Depres I

SEORANG PASIEN DENGAN EPISODE DEPRESIF
RINGAN
STATUS UJIAN
I IDENTITAS PASIEN
Nama
: N. O
Umur
: 13 4/12 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir
: Taraitak, 12 Februari 2001
Anak ke
: 3 (tiga)
Suku / Bangsa
: Minahasa / Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Alamat sekarang
: Taraitak, jaga 3, kecamatan Langowan Utara
Tanggal Masuk RS
: 25 Juni 2014
Tanggal pemeriksaan
: 27 Juni 2014
Tempat Pemeriksaan
: Irina E atas kelas III ruang perawatan pasien Nefrologi
II IDENTITS ORANG TUA

Ayah :
Nama
: Tn. F. O
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Umur
: 48 tahun
Alamat
: Taraitak, jaga 3, Langowan
Agama
:Kristen Protestan
Ibu
:
Nama
: Ny. H. T
Pendidikan
:Pekerjaan
: IRT
Umur
: 46 tahun
Agama
: Kristen Protestan
III RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari :

Aloanamnesis dengan: Ny. H. T (46 tahun), ibu pasien, suku Minahasa, pendidikan SD,
pekerjaan: ibu rumah tangga
Catatan rekam medik pasien
A Keluhan Utama : Bengkak pada wajah(edema)
B Riwayat Gangguan Sekarang
Aloanamnesis
Sejak 5 tahun terakhir ini pasien berobat di poliklinik Ilmu Kesehatan Anak RSUP Prof. Dr.
R. D. Kandou. Pasien berobat karena keluhan bengkak pada seluruh badan pasien. Di bagian
Ilmu Kesehatan Anak pasien di diagnose dengan Sindroma Nefrotik dan diterapi dengan Steroid
dan telah rutin diterapi selama 5 tahun. Keluarga pasien cukup kooperatif dan perhatian
terhadap pengobatan rutin yang dijalani oleh pasien sehingga setiap bulan rutin membawa pasien
untuk control ke RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou dan bukan hanya di puskesmas desa.
Pasien mendapat terapi spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan nonspesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi, edema
anasarka yang dialami pasien sudah membaik sejak dilakukan pengobatan rutin, namun
meskipun membaik, edema masih tetap ada pada wajah pasien serta hipoalbuminemia yang
masih dibutuhkan penanganan lebih lanjut.
Pada tahun 2014 ini, pasien telah dua kali dirawat di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou karena
keluhan edema yang dialami pasien. Pasien biasanya dirawat selama 1 bulan di RS sehingga
proses pendidikan pasien terhambat. Pasien tidak masuk sekolah selama pasien dirawat di RS,
namun ketika diijinkan rawat jalan, pasien juga sudah tidak ingin masuk sekolah. Hal ini telah
berlangsung sejak pasien mengalami keluhan bengkak-bengkak ini, namun keluarga pasien
khususnya orang tua pasien tetap memaksa pasien untuk pergi ke sekolah.
Sejak bulan mei pasien sudah tidak pergi ke sekolah lagi. Menurut ibu pasien, sejak pasien
mengalami sakit ini pasien menjadi anak yang lebih pendiam, pemalu dan tidak mau lagi bergaul
serta jarang keluar dari rumah. Ketika pasien dirawat di RS saat ada keluarga pasien yang
menjenguk, pasien tidak berinteraksi dengan keluarganya, pasien cenderung diam saja
mendengan percakapan ibu pasien dan keluarganya yang lain. Meskipun pasien pergi ke sekolah,
namun ibu pasien mengatakan bahwa minat belajar pasien sudah jauh menurun bahkan pasien
tidak mau lagi belajar.
C Riwayat gangguan sebelumnya.
1 Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak pernah konsultasi ke bagian Psikiatri sebelumnya.
2 Riwayat gangguan medis umum
Riwayat penyakit Sindrom Nefrotik (+) 5 tahun lalu, kontrol teratur .
Tidak ada riwayat cedera kepala, tidak ada riwayat malaria, tidak ada riwayat digigit
anjing, Tidak ada riwayat gangguan di organ lain, tidak ada keluhan nyeri yang
mengganggu, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan gangguan somatosensorik
lainnya.
3
Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat selain yang diberikan dokter.
III RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1 Riwayat Prenatal dan Antenatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara dan merupakan anak laki-laki satusatunya. Selama kehamilan kondisi kesehatan ibu sangat baik. Keadaan kelahiran pasien,
pasien lahir normal di rumah dibantu oleh oleh bidan desa dan lahir dalam keadaan sehat,
menurut ibunya, pasien langsung menangis, tidak ada riwayat biru atau kuning, tidak
ditemukan adanya cacat bawaan. Berat Badan Lahir pasien 2600 gr, panjang badannya
2
tidak diketahui.
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
Tumbuh kembang pasien sama dengan anak lainnya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia
2 tahun. Pasien diasuh olah ayah dan ibunya sendiri.

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien merupakan anak yang lebih dekat kepada ibunya dari pada ayahnya. Menurut
pasien, pasien merupakan murid yang biasa-biasa saja di kelas. Pasien tidak terlalu
menonjol di kelas, menyelesaikan SD dan tidak pernah ketinggalan kelas.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien termasuk anak yang pemalu, namun pergaulannya dengan teman sebaya di
lingkungan rumah dan teman sekolahnya tidak ada masalah. Pasien dapat berinteraksi
dengan mereka sewajarnya dan tidak ada masalah. Tidak pernah ada masalah berarti dalam
5
sekolahnya. Pasien saat ini

Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Kristen Protestan dan rajin beribadah. Menurut ibu pasien, pasien
beribadah tiap minggu ke gereja
6
Riwayat Psikoseksual
Orientasi seksual penderita adalah lawan jenisnya yang sebaya.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan perbuatan yang melanggar hukum ataupun memiliki
catatan kriminal yang berbahaya sebelumnya. Pasien merupakan anak yang tidak pernah
terlibat pertengkaran dengan temannya.
8
Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya, serta kedua kakak pasien , kedua kakaknya
perempuan dan saat ini sedang melanjutkkan pendidikan di perguruan tinggi daerah.
Pasien tinggal di rumah permanen, beratap seng, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar
mandi, 1 ruang tamu dan WC. Pasien saat ini sudah jarang keluar rumah dan jarang
berinteraksi dengan tetangga.

Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara, pasien termasuk golongan keluarga
dengan ekonomi rendah.. Ayah pasien mendidik pasien beserta kedua kakaknya dengan
keras oleh sebab itu mereka cenderung lebih dekat dengan ibunya dibandingkan
ayahnya.
10 Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa malu dengan bengkak-bengkak pada wajahnya dan menganggap dirinya
terlihat berbeda dengan orang lain. Sehingga pasien cenderung menarik diri dari orang
lain.
SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Penderita
IV PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A Deskripsi umum
1 Penampilan
Seorang laki-laki, penampilan sesuai dengan usia (usia 13tahun), kulit sawo matang,
penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos dan celana 3/4, rambut pendek warna
hitam dan disisir rapi, kuku dipotong pendek. Ekspresi wajah tampak sakit sedang.
2
Pasien mampu untuk merawat dirinya sendiri.

Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak tenang dan berada di tempat tidur. Pasien tidak
merespon saat diucapkan salam, pasien tidak menjawab pertanyaan mengenai identitas
dirinya dan pasien juga tidak menjawab pertanyaan-pertanyaan lainnya. Pasien
menghindari kontak mata dengan rasa malu namun perhatian pasien tidak mudah
3
terpengaruh oleh sekitar.

Sikap terhadap pemeriksa
Ibu pasien kooperatif dalam menjawab dengan tepat setiap pertanyaan. Pasien
mendengarkan dengan penuh perhatian namun tidak mau merespon pembicaraan selama
wawancara.
B Mood dan Afek
1) Mood
: Eutimia
2) Afek
: Luas
3) Kesesuaian: Serasi
C Karakteristik bicara
Selama wawancara,pasien menyimak pertanyaan dengan baik, namun pasien tidak
menjawab hanya ibu pasien saja yang menjawab.
D Gangguan persepsi
Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi pada pasien.
E Pikiran
1 Arus pikiran : koheren
2 Isi pikir : tidak ada waham.
F Kesadaran dan fungsi kognitif
1 Tingkat kesadaran : compos mentis
Orientasi
- Orientasi waktu : Baik. Pasien dapat membedakan siang dan malam
- Orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS
- Orientasi orang :Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya
Daya konsentrasi : Baik
Perhatian : Pada saat wawancara pasien mampu memusatkan
perhatian dan tidak mudah teralih.
2
Daya ingat :
- Jangka panjang
3 Daya nilai
Daya nilai sosial
Uji daya nilai
Penilaian realitas
4 Tilikan
Derajat VI dimana
5
: Tidak terganggu.
Jangka pendek : Tidak terganggu.
Segera : Tidak terganggu.
: Baik, tidak ada keinginan untuk bunuh diri.
: Baik
: Baik
pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan dalam hal ini
memerlukan pengobatan, dan memahami penyebab sakitnya.

Taraf dapat dipercaya
Pada umumnya dapat dipercaya.

V PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A Status internus
Keadaan umum
: Tampak sakit
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
: T : 110/70 mmHg, N :84 x/m, R : 20 x/m, S : 36,8C
Kepala
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema(+)
Thoraks
: Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
: Datar, lemas, peristaltik (+) normal, Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas
: Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat
B Status Neurologis
GCS
: E4M6V5
TRM
: Tidak ada
Mata
: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
Pemeriksaan Nervus Kranialis :

a
Nervus Olfaktorius (N.I) : tidak dilakukan evaluasi
Nervus Optikus (N.II) : tidak dilakukan evaluasi
Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI) :
selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata
yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu,
bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah
Nervus Trigeminus (N.V) : selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien

simetris.
Nervus Facialis (N.VII) : selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris
Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII) : selama wawancara berlangsung, pasien tidak

menjawab pertanyaan yang diberikan. Namun menurut ibunya itu karena pasien merasa
malu berinteraksi dengan orang yang baru dikenalnya. Hal ini memberi kesan bahwa
pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh
Nervus Glossofaringeus (N.IX) : tidak dilakukan evaluasi
Nervus Vagus (N.X) : tidak dilakukan evaluasi
Nervus Aksesorius (N.XI) : selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat
menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus
Aksesorius pasien dalam keadaan normal
Nervus Hipoglosus (N.XII) : tidak dilakukan evaluasi

Sindrom Ekstrapiramidal: tidak ditemukan ada gejala ekstrapiramidal.
C Pemeriksaan penunjang
Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa: kimia
Darah : Albumin menurun.
VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien laki-laki berumur 13
4/12
tahun, pendidikan
saat ini pasien SMP kelas 2, memiliki dua orang kakak perempuan. Keluhan saat ini yaitu
bengkak pada wajah selama 5 tahun. Pasien sangat jarang keluar rumah, sudah tidak mau
pergi ke sekolah dan jarang berinteraksi dengan orang sekitarnya.
Lima tahun sebelumnya pasien didiagnosis dengan Sindrom Nefrotik. Pada tanggal 14
Maret 2014 pasien masuk RS kemudian pada tanggal 25 Juni pasien kembali ke RS dan
didiagnosis dengan Sindrom Nefrotik dependent Steroid. Setelah mengalami bengkak pada
wajahnya pasien menjadi orang yang lebih pemalu, tidak mau pergi sekolah, jarang keluar
rumah, jarang berbicara, malas untuk memulai suatu percakapan, dan malas untuk ikut dalam
suatu perbincangan. Pasien tidak mau dijaga oleh orang lain selain ibunya. Kalaupun ayah
pasien datang, pasien tidak mau ditinggal oleh ibunya.
Pemeriksaan status mental didapatkan laki-laki sesuai usia, berpenampilan cukup rapi.
Kesadaran kompos mentis dengan ekspresi wajah tampak sakit. Pasien mampu untuk merawat
dirinya sendiri. Selama wawancara, pasien tampak tenang dan berada di tempat tidur. Pasien
kooperatif dalam menyimak pertanyaan namun tidak mau menjawab pertanyaan yang
ditanyakan. pasien dapat melakukan kontak mata dengan pemeriksa.
Pada wawancara didapatkan suasana mood pasien eutimia, afek luas dan tidak terdapat
gangguan bicara. Tidak ditemukan adanya halusinasi maupun waham dan tidak terdapat
gangguan kognitif. Arus pikiran koheren dan menjawab sesuai pertanyaan. Orientasi waktu,
orang dan tempat baik. Daya ingat baik. Penilaian realitas dan daya nilai baik. Tidak ada
keinginan bunuh diri ataupun keinginan untuk melukai diri sendiri. Tingkat tilikan derajat VI
dimana pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan dalam hal ini memerlukan
pengobatan, dan memahami penyebab sakitnya.
VII DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: Episode Depresif Ringan dd/ Gangguan Anxietas Perpisahan Masa Kanak

