KONDOM KATETER PADA PENANGANAN

POST PARTUM HAEMORARGIE (PPH)

A. Patofisiologi PPH
Perdarahan post partum/Post Partum Hemorrhage (PPH) terjadi karena adanya
perdarahan banyak, yang pada umumnya berasal dari tempat implantasi plasenta atau
adanya laserasi jalan lahir. Penyebab PPH terbanyak adalah atonia uteri, kelainan
implantasi plasenta dari laserasi jalan lahir. Pada PPH yang penting adalah menentukan
etiologinya dan memberikan penanganan yang sesuai. Walaupun pengetahuan tentang
penyebab perdarahan pasca persalinan telah banyak diketahui dan darah sudah banyak
tersedia kematian yang disebabkan oleh PPH ini masih menduduki tempat yang tinggi
baik di negara maju maupun di negara-negara berkembang.
PPH dapat terjadi langsung yang disebut PPH primer/dini dan dapat pula terjadi
setelah 24 jam kemudian yang disebut PPH sekunder/lambat. Definisi PPH tergantung
dari jenis persalinan yang terjadi. Pada persalinan pervaginam, PPH didefinisikan
sebagai terjadinya perdarahan > 500 cc, sedangkan pada seksio sesarea sebanyak > 1000
cc. PPH seringkali tidak dilaporkan, karena penilaian jumlah perdarahan cenderung
under estimated, terutama bila keadaan ibu pasca salin dalam keadaan baik. Karena
sukar untuk menilai berapa banyak insidens PPH yang sebenarnya, American College
of Obstetricians and Gynecologist yaitu menetapkan kriteria penurunan >10% dari
kadar hematokrit sebelum dan sesudah persalinan, secara garis besar PPH mengenai 4-
6% dari seluruh persalinan.
Dengan adanya peningkatan jumlah volume plasma dan sel darah merah yang
meningkat pada wanita hamil (30-50%) serta adanya peningkatan cardiac output, maka
dibandingkan wanita tidak hamil, wanita hamil lebih mudah berkompensasi terhadap
adanya perdarahan dengan cara meningkatkan tahanan vaskuler perifer sehingga
tekanan darah tidak menurun dan dapat menjamin kelancaran perfusi organ. Baru
setelah kemampuan peningkatan vaskuler terlampaui maka terjadilah penurunan
tekanan darah, cardiac output dan perfusi organ sehingga menimbulkan gejala klinis
dari PPH.
Mekanisme penghentian perdarahan pasca persalinan dengan tempat lain di
mana faktor vasospasme dan pembekuan darah sangat penting, pada perdarahan pasca
persalinan penghentian perdarahan pada bekas implantasi plasenta terutama karena
adanya kontraksi dan retraksi miometrium sehingga menyempitkan dan membuntu
lumen pembuluh darah. Adanya sisa plasenta atau bekuan darah dalam jumlah yang
banyak dapat mengganngu efektivitas kontraksi dan retraksi miometrium sehingga
dapat menyebabkan perdarahan tidak berhenti. Kontraksi dan retraksi miometrium yang
kurang baik dapat mengakibatkan perdarahan walaupun sistem pembekuan darahnya
normal, sebaliknya walaupun sistem pembekuan darah abnormal asalkan kotraksi dan
retraksi miometrium baik akan menghentikan perdarahan.

B. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi PPH adalah:
1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
2. Kontraksi hipotonik = atonia uteri
a) Obat-obat anastesi
b) Uterus overdistensi-janin besar, hamil multiple, hidramnion
c) Persalinan lama
d) Persalinan terlalu cepat
e) Setelah induksi/akselerasi persalinan
f) Multi-paritas
g) Riwayat HPP

3. Tertinggalnya jaringan plasenta

a) Adanya sisa kotiledon atau adanya lobus seksenturiata
b) Kelainan implatasi-akreta, inkreta, perkreta

4. Perdarahan jalan lahir

a) Episiotomi yang lebar atau meluas (ekstensi)
b) Laserasi perineum, vagina, atau serviks
c) Ruptura uteri

5. Gangguan koagulasi
 Atonia uteri merupakan penyebab PPH yang terbanyak. Walau tanpa ada faktor
predisposisi, atonia uteri dapat terjadi pula pada setiap persalinan, sehingga perlu
selalu dilakukan observasi dan monitor kontraksi uterus pasca persalinan. Diagnosis
atonia uteri dapat dibedakan secara cepat dari laserasi jalan lahir berdasarkan
kontraksi uterusnya, bila kontraksi baik perdarahan banyak maka kemungkinan
besar ada laserasi jalan lahir, sedangkan bila kontraksi kurang baik maka atonia
uteri. Atonia uteri dapat pula bersamaan laserasi jalan lahir yang merupakan
penyebabnya, sehingga pemeriksaan jalan lahir, yaitu vagina, servisk, dan uterus
harus dilakukan pada setiap PPH.

