum
sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada
yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika
ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan
yang berlebihan setelah kelahiran.

Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk
ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar
saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu,
lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum
keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar
vagina.
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :

1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.

Gejala klinis inversio uteri :
- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang
banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang
terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
- Pemeriksaan dalam :
1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke
dalam.
2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak
sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil
diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini
dapat diserap kembali secara alami.

Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum.
Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus
yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.
- Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda
dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan
perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang
tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan
baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri

- Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai.
Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat
ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada
dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada
persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi
luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa,
kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum
ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang
berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah
putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak
hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat
hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin
(FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa
tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia

Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta
pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka
bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:
· Pasang infus.
· Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1
cc.
· Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.
· Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;
· Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).
· Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;
· Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.
Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:
· Pemberian uterotonika intravena.
· Kosongkan kandung kemih.
· Menekan uterus-perasat Crede.
· Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan.
Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih
dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.
Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat
adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila
sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang
katgut dan jarum bulat.
Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang
senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian
uterotonika intravena.

PATOFISIOLOGI PERDARAHAN POST PARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN PERDARAHAN POST PARTUM
No Diagnosa Intervensi Rasional
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan
INTERVENSI
1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan
persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab
atau memperberat perdarahan seperti laserasi,
retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta,
emboli cairan amnion.
2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi
perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ;
simpan bekuan darah, dan jaringan untuk
dievaluasi oleh dokter.
3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas
uterus. Dengan perlahan masase penonjolan
uterus dengan satu tangan sambil
menempatakan tangan kedua tepat diatas
simfisis pubis
4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan
pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku,
membran mukosa dan bibir.
5. Pantau parameter hemodinamik, seperti
tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri
pulmonal, bila ada
6. Pantau masukan aturan puasa saat
menentukan status/kebutuhan klien
7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan
psikologis
RASIONAL
1. Membantu dalam membuat rencana
perawatan yang tepat dan untuk
memberikan kesempatan mencegah
terjadinya komplikasi
2. Perkiraan kehilangan darah, arternal
versus vena dan adanya bekuan-bekuan
membantu membuat diagnosa banding
dan menentukan kebutuhan
penggantian (catatan : satu gram
peningkatan berat pembalut sama
dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah)
3. Derajat kontraktilitas uterus membantu
dalam diagnosa banding. Peningkatan
kontraktilitas miometrium dapat
menurunkan kehilangan darah.
Penempatan satu tangan diatas simfisis
pubis mencegah kemungkinan inversi
uterus selama messase
Tanda-tanda ini menunjukkan
hipovolemik dan terjadinya syok.
Perubahan pada Tekanan Darah tidak
dapat dideteksi sampai volume cairan
telah menurun sampai 30-50%. Sianosis
adalah tanda akhir dari hipoksia (rujuk
pada DK : perfusi jaringan, perubahan)
Memberikan pengukuran lebih langsung
dari volume sirkulasi dan kebutuhan
penggantian
Bermanfaat dalam memperkirakan
luas/signifikasi kehilangan cairan.
Volume perfusi/sirkulasi adekuat
ditunjukkan dengan haluaran 30-50
ml/jam atau lebih besar
Meningkatkan relaksasi dapat
menurunkan ansietas dan kebutuhan
 metabolik

2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

DO:
- Penurunan pulsasi arteri,
- Ekstremitas dingin
- Perubahan tanda-tanda vital
- Pelambatan pengisian kapiler
- Penurunan produksi ASI
DS:
- Ibu mengatakan Asi sedikit
- Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin

Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringan

Kriteria hasil :
· Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal
· Ekstremitas hangat
· Kapiler refill <> 35 tahun
§ Paritas > 3 kali
§ Inaktivitas
§ Kelahiran cesar
§ Diabetes mellitus