(F32.0 dd/F 93.0)
Aksis II
: Ciri Kepribadian Cemas
Aksis III
: Penyakit Ginjal Sindrom Nefrotik dependent Steroid
Aksis IV
: Masalah Psikososial dan Lingkungan Lain
Aksis V
:GAF Scale Current 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.
VIII PROBLEM
Organobiologi : Kelainan di ginjal, tidak ada faktor genetik
Psikologi
: Pasien merasa malu dengan manifestasi penyakitnya yaitu berupa bengkak

di seluruh badan, terutama bengkak pada wajahnya.
Lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien bermasalah dengan kepercayaan dirinya saat berada
dengan orang-orang sekitarnya baik teman maupun keluarga.
IX TERAPI
Psikofarmakologi
-
Fluoxetine 20 mg 1 x 1 tablet/hari
Psikoedukasi
1
Terhadap pasien
Psikoterapi Suportif: Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien
tidak merasa rendah diri dengan keadaan fisiknya akibat penyakit yang dialaminya.
Psikoterapi Reedukatif: Memberikan edukasi dan dukungan terhadap pasien agar
memahami manifestasi serta perjalanan penyakitnya agar dapat menerima keadaannya
dengan baik.
Memberikan penerangan kepada pasien secara perlahan-lahan agar pasien dapat
mengerti dan menerima kenyataan, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas
hidup yang baik.

Terhadap keluarga
Psikoterapi Reedukatif: Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai

kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan serta efek
samping penggunaan obat sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
pasien juga dapat memberi dukungan moral terhadap pasien.

Terapi Keluarga: Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan
pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

Meminta keluarga untuk tetap memberikan perhatian serta dukungan penuh terhadap
pasien dan mengawasi pasien untuk kontrol rutin
X PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam
: bonam
Ad sanationam
: bonam
XI ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga pasien agar memotivasi pasien untuk kembali bersekolah
dan tidak merasa malu dengan keadaannya. Mengajak pasien untuk lebih banyak meluangkan
waktu bersama anggota keluarga yang lain bukan hanya dengan keluarga intinya.
Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit pasien. Memberikan dukungan dan kunjungan berkala selama masa pengobatan.
Memberikan konseling yang teratur kepada pasien untuk bisa memperbaiki pemahaman
tentang realitas yang ada, tingkah laku, serta pola pikir pasien agar menyadarkan pada pasien
bahwa pasien memerlukan pengobatan yang teratur.
XII DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan
gejala-gejala yang berkaitan dengan gejala episode depresi ringan yaitu adanya keluhan susah
tidur, malas bicara, malas beraktivitas, nafsu makan menurun, mudah lelah. Berdasarkan
PPDGJ-III untuk mendiagnosis episode depresi ringan maka harus memenuhi kriteria yang
telah ditentukan. Pada pasien ini memeuhi kriteria diagnostik untuk didiagnosis sebagai
episode depresif ringan.
Gejala utama :
-
Afek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang
nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya :
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Tidur terganggu, nafsu makan berkurang
Pedoman Diagnostik :
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi.
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya.
Tidak boleh ada gejala berat diantaranya.
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang dilakukannya.
Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Fluoxetin 20 mg sekali sehari.
Fluoxetin merupakan obat golongan SSRIs (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) yang
mana pada kasus ini berperan sebagai obat anti depresan untuk mengatasi gejala depresi.
Selain sebagai obat pilihan, efek obat ini tergolong mudah penggunaannya, lebih aman dan
memiliki efek samping yang relatif lebih sedikit. Efek samping yang dapat timbul yaitu
menjadi gelisah, mual, muntah, dapat menyebabkan hipotensi, penurunan libido, disfungsi
ereksi ataupun anorgasmia dan bahkan dapat menyebabkan kematian jika dikombinasikan
dengan alkohol atau obat lain.
Terapi lain yang dapat dilakukan yaitu terapi perilaku terhadap pasien untuk melatih
fungsi kognitif dan perilaku yang baru bagi pasien agar mencegah timbulnya perasaan depresi
kembali. Juga diberikan edukasi terhadap pasien dan keluarga. Untuk pasien agar memahami
gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting
juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat. Keluarga
pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian
informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta
pengobatannya, sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk
minum obat dan control secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Peran keluarga dekat untuk terus berkomunikasi dengan pasien dalam kasus ini sangat
penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman.
WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang perawatan Irina E atas kamar 3 kelas III Bagian Ilmu
Kesehatan Anak RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou pada tanggal 27 Juni 2014 jam 11.00 WITA. Saat
pemeriksa hendak menuju ruang perawatan, pasien sedang berjalan masuk ke kamar
perawatannyadan hendak berbaring di atas tempat tidur.
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: ibu pasien
A : Selamat siang, saya dokter muda Mega, dengan Ibu siapa ini?
B : Siang Dokter. Dengan Ibu H. T
A : Anaknya yang dirawat nama lengkapnya siapa?
B: nama lengkapnya N. A. O
A : Ade masuk rumah sakit karena apa?
B : Ade Cuma mau ba control di poliklinik RS, tp pas dokter priksa deng priksa darah, dapa
suruh rawat inap jo.
A : Kong ade ada rasa bagemana dang skarang??
B : Ade so lebe pamalu pa orang, so malas bekeng apa-apa dok, so nda mau pi skolah kurang
torang yang paksa. Makang leh Cuma babagitu kong so nimau kluar rumah.
A : Jadi ade so nda pernah maso skolah dang ini?
B : Io dok, mar torang musti paksa, kalo nyanda mo jadi apa dia nanti. Anak laki-laki le dok
A : So itu leh, kong kiapa so nimau ja bicara dang ini?
B : Di ape orang memang pamalu katu dok, mar nintau kiapa lebe hari lebe pamalu. Torang pe
sodara jo kalo datang ba jenguk dia so lebe malu kong Cuma badiam kong ba tidor-tidor.
A : So dari kapan dang ade ja bagitu?
B : So lama noh dok, dari tu di ape muka Bangka-bangka itu
A : Kong yang jaga pa ade disini Cuma ibu dang?
B : Ada kita pe suami le ja datang, mar ade nimau kwa kalo Cuma kase tinggal dia deng depe
papa. Jadi biar depe papa ada kita nimbole pulang
A : Kiapa dia bagitu dang? Dia p papa ja marah-marah pa dia
B : Biasa-biasa jo dok, Cuma dari dulu dia memang Cuma dekat deng kita dok.
A : Iya dang, makasih ibu neh, istirahat jo bilang pa ade supaya cepat sembuh kong boleh pulang
rumah.
B : Makase dokter.
Episode Depresif Ringan dd/ Gangguan Depresif Organik