C. Penanganan PPH
Tujuan utama penanganan PPH adalah:
a) Mengembalikan volume darah dan mempertahankan oksigen
b) Menghentikan perdarahan dengan menangani penyebab PPH
Idealnya stabilitas dilakukan lebih dulu sebelum tindakan definitif dikerjakan,
tetapi hal ini kadang-kadang tidak mungkin dilakukan sendiri-sendiri melainkan
seringkali dilakukan perbaikan umum (resusitasi) sambil tindakan untuk
menghentikan perdarahan tersebut.
Pada saat awal resusitasi cairan juga diambil sampel darahnya untuk
diperiksakan laboratorium sederhana dahulu, yaitu paling tidak kadar hemoglobin,
hematokrit, lekosit, trombosit, faal pembekuan darah atau dilakukan pemeriksaan
waktu pembekuan darah dan waktu perdarahan secara langsung.
Oleh karena penyebab PPH terbanyak adalah karena atonia uteri, maka langkah
pertama dari penanganannya adalah dengan pemijatan uterus, kompresi bimanual,
tampon utero vaginal, sementara obat uterotonika tetap diberikan. Bila dengan
penanganan dengan non operatif ini tidak berhasil baru dilakukan penanganan
secara operatif secara laparotomi pemakaian metode B-Lynch, pengikatan arteri
uterina, ovarika atau hipogastrika (iliaka interna). Bila dengan cara ini juga belum
berhasil menghentikan perdarahan dilakukan hiteriktomi.
Pemberian tampon (packing) uterovagina dengan kassa gulung dapat merugikan
karena memerlukan waktu pemasangannya, dapat menyebabkan perdarahan yang
 tersembunyi atau bila ada perembesan berarti banyak darah yang sudah terserap di
tampon tersebut sebelumnya dan dapat menyebabkan infeksi. Tetapi dapat pula
menguntungkan bila dengan tampon tersebut perdarahan bisa berhenti sehingga
tidak diperlukan tindakan operatif atau tampon digunakan untuk menurunkan
perdarahan sementara sambil menunggu penanganan operatif. Alternatif dari
pemberian tampon selain dengan kassa, juga dipakai beberapa cara yaitu: dengan
menggunakan Sengstaken-Blakmore tube, Rusch urologic hydrostatic ballon
catheter (folley catheter) atau SOS Bakri tamponade ballon catheter.

D. Pemasangan kondom kateter

Cara pemasangan tampon kondom menurut Metode Sayeba adalah secara
aseptik kondom yang telah diikat pada kateter dimasukkan ke dalam cavum uteri.
Kondom diisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250-500 cc sesuai kebutuhan.
Dilakukan observasi perdarahan dan pengisian kondom dihentikan ketika perdarahan
sudah berkurang. Untuk menjaga kondom agar tetap di cavum uteri, dipasang tampon
kasa gulung di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah dan darah ke
luar dari introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian drip oksitosin
paling tidak sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan antibiotika tripel, Amoksisilin,
Metronidazol, dan Gentamisin. Kondom kateter dilepas 24-48 jam kemudian, pada
kasus dengan perdarahan berat kondom dapat dipertahankan lebih lama.

Macam-Macam Balon
Ada bermacam-macam balon (mulai dari yang termahal sampai yang termurah),
yaitu:
• Sengstaken Blakemore
• Balon Bakri
• Balon Rusch
• Kateter Foley
• Kateter kondom
Balon kateter Sengstaken-Blakemore
• Pertamakali diperkenalkan oleh Condous pada 2003
• Kateter dimasukkan de dalam uterus melalui serviks, yang di isi dengan air garam
hangat sampai pembesaran balon itu jelas yang dikelilingi oleh dinding uterus, dan
terlihat di bagian bawah serviks.
• Diperiksa lagi untuk memastikan balon kateter tetap berada di dalam rongga uterus
dengan penerapan traksi lembut.
• Dalam studi dari 16 perempuan, 87% menanggapi positif.