INTERVENSI
1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit
2. Catat perubahan warna kuku, mukosa
bibir, gusi dan lidah, suhu kulit
3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI
4. Tindakan kolaborasi :
- Monitor kadar gas darah dan PH
( perubahan kadar gas darah dan PH
merupakan tanda hipoksia jaringan )
- Berikan terapi oksigen ( Oksigen
diperlukan untuk memaksimalkan
transportasi sirkulasi jaringan ).
RASIONAL
1. Perubahan perfusi jaringan
menimbulkan perubahan pada tanda
vital
2. Dengan vasokontriksi dan hubungan
keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer
berkurang sehingga menimbulkan
cyanosis dan suhu kulit yang dingin
3. Perfusi yang jelek menghambat produksi
prolaktin dimana diperlukan dalam
produksi ASI

3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian

Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan
perasaan cemas berkurang atau hilang.

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji respon psikologis klien terhadap 1. Persepsi klien mempengaruhi intensitas
 perdarahan paska persalinan
2. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia,
takipnea, gemetar )
3. Perlakukan pasien secara kalem, empati,
serta sikap mendukung
4. Berikan informasi tentang perawatan dan
pengobatan
5. Bantu klien mengidentifikasi rasa
cemasnya
6. Kaji mekanisme koping yang digunakan
klien
4. Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan
Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )
INTERVENSI
1. Catat perubahan tanda vital
2. Catat adanya tanda lemas,
kedinginan, anoreksia, kontraksi
uterus yang lembek, dan nyeri
panggul
3. Monitor involusi uterus dan
pengeluaran lochea
4. Perhatikan kemungkinan infeksi di
tempat lain, misalnya infeksi saluran
nafas, mastitis dan saluran kencing
5. Berikan perawatan perineal,dan
pertahankan agar pembalut
jangan sampai terlalu basah
6. Tindakan kolaborasi
• Berikan zat besi ( Anemi
memperberat keadaan )
• Beri antibiotika ( Pemberian
antibiotika yang tepat diperlukan
untuk keadaan infeksi ).
5. Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan.
Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran
dan tanda-tanda dalam batas normal)
cemasnya
2. Perubahan tanda vital
menimbulkan perubahan pada
respon fisiologis
3. Memberikan dukungan emosi
4. Informasi yang akurat dapat mengurangi
cemas dan takut yang tidak diketahui
5. Ungkapan perasaan dapat mengurangi
cemas
6. Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah
dengan mekanisme koping yang tepat.
RASIONAL
1. R/ Perubahan tanda vital ( suhu )
merupakan indikasi terjadinya infeksi
2. R/ Tanda-tanda tersebut merupakan
indikasi terjadinya bakterimia, shock
yang tidak terdeteksi
3. R/ Infeksi uterus menghambat
involusi dan terjadi pengeluaran
lokea yang berkepanjangan
4. R/ Infeksi di tempat lain
memperburuk keadaan
5. R/ pembalut yang terlalu basah
menyebabkan kulit iritasi dan
dapat menjadi media untuk
pertumbuhan bakteri,peningkatan
resiko infeksi.
INTERVENSI
1. Anjurkan pasien untuk banyak
minum.
2. Observasitanda-tandavital tiap 4
jam
3. Observasi terhadap tanda-tanda
dehidrasi.
4. Observasi intake cairan dan output
5. Kolaborasi dalam : - Pemberian
cairan infus / transfusi
6. 6. Pemberian koagulantia dan
uterotonika
RASIONAL
1. Peningkatan intake cairan dapat
meningkatkan volume intravascular
sehingga dapat meningkatkan
volume intravascular yang dapat
meningkatkan perfusi jaringan
2. Perubahan tanda-tanda vital dapat
merupakan indikator terjadinya
dehidrasi secara dini.
3. Dehidrasi merupakan terjadinya
shock bila dehidrasi tidak ditangani
secara baik.
4. Intake cairan yang adekuat dapat
menyeimbangi pengeluaran cairan
yang berlebihan.
5. Cairan intravena dapat
meningkatkan volume intravaskular
yang dapat meningkatkan perfusi
jaringan sehingga dapat mencegah
terjadinya shock –
6. Koagulan membantu dalam proses
pembekuan darah dan uterotonika
merangsang kontraksi uterus dan
mengontrol perdarahan.