STATUS UJIAN
IV IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. S.L
Umur
: 5 8/12 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
: Bitung, 5 September 2008
Suku / Bangsa
Agama
: Kristen Protestan
Alamat sekarang
: Manembo-Nembo Atas
Tanggal pemeriksaan
V IDENTITS ORANG TUA

Ayah :
Nama
: Tn. S. L
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Umur
: 41 tahun
Alamat
: Manembo-Nembo Atas
Agama
:Kristen Protestan
Ibu
:
Nama
: Ny. D. M
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Umur
: 31 tahun
Agama
: Kristen Protestan
VI RIWAYAT PSIKIATRI

Aloanamnesis dengan: Ny. (tahun), istri pasien, suku, pendidikan, pekerjaan: pegawai
lapangan golf
D Keluhan Utama : susah tidur pada malam hari, jarang bicara dan nafsu makan berkurang.
E Riwayat Gangguan Sekarang
Aloanamnesis
Pasien mengatakan susah tidur pada malam hari sejak tiga minggu terakhir. Pasien
tidak bisa memejamkan mata ketika akan tidur dan dibutuhkan usaha keras agar bisa
terlelap. Keluhan ini diakui pasien muncul karena pasien memikirkan penyakitnya, selain
itu pasien juga sering memikirkan masa depan anak-anaknya. Pasien juga sering
merenungkan penyakit pasien yang dialami pada usianya yang masih relative muda dan
bagaimana masa depan anak-anaknya jika penyakitnya berkelanjutan
Keluhan jarang bicara dikatakan pasien mulai terasa sekitar dua minggu terakhir.
Pasien mengatakan merasa cepat lelah akhir-akhir ini saat pulang kantor hampa sehingga
malas untuk berbicara, malas untuk memulai suatu percakapan, juga malas untuk ikut
dalam suatu perbincangan.

Aloanamnesis
Menurut wawancara dengan istri pasien dikatakan bahwa pasien mengalami gejala
susah tidur sejak pasien di diagnosis dengan Diabetes Melitus tipe 2 pada tahun lalu,
namun bertambah berat seperti ini sekitar tiga minggu terakhir. Istri pasien mengatakan
bahwa gejala tersebut memberat saat pasien memiliki banyak pekerjaan di kantor akhirakhir ini. Satu tahun sebelumnya pasien telah didiagnosis dengan Diabetes Melitus tipe 2,
tetapi istri pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki keluhan seperti ini ketika
didiagnosis dengan sakit tersebut.
Ketika diberitahu mengenai penyakitnya, istri pasien mengaku bahwa suaminya
menjadi lekas marah bila ditanya perihal sakitnya. Pasien juga marah bila istrinya bertanya
mengenai perasaannya saat itu. Kurang lebih 2 minggu setelah itu, pasien menjadi lebih
tenang dan tidak mudah marah tetapi mulai muncul keluhan-keluhan sulit tidur, nafsu
makan berkurang dan jarang berbicara, pasien mulai mengeluhkan hal tersebut, namun
menurut istri pasien, meskipun jarang bicara pasien tidak murung sepanjang hari dan
masih tertawa ketika mendengar lelucon.

F Riwayat gangguan sebelumnya.
Pasien tidak pernah konsultasi ke bagian Psikiatri sebelumnya.
Riwayat penyakit ginjal kronis (+) 1 tahun lalu, kontrol tidak teratur .
Riwayat diabetes melitus 6 tahun, kontrol tidak teratur.
Tidak ada riwayat cedera kepala, tidak ada riwayat malaria, tidak ada riwayat digigit
anjing, Tidak ada riwayat gangguan di organ lain, tidak ada keluhan nyeri yang
mengganggu, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan seksual dan gangguan
somatosensorik lainnya.
6