Balon RUSCH Hidrostatik Urologi

• Kateter Foley 2 arah (simplastic 20 ch; 6,7 mm, 30 ml).
• Kapasitas lebih besar dari 500 ml.
• Prinsipnya sama dengan kateter Sengstaken-Blakmore.

Kateter Rusch
• Kateter Rusch yang biasa digunakan oleh bagian urologi dapat diisi dengan salin
hingga mencapai 1500 cc.
• Pada 2 kasus, kateter Rusch dapat mengatasi perdarahan postpartum setelah diisi
dengan 400-500 cc salin hangat dan diambil setelah 24 jam dengan kecepatan 20
cc/jam.

Balon SOS BAKRI

• 100% silikon
• Baik bagi pasien yang alergi terhadap lateks.
• Tujuan yang dirancang kateter 2 arah, untuk menyediakan kontrol sementara atau
mengurangi PPP ketika dibolehkan manajemen konservatif.
• Bisa juga dipakai pada laparatomi.
• Kerugian: harganya mahal.
Kateter Foley
• Pada satu kasus, 5 buah kateter foley dimasukkan ke dalam uterus dan berhasil
digunakan untuk menangani perdarahan postpartum setelah diisi masing-masing
dengan 80 cc salin.
• Pada 3 kasus yang lain, satu kateter foley berhasil untuk mengatasi perdarahan
postpartum setelah diisi dengan 50 cc, 80 cc, dan 110 cc salin.

