I. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Suku bangsa /warga Negara
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
:
Tanggal Masuk RS.MM
: An. Abdullah
: Laki-laki
: 13 tahun
: 16 Mei 2002
: Islam
: Indonesia
: Belum Menikah
: SD
: Tidak bekerja
: IGD 14 Januari 2016
tetangga, dikatakan jika keluhan pasien tidak timbul, pasien dapat melakukan
aktivitas kesehariannya dengan sendirinya, seperti makan, mandi dan bermain
bersama teman temannya, namun jika pasien kambuh, pasien sulit melakukan
aktivitas kesehariannya sehingga dibantu oleh neneknya. Dikatakan bahwa
pasien sudah merokok sejak 2 tahun yang lalu. Sehari bisa3 batang. Demam
(-)
Anamnesis dengan pasien didapatkan bahwa pasien meyakini bahwa
dirinya adalah gatot kaca. Pasien tidak tahu pasien dibawa kemana dan alasan
dibawa ke rumah sakit kenapa. Pasien mengatakan bahwa pasien melihat nyi
roro kidul yang nyatanya tidak ada. Pasien mengatakan tidak mendengar
suara-suara yang orang lain tidak dengar dan tidak ada sumber suaranya yang
nyata. Pasien mengatakan ingin menjadi polisi supaya bisa membunuh
bapaknya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Sejak 3 tahun yang lalu (Tahun 2013), Pasien pernah mengeluhkan hal
serupa seperti ngamuk-ngamuk dan berbicara sendiri, Pasien tidak pernah
dirawat dirumah sakit sebelumnya, jika keluhan timbul Keluarga pasien hanya
meminta obat dan pasien dirawat jaln..
Dua bulan lalu pasien sempat dibawa ke rumah sakit dikarenakan
mengalami keluhan kejang-kejang.setelah pasien sadar, pasien lalu minta
2.
dipulangkan
Riwayat Medis Lainnya
Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Pasien memiliki riwayat
3.
Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas. Prestasi pasien
ketika bersekolah tidak terlalu menonjol.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
Pasien mengaku memiliki banyak teman dan seringkali berkumpul dengan
teman-temannya. Sebagian besar teman pasien berjenis kelamin laki-laki.
Pasien hobi bermain kelereng bersama teman-temannya
b. Riwayat pendidikan
Pasien sudah tidak sekolah selama 3 tahun, pendidikan terakhir pasien adalah
SD
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat
gangguan perkembangan spesifik.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Tidak terdapat masalah dalam emosi dan fisik pasien
e. Riwayat psikoseksual
Pasien belum menikah
f. Latar belakang agama
Pasien beragama Islam
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien mengaku tidak bekerja , hanya berada dirumah.
b. Aktivitas sosial
Pasien mengaku bersosialisasi dengan teman-temannya, bermain kelereng dan
bola bersama teman-temannya
c. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien sudah menikah
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tinggal bersama nenek dan bibi
pasien. Ibu pasien meninggal saat pasien berusia 3 bulan.
F. Riwayat Sosial Ekonomi.
Pasien tinggal bersama nenek dan bibi pasien. Ayah pasien meninggalkan
pasien saat berumur 9 tahun.Kebutuhan sehari-harinya dikeluarga dinafkahi
oleh nenek dan bibi pasien.
1.
2.
Fantasi
Pasien mengatakan ingin menjadi polisi untuk membunuh bapaknya
3.
Sistem nilai
Pasien tidak dapat mengurus dirinya sendiri
Dorongan kehendak
Pasien ingin pulang
4.
5.
Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang
Hal yang membuat kejengkelan atau furstasi pasien kemungkinan adalah
bapaknya yang meninggalkan pasien saat pasien berumur 9 tahun
Hal yang membuat pasien senangg atau bahagia adalah jika bersama neneknya
dan dapat bermain bersama teman-temannya
Pohon Keluarga
Keterangan:
: Pria
: Wanita
: Meninggal dunia
II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 14 Januari 2016 pukul 22.00 WIB di IGD RS. Dr.
Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang Laki-laki berumur 413 tahun, berpenampilan fisik tampak
sesuai dengan usianya. Penampilan cukup rapi, menggunakan baju kaos
lengan pendek, celana , tidak memakai sandal rambut rapi, berwarna hitam,
muka bersih, kuku rapi dipotong, kulit sawo matang, dan perawakan pasien
pendek gemuk.
2. Kesadaran
Neurologis/biologis
: compos mentis
Psikologis
: terganggu
Sosial
: baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien datiang dituntun oleh petugas keamanan
Selama wawancara: pasien tertidur dengan ekspresi yang senang, banyak
berbicara sesekali memperhatikan gerak gerik pemeriksa, sepanjang
wawancara pasien sambil bergerak-gerak dan berbicara tidak jelas
Setelah wawancara: pasien berbicara tidak jelas tidak berhenti-berhenti.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang keras,
spontan, dan cepat.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Afek
: menyempit
2. Mood
: iritabel, distim
3. Keserasian : tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan.
4. Empati
: tidak dapat diraba-rasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
: SD
Pengetahuan Umum
: tidak dapat dinilai
Kecerdasan
: tidak dapat dinilai
2. Daya Konsentrasi
: tidak dapat dinilai
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu
:
Terganggu
(pasien
tidak
dapat
Terganggu (pasien
tidak
mengetahui
uktivitas
inuitas Pikiran
aya Berbahasa
6. Pikiran Abstrak
oleh pemeriksa
:
Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim
aham
ndalian Impuls
- Waham Kebesaran
: Tidak ada
:
: Pasien merasa bahwa dia adalah gatot kaca
: Derajat 1
: Dapat dipercaya
A. Status Internus
Kulit
Paru
Abdomen
rik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi napas
: 20x/menit
Frekuensi nadi
: 80x/menit
Suhu
: dalam batas normal
Status gizi
: Kesan gizi baik
: sawo matang
Kepala
: Tidak ada deformitas, normocephali.
Rambut
: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
Telinga
: Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-,
wheezing -/: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas
: Akral hangat (+), edema (-)
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis
: (-)
: Kekuatan (5), tonus baik,
rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi
Sensorik
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Gejala ekstrapiramidal
Stabilitas postur tubuh
Tremor di kedua tangan
Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umumnya mengetahuinya.
b. Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar atau
Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan
khusus).
Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.
c. Halusional Auditorik ;
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku
pasien .
Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai
suara yang
berbicara atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
mahluk asing atau dunia lain)
10
Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama bermingguminggu atau berbulan-bulan terus menerus.
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme.
g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons
emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neureptika.
* adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal);
* Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan
penarikan diri secara sosial.
11
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
:
:
:
:
:
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanasionam
: dubia ad bonam
A. Faktor yang memperingan :
- Tidak terdapat faktor genetik
B. Faktor yang memperberat :
- Gejala awal muncul saat usia muda
- Pasien tidak teratur minum obat
- Kurangnya dukungan keluarga (jarang menjenguk pasien)
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
:
Haloperidol 3x5 mg
Trihexyphenidyl 3x2 mg
Clozapine 1x12,5 mg
Psikoterapi
:
Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk
keterampilan
yang
sesuai
dengan
kemampuan
dan
pendidikannya.
- Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam kehidupannya
sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.
14