Pasien hanya mengkonsumsi obat dan vitamin yang diberikan dokter umum. Pasien pernah
mengkonsumsi alkohol dan merokok. Pasien berhenti minum alcohol dan merokok ketika
muncul gejala lemah badan. Sebelumnya pasien merokok 10 batang sehari.
IV RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien merupakan anak ketiga dari sebelas bersaudara Selama kehamilan kondisi
kesehatan ibu sangat baik. Keadaan kelahiran pasien, pasien lahir normal di rumah dibantu
oleh oleh dukun beranak dan lahir dalam keadaan sehat, menurut pasien langsung
menangis, tidak ada riwayat biru atau kuning, tidak ditemukan adanya cacat bawaan.
Riwayat lainnya tidak diketahui karena orang tua pasien sudah meninggal.
12 Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
Tumbuh kembang pasien sama dengan anak lainnya. Riwayat lainnya tidak diketahui.
13 Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien merupakan anak yang lebih dekat kepada ibunya dari pada ayahnya. Menurut
pasien, pasien merupakan murid yang biasa-biasa saja di kelas. Pasien tidak terlalu
menonjol di kelas, menyelesaikan SD dan tidak pernah ketinggalan kelas. Sejak pasien
berusia 10 tahun, dia mulai membantu ibunya yang bekerja sebagai petani.
14 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien termasuk anak yang banyak bergaul dengan teman-teman di sekolah dan di
lingkungan sekitar. Tidak jelas adanya masalah berarti dalam sekolahnya. Pasien tidak
melanjutkan sekolah setelah tamat SMP, karena orang tuanya tidak mempunyai cukup uang
untuk menyekolahkan ke SMA maupun perguruan tinggi.
15 Riwayat Masa Dewasa
a Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani. Pasien memiliki kebun yang ditanami buah dan sayuran
b
untuk dijual dipasar. Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien masih tetap bekerja.
Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Kristen Protestan dan rajin beribadah. Menurut istri pasien, pasien
beribadah tiap minggu ke gereja dan sering menghadiri pertemuan ibadah kaum Bapa di
lingkungan sekitar.
Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah. Pasien menikah pada usia 19 tahun. Pernikahan ini merupakan
pernikahan pertama pasien. Pasien memiliki 1 orang istri dan 5 orang anak. Hubungan
pasien dengan istri selama perkawinan harmonis. Istri pasien sangat menyayangi pasien.
d
e
Riwayat Psikoseksual
Orientasi seksual penderita adalah lawan jenisnya yang sebaya.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan perbuatan yang melanggar hukum ataupun memiliki
catatan kriminal yang berbahaya sebelumnya. Pasien sangat berpegang teguh terhadap
nilai dan norma yang berlaku di masyarakat.
Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama istri dan 5 anak kandungnya, anak pertama laki-laki, anak kedua
dan ketiga perempuan, serta anak keempat dan kelima laki-laki. Pasien tinggal di rumah
permanen, beratap seng, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan WC.
Pasien sering berinteraksi dengan tetangga dan sering terlibat dalam acara kerja bakti.
Pasien merupakan orang yang rapih an teliti. Pasien tidak suka melihat rumah dalam
keadaan berantakan. Tempat tidur pasien di rumah sakit juga dalam keadaan tertata
rapi.
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari 11 bersaudara, pasien termasuk golongan keluarga
dengan ekonomi rendah. Menurut istri pasien, pasien merupakan harapan keluarga.
Hubungan dengan orang tua sebelum meninggal baik. Ayah pasien mendidik pasien
beserta adik-adiknya dengan keras. Ibu pasien adalah orang yang teliti dan selalu rapi.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa sedih dan tidak berguna sejak didiagnosis penyakit ginjal. Pasien menjadi
sangat takut kehilangan istri dan anak-anaknya.
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Penderita
XI PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

G Deskripsi umum
4 Penampilan
Seorang laki-laki, penampilan sesuai dengan usia (usia 50an), kulit sawo matang,
penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos dan celana panjang, rambut pendek
warna hitam dan disisir rapi, kuku dipotong pendek. Ekspresi wajah tampak sakit.
5
Pasien mampu untuk merawat dirinya sendiri.

Selama wawancara, pasien tampak tenang dan berada di tempat tidur. Pasien dapat
merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas
dirinya dan pasien juga dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan lainnya. Pasien tidak
menghindari kontak mata dan perhatian pasien tidak mudah terpengaruh oleh sekitar.
Pasien berpegangan pada bahu anaknya jika ingin ke kamar mandi.

Pasien kooperatif dalam menjawab dengan tepat setiap pertanyaan. Pasien
mendengarkan dengan penuh perhatian.

H Mood dan Afek
1) Mood
: Hipotimik
2) Afek
: Menyempit (depresif)
3) Kesesuaian : Serasi
I Karakteristik bicara
Selama wawancara,pasien menyimak pertanyaan dan dapat menjawab pertanyaan dengan
baik, suara lantang, artikulasi jelas, volume suara sedang dan intonasi jelas. Pasien
menoleh jika dipanggil namanya.
Gangguan persepsi
K Pikiran
3 Arus pikiran : koheren, menjawab sesuai pertanyaan dan logis.
L Kesadaran dan fungsi kognitif
6 Tingkat kesadaran : compos mentis
Orientasi
J
- Orientasi tempat
- Orientasi orang
Daya konsentrasi
: Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

:Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya
: Baik
perhatian dan tidak mudah teralih.
Daya ingat :
- Jangka panjang
8 Daya nilai
Daya nilai sosial
Uji daya nilai
Penilaian realitas
9 Tilikan
Derajat VI dimana
: Tidak terganggu.
: Baik
: Baik

10 Taraf dapat dipercaya
XII PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
B Status internus
Keadaan umum
: Tampak sakit
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
: T : 140/70 mmHg, N :84 x/m, R : 20 x/m, S : 36,8C
Kepala
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
D Status Neurologis
GCS
: E4M6V5
TRM
: Tidak ada
Mata

k
m Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI) :
yang tidak wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain
itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah
n

simetris.
Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII) : selama wawancara berlangsung, pasien mampu

untuk menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran
pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh
Nervus Glossofaringeus (N.IX) : tidak dilakukan evaluasi
Nervus Vagus (N.X) : tidak dilakukan evaluasi
Nervus Aksesorius (N.XI) : selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat
menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus
Aksesorius pasien dalam keadaan normal