Metode Sayeba dan Modifikasinya

Metode inovatif yang diperkenalkan pada tahun 1997 oleh Profesor Sayeba
Akhter, ahli kebidanan dari Bangladesh, adalah penggunaan kondom kateter hidrostatik
intrauterin untuk penanganan perdarahan pasca persalinan. Bahan yang digunakan
adalah kateter Folley no 24, kondom, blood set (set transfusi) atau infuse set (set infus),
cairan garam fisiologis. Benang chromic atau silk untuk mengikat dan beberapa tampon
bola untuk fiksasi. Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, dan diiikat
dengan pangkal kondom menggunakan benang silk dan ujung luar dari kateter
dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan salin. Setelah kateter dimasukkan ke
dalam uterus, kondom digembungkan dengan 250-500 ml cairan salin tergantung
kebutuhan dan pada ujung luar kateter diikat dan set infus/set transfusi dikunci begitu
perdarahan berhenti. Intervensi ini dapat dilakukan dengan murah, mudah, cepat dan
tidak membutuhkan petugas kesehatan yang terlatih.
Metode ini dinamakan ”Metode Sayeba untuk mengatasi perdarahan pasca
persalinan” sesuai dengan nama penemunya, yaitu Professor Sayeba. Pada
penelitiannya, 23 pasien dilakukan intervensi dengan kondom kateter setelah mengalami
perdarahan pasca persalinan. Dari 23 pasien tersebut, 19 (82%) pasien mengalami
perdarahan pasca persalinan primer, 4 (17%) pasien mengalami perdarahan pasca
persalinan sekunder. Dari 23 pasien tersebut, 12 (52%) mengalami syok akibat
perdarahan yang hebat. Pada kasus ini, kondom kateter segera diaplikasikan tanpa
menunggu penanganan medikamentosa terlebih dahulu. Pada kasus yang lain, masase
fundus dan pemberian uterotonika (methergin dan oksitosin, sedangkan misoprostol
tidak digunakan dalam institusi ini) gagal menghentikan perdarahan pada 10 pasien.
Dan pada 1 pasien, teknik kompresi penjahitan uterus yang dikerjakan pada pasien
dengan perdarahan pasca persalinan tidak menghentikan perdarahan. Pada kebanyakan
kasus (56,5%), kondom kateter dipasang dalam waktu 0-4 jam setelah melahirkan.
Sedangkan pada 32,7% kasus, dikerjakan antara 5-24 jam setelah melahirkan. Pada 23
pasien ini, perdarahan berhenti dalam waktu 15 menit. Dilakukan pemantauan selama
48-72 jam. Tidak ada pasien yang membutuhkan intervensi lebih lanjut, dan tidak ada
morbiditas yang serius yang ditemukan. Dibutuhkan 200-500 ml (rata-rata 336,4 ml)
larutan garam fisiologis untuk menggembungkan balon. Rata-rata 3,23 unit darah
(berkisar 2-10 unit) dibutuhkan untuk mencapai stabilitas hemodinamik. Tidak ada
pasien yang jatuh ke dalam syok yang ireversibel. Tidak ada infeksi intrauterin dilihat
dari tanda dan gejala klinis, maupun laboratoris dari kultur sensitivitas apusan vagina.
Metode modifikasi teknik Sayeba, yang menghilangkan komponen kateter
Folley no 24, dengan alasan penggunaan kateter dengan metode ini tidak bermakna.
Kateter Folley no 24 tidak selalu ada di puskesmas, dan penggunaan kateter Folley no
16 dan no 18 membutuhkan waktu yang lama untuk mengalirkan cairan ke dalam
kondom. Waktu yang dibutuhkan untuk merakit metode ini menjadi lebih cepat, karena
tidak perlu menyambungkan kondom dengan set infus/set transfusi. Metode ini
dinamakan kondom hidrostatik intrauterin untuk penanganan perdarahan pasca
persalinan.
Bahan yang digunakan hampir sama dengan metode Sayeba, tetapi tanpa kateter
Folley no 24. Bahan-bahannya adalah kondom, blood set (set transfusi) atau infuse set
(set infus), cairan garam fisiologis. Benang chromic atau silk atau benang tali pusat
untuk mengikat dan beberapa tampon bola untuk fiksasi. Set infus/set transfusi yang
sudah disambungkan dengan cairan, ujungnya dimasukkan ke dalam kondom, kemudian
kondom diikat pada ujung set infus/set transfusi, kemudian dimasukkan ke dalam
kavum uteri, dan kemudian digembungkan dengan mengalirkan cairan melalui set
infus/set transfusi. Kondom ini bisa digembungkan rata-rata 500 cc. Bahkan di literatur
lain, disebutkan apabila perdarahan masih terus mengalir, kondom dapat digembungkan
mencapai 2000 cc. Isu tentang kekuatan kondom ini sendiri kadang menjadi pertanyaan.
Menurut Food and Drug Administration (FDA) di Amerika Serikat, kondom yang
terjual di pasaran sudah melewati quality control, dan memenuhi syarat karakteristik
fisik yang ditentukan. Kondom minimal harus memiliki tensile strength 15.000 pounds
psa dan minimal harus bisa dilakukan elongasi sampai dengan 625% sebelum kemudian
robek atau pecah.

Cara mengontrol perdarahan

• Mengeontrol perdarahan adalah dengan cara mencari PENYEBAB perdarahan.
• Penyebab perdarahan postpartum dini yaitu tonus (atonia uteri), tissue (sisa
jaringan/retensi sisa plasenta atau plasenta), trauma (laserasi, ruptur, dan inversi),
dan thrombin (koagulapati, DIC sekunder karena perdarahan banyak).
• Penyebab tersering adalah ATONIA
• Cara mengontrol perdarahan karena atonia uteri adalah masase, uterotonika,
kompresi bimanual, dan tamponade uterus.

Prinsip tamponade uterus

• Menimbulkan tekanan pada cavum uteri dari dalam ke arah luar, lebih kuat
dibandingkan takanan pada arteria sistemik (kompresi aorta dan kompresi
bimanual), untuk mencegah perdarahan yang terus menerus.
• Tekanan hidrostatik pada arteri uterina.

Sejarah
• Tamponade uterus pada awalnya menggunakan kasa padat yang dimasukan ke
dalam uterus → isu infeksi, tampon kurang padat dan risiko trauma → tidak lagi
populer.
• Dari segi efektivitas → tamponade dapat mengontrol perdarahan pada atonia uteri
sampai 97%.
• Saat ini tampon kasa sudah diganti dengan balon.
• Ada bermacam-macam balon (mulai dari yang termahal sampai termurah):
Sengstaken Blakemore, Balon Bakri, Balon Rusch, Kateter Foley, dan Kateter
kondom.