E Pemeriksaan penunjang
Dari Bagian Ilmu Penyakit Dalam telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa: kimia
Darah : hemoglobin menurun, creatinin normal, ureum normal. (pasien baru menjalani
hemodialisis 5 hari lalu).
XIII IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien laki-laki berumur 54 tahun, pendidikan
terakhir tamat SMP, bekerja sebagai petani, sudah menikah, memiliki lima orang anak.
Keluhan saat ini yaitu lemah badan yang dialami sejak tiga minggu terakhir. Pasien juga
mengeluh susah tidur, jarang bicara dan nafsu makan berkurang sejak dua minggu yang lalu.
Satu tahun sebelumnya pasien didiagnosis dengan gagal ginjal stadium tiga. Pada
tanggal 4 Januari 2014 pasien masuk kembali ke RS dan didiagnosis dengan gagal ginjal
stadium lima. Setelah mengetahui penyakitnya muncul keluhan susah tidur, nafsu makan
menurun dan jarang berbicara. Pasien sering berpikir mengenai penyakitnya dan memikirkan
anak dan istrinya. Pasien merasa hampa dan kosong sehingga malas untuk berbicara, malas
untuk memulai suatu percakapan, dan malas untuk ikut dalam suatu perbincangan. Pasien
juga mengatakan bahwa merasa cepat lelah jika terlalu banyak berbicara.
Nafsu makan dirasakan mulai menurun dan juga merasa mudah lelah walaupun hanya
beraktivitas sedikit. Pasien juga menderita diabetes melitus sejak enam tahun yang lalu.
Pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan merokok, tetapi berhenti sejak muncul keluhan
lemah badan
Pemeriksaan status mental didapatkan laki-laki sesuai usia, berpenampilan cukup rapi.
Kesadaran kompos mentis dengan ekspresi wajah tampak sakit. Pasien mampu untuk merawat
dirinya sendiri. Selama wawancara, pasien tampak tenang dan berada di tempat tidur. Pasien
kooperatif dalam menjawab dengan tepat setiap pertanyaan dengan suara lantang, artikulasi
jelas, volume suara sedang dan intonasi jelas serta dapat melakuka kontak mata dengan
pemeriksa.
Pada wawancara didapatkan suasana mood pasien hipotimik, afek menyempit
(depresif) dan tidak terdapat gangguan bicara. Tidak ditemukan adanya halusinasi maupun
waham dan tidak terdapat gangguan kognitif. Arus pikiran koheren dan menjawab sesuai
pertanyaan. Orientasi waktu, orang dan tempat baik. Daya ingat baik. Penilaian realitas dan
daya nilai baik. Tidak ada keinginan bunuh diri ataupun keinginan untuk melukai diri sendiri.
Tingkat tilikan derajat VI dimana pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan dalam hal
ini memerlukan pengobatan, dan memahami penyebab sakitnya.
XIV DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: Episode Depresif Ringan dd/ Gangguan Depresif Organik (F 32.0 dd/ F 06.32)
Aksis II
Aksis III
: Penyakit Endokrin, Nutrisi dan Metabolik (E00G90)
Aksis IV
: Masalah ekonomi yang menurun
Aksis V
:GAF Scale Current 7061 Gejala ringan dan menetap, disabilitas sedang dalam
fungsi, secara umum baik.
GAF Scale HLPY (Highest Level Past Year) 90 81 Gejala minimal, berfungsi
baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.
XV PROBLEM
Organobiologi : Kelainan di ginjal, tidak ada faktor genetik

Psikologi
Pasien
merasa
tertekan
dengan
penyakitnya
karena
memikirkan
kelangsungan hidupnya dan keluarganya.

Lingkungan dan sosial ekonomi : Tidak ada masalah di lingkungan dan sosial, tetapi pasien
memiliki masalah ekonomi yaitu terkait dengan keadaan finansialnya yang
menurun karena pasien sedang sakit.
XVI TERAPI
Psikofarmakologi
-
Psikoedukasi
3
Terhadap pasien
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) yaitu terapi kognitif yang bertujuan untuk
menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien
mengidentifikasi dan uji kognitif negatif, mengembangkan cara berpikir alternatif,
fleksibel dan positif, dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.
tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak
kendur.
memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat
muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.

hidup yang baik.

Terhadap keluarga
pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala
kekambuhan.

pasien dan mengawasi pasien dalam meminum obat secara teratur selama masa
pengobatan.
XVII PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam
: bonam
Ad sanationam
: bonam
XIII ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien
mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga,
untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga
akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit pasien. Memberikan dukungan dan
kunjungan berkala selama masa pengobatan. Memberikan konseling yang teratur kepada
pasien untuk bisa memperbaiki pemahaman tentang realitas yang ada, tingkah laku, serta pola
pikir pasien agar menyadarkan pada pasien bahwa pasien memerlukan pengobatan yang
teratur.
XIV DISKUSI
gejala-gejala yang berkaitan dengan gejala episode depresi ringan yaitu adanya keluhan susah
tidur, malas bicara, malas beraktivitas, nafsu makan menurun, mudah lelah, mood hipotimia
serta afek menyempit (depresif). Berdasarkan PPDGJ-III untuk mendiagnosis episode depresi
ringan maka harus memenuhi kriteria yang telah ditentukan. Pada pasien ini memeuhi kriteria
diagnostik untuk didiagnosis sebagai episode depresif ringan.
Gejala utama :
-
Afek depresif
Gejala lainnya :

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu, nafsu makan berkurang
WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang perawatan Irina C2 kamar 102 Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou pada tanggal 07 Januari 2014 jam 11.00 WITA. Saat
pemeriksa hendak menuju ruang perawatan, pasien sedang tidur di atas tempat tidur.
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: Pasien
A : Selamat siang, saya dokter muda Fili, dengan bapak siapa ini?
B : Siang Dokter. Dengan bapak M.S.
A : Bapak masuk rumah sakit karena apa?
B : Kita masuk rumah sakit karena rasa lemah tu badan so priksa lab, dokter bilang saki ginjal
stadium 5
A : Kong rasa bagemana dang skarang??
B : So malas bekeng apa-apa dok, so nda semangat. Makang leh so nda nafsu.
A : Ibu ada bilang kata susah tidor deng so jarang bicara. Io??
B : Io dok, siksa mo cari tidor. Tapikir-pikir trus deng ni saki. Bgmn qt p nasib deng bini deng
kita pe anak-anak. Qt so nintau.
A : So itu leh yang biking kita malas bacarita??
B : Kita so kurang tapikir trus itu no. Kita ja tapikir somo jadi beban for tape anak-anak deng
istri. Mo bacirita leh kita so malas. So nda semangat mo bacirita.
A : Karna kiapa kong so bapikir bagitu trus??
B : Gara-gara kita pe saki ini dia noh dok, so saki ginjal stadium 5. Rasa siksa kita kalo pikirpikir tu dia. So rasa kosong kita pe hati dok kalo ja inga-inga.
A : So dari kapan bapak rasa bagitu ??
B : Pas dengar dokter ada bilang kita pe saki, kita rasa nda trima dok, kita pe umur belum talalu
tua leh kong so saki bagitu. Pertama kita marah, kiapa dang Tuhan kase kita saki bagini. Mar
setelah itu nintau kiapa qt so rasa hampa. So nda smangat mo hidup. Padahal tiap hari kita
pe istri kurang ja kase semangat trus.
A : Kong yang jaga pa bapak disini siapa?
B : Ada kita pe istri deng anak.
A : Oh iyo, bapak deng anak istri ada bae-bae to?

B : Iyo, ada bae-bae noh, dok.
A : Kong ada perubahan tu susah tidor, malas mo makan deng malas bicara???
B : Rasa so nimbole biking apa-apa dok. Lome trus ni badan. Ini badan leh so jatung, so kurus.
A : Bapak ada sempat tapikir mo bunuh diri ato kase luka bapak pe diri?
B : Nyanda komang dok, lantaran qt blum mau tapisah deng tape anak deng kluarga no makanya
qt da tapikir trus bagaimana ini panyaki bole mo sembuh. Kong kalo kita bunuh diri, sapa tu
mo urus kita pe anak deng istri dang, dok.
A : Makanya bapak skarang nda usah piker tu mo jadi beban, pikir jo bagimana mo sembuh.
B : Oiyo dokter.
A : Ok dang, makasih bapak e, istirahat jo.
B : Makase dokter.
DAFTAR PUSTAKA
1
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistyical Manual Of Mental Disorder :
DSM IV-TR. American Psychiatric Association. Washington, DC : 2005

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri. Alih bahasa : Kusuma W. Karisma
Publishing. Tangerang. 2010 (I). Vol 13.

Elvira S, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta : 2010
Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
Jakarta. 2007
Maslim R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atma Jaya. Jakarta. 2007
George M.S, Scott M.M, Ian H.G : Early parental loss and depression history:Associations
with recent life stress in major depressive disorder. Journal of Psychiatric Research 2011 ;
1146-52.
Scott M.M, George M.S, Ian H.G : Life stress and family history for depression : The
moderating role of past depressive episodes. Journal of Psychiatric Research 2013 : 1-6.
SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSA EPISODE DEPRESIF SEDANG TANPA

GEJALA SOMATIK
STATUS UJIAN PSIKIATRI
IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Status perkawinan
Jumlah anak
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Suku/bangsa
Agama
Alamat sekarang
Tanggal pemeriksaan
Tempat pemeriksaan
II
: Ny. M.C
: 45 tahun
: Perempuan
: Kotamobagu, 23 Februari 1968
: Sudah menikah
: 1 orang, perempuan berusia 20 tahun
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Sangihe/Indonesia
: Kristen Protestan
: Tumumpa lingkungan 1
: 30 Mei 2013
:Poli Jiwa RS Prof.Dr.V.L.Ratumbuysang
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
Autoanamnesis tanggal 30 Mei 2013
Alloanamnesis dengan anak pasien 30 mei 2013
A Keluhan utama
Sering berdiam diri di kamar dan tidak memiliki gairah hidup
B Riwayat gangguan sekarang

Pasien diantar oleh anak pasien dengan keluhan utama sering berdiam diri
dikamar dan tidak memiliki gairah hidup. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien lebih suka berdiam diri dikamar, lebih sering melamun, sulit berkonsentrasi
dan mudah lelah sehingga pasien beberapa minggu ini tidak bekerja. Apabila di ajak
untuk bicara pasien lebih suka untuk berdiam dan sering tidak menjawab apa yang
ditanyakan oleh anak pasien. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang.
Pasien mengatakan bahwa dia merasa stres memikirkan suaminya sejak 3 tahun
lalu sering meninggalkan pasien dan anak pasien dirumah, bahkan sering tidak pulang
rumah. Suami pasien juga sudah tidak menafkahi pasien dan anak pasien sehingga
pasien harus bekerja sendiri untuk mencukupi kebutuhan pasien dan anak pasien
sehari-hari. Rumah pasien sekarang ini sedang dalam proses kredit dan sudah
beberapa bulan ini sering menunggak, bahkan diancam rumah pasien akan disita.
Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum dan di diagnosa menderita depresi,
pasien minum obat dari dokter, setelah obat habis beberapa minggu kemudian
keluhan dirasakan lagi oleh pasien. Pasien tidak berpikir untuk bunuh diri.
C Riwayat gangguan sebelumnya
1
2
Riwayat gangguan psikiatri

Pasien baru pertama kali datang berobat ke Poli Jiwa RS Dr.V.L.Ratumbuysang
pada tanggal 30 mei 2013.
Riwayat kondisi medis
Pasien pernah jatuh dari motor 3 tahun yang lalu dan robekan kecil di kepala,
tetapi tidak pingsan, kejang ataupun mengalami penurunan kesadaran.Pasien tidak
pernah mengalami kejang sebelumnya.
Saat berusia 20 tahun, pasien merokok tetapi tidak setiap hari, hanya saat ingin
saja. Apabila merokok pasien menghabiskan 1-3 batang rokok sehari.Saat ini
pasien tidak merokok.Pasien tidak minum minuman beralkohol dan tidak pernah
menggunakan zat-zat yang bersifat adiktif.
III
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A
Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dan dibantu oleh bidan.

Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Tumbuh-kembang pasien sesuai dengan anak seusianya.Tidak ada masalah kesehatan

yang berarti.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Prestasi pasien biasa saja.Pasien bergaul dengan teman di sekolah dan lingkungan
perumahan serta keluarga dengan baik.Tidak ada masalah kesehatan yang berarti.
Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja
Pergaulan pasien wajar.Tidak ada masalah kesehatan yang berarti.

Riwayat masa dewasa
1
Riwayat pendidikan
Pasien menempuh pendidikan formal di sekolah negeri sampai tamat SMP.

2 Riwayat pekerjaan
4
5
6
7
8
Pasien bekerja di rumah makan, namun pekerjaan ini tidak tetap hanya bila di
panggil untuk bekerja saja baru pasien bekerja.
Riwayat perkawinan
Pasien menikah 20 tahun yang lalu dan mempunyai 1 orang anak perempuan
berusia 20 tahun. Pernikahan tidak harmonis, sering bertengkar dengan suami.
Riwayat kehidupan sosial
Sebelum keluhan dialami, hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik,
pasien biasa bercerita dengan keluarga dan teman.
Riwayat keagamaan
Pasien tidak rutin beribadah ke gereja.
Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal dengan suami dan anak perempuan pasien, namun suami pasien
sering tidak berada dirumah.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melanggar dan tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.
Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, kehidupan sosial ekonomi
menengah ke bawah.Hubungan antara anggota keluarga baik dan harmonis.Tidak
ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa ataupun gangguan jiwa
sebelumnya.
GENOGRAM
IV
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A Deskripsi umum
1
Penampilan
Tampak sehat, dandanan wajar, sesuai usia. Ekspresi tidak bersemangat.

Kesadaran
Compos mentis
Pasien duduk dengan tenang, tidak ada gerakan yang tidak bertujuan.
Kooperatif.Pada awal wawancara pasien tampak tidak antusias dan membiarkan

anak pasien yang bercerita, tetapi setelah beberapa saat pasien mulai merespon
dan menjawab sendiri pertanyaan pemeriksa.
Pembicaraan
Cara berbicara lancar, pasien segera menjawab pertanyaan yang diberikan

pemeriksa.
B Alam perasaan
1
Mood
: depresi
Ekspresi afektif
: depresif
Kesesuaian
: sesuai dengan isi pikiran
C Fungsi intelektual (kognitif)

1
Taraf pendidikan
Pasien tamat SMP, prestasi di sekolah biasa-biasa saja.

Orientasi
Tidak ada orientasi waktu, tempat dan orang. Pasien mengetahui dengan jelas
jam, hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat saat pemeriksaan. Pasien mengenal
keluarga yang mengantar.
Daya ingat
Daya ingat segera
: baik
Daya ingat jangka pendek
: baik
Daya ingat jangka panjang
: baik
Kemampuan menolong diri sendiri
: baik
D Gangguan persepsi
Pasien tidak pernah melihat atau mendengar sesuatu atau merasakan sensasi aneh
yang tidak dialami oleh orang lain.
E Proses pikir
1
Aruspikiran
Pasien hanya menjawab bila ditanya, jawaban pasien relevan.Pembicaraan

koheren.
Isi pikiran
Pasien selalu memikirkan masalah dengan suaminya.Pernah tidak ada pikiran

untuk bunuh diri.Waham (-).
F Pengendalian impuls : baik
G Tilikan
Tilikan intelektual, pasien menerima bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan.Pasien
menyadari bahwa keluhannya ini dirasakan akibat pemikirannya sendiri mengenai
masalah rumah tangga yang berlarut-larut, tetapi pasien tidak mampu untuk
mengatasi dan melupakan masalahnya.
H Reabilitas
Penjelasan pasien dapat dipercaya.Pasien terkesan jujur dan mampu menceritakan
situasi dirinya dengan tepat.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A Status internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Kepala
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
: baik
: compos mentis
: T: 110/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m
: conjanemis -/-, sclera ikt -/: C: S1-2 normal, reguler, bising (-)
P: sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/: datar, lemas, BU (+) normal, H/L ttb
: akral hangat, edema (-)
B Status neurologi
GCS
: E4M6V5
TRM
: kaku kuduk (-), Laseque (-), Kernig (-), Brudzinsky I (-)
Mata
: gerakan normal, searah, pupil bulat, isokhor, diameter
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Pemeriksaan nervuskranialis
a
N. olfaktorius (N.I)
Dilakukan untuk menilai fungsi penciuman pasien. Pasien diinstruksikan

untuk menutup mata dan menyebutkan nama bahan yang tercium. Pada pasien
ini digunakan instrumen minyak kayu putih.Hasilnya memberi kesan normal.
N. optikus (N.II)
Dilakukan untuk memeriksa ketajaman penglihatan. Kedua mata pasien

diperiksa secara bergantian dan pasien diinstruksikan untuk menyebutkan
nama barang atau tulisan di sekitar ruangan. Hasilnya memberi kesan normal.
N. okulomotorius (N.III), n. trochlearis (N.IV), n. abducens (N.VI)
Selama wawancara dapat diamati bahwa pasien memliki gerakan bola mata
yang wajar.
N. trigeminus (N.V)
VI
Saat diinstruksikan untuk menggigit, kekuatan otot masseter kiri dan kanan
serta otot temporalis kiri dan kanan terasa sama kuat.
N. facialis (N.VII)
Gerakan wajah tampak simetris saat pasien mengangkat alis, bersiul dan
memperlihatkan gigi.
N. vestibulocochlearis (N.VIII)
Pasien dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dalam jarak dekat dan
jauh.Saat memasuki ruangan, pasien dapat berjalan sendiri dengan tegak dan
seimbang.
N. glosssopharyngeus (N.IX), n. vagus (N.X)
Artikulasi pasien jelas, kemampuan menelan normal.

h N. accessories (N.XI)
Kekuatan otot sternocleidomastoideus dan trapezius normal. Pasien dapat
menahan tahanan yang diberikan pemeriksa pada bahu dan leher pasien.
i N. hypoglossus (N.XII)
Tidak ada deviasi saat pasien menjulurkan lidah.
Fungsi sensorik
: dalam batas normal
Fungsi motorik
: kekuatan otot:
5 5
5 5
5 5
tonus otot
:
5 5
Refleks fisiologis
: (+) normal
Refleks patologis
: (-)
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien berusia 45 tahun, perempuan, sudah menikah, tamat SMP, suku sangihe, pekerjaan
sebagai ibu rumah tangga yang mengurus pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Pasien diantar
oleh anaknya ke Poli Jiwa RS Prof. Dr.V.L.Ratumbuysang Manado pada tanggal 30 mei 2013
karena sejak 1 bulan lalu pasien lebih sering menyendiri di kamar dan tidak memiliki gairah
untuk hidup.
Melalui anamnesis, didapatkan bahwa pasien sering menyendiri di kamar, bila anak
pasien mengajak pasien untuk bercerita, pasien lebih suka untuk berdiam. Pasien merasa stres
karena memikirkan suaminya. Masalah dengan suami sudah lama dan masih belum teratasi
sampai saat ini, sehingga pasien terus menerus memikirkannya. Pasien juga memikirkan
rumahnya yang sudah beberapa bulan masih menunggak dan akan disita.
Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum dan di diagnosa depresi pasien minum obat,
namun setelah obat habis beberapa minggu kemudian gejala tersebut dirasakan lagi. Pasien
memiliki riwayat trauma sebelumnya.Pasien dulu merokok, tetapi hanya pada saat ingin
saja.Pasien tidak meminum minuman beralkohol ataupun zat-zat adiktif lainnya.
Riwayat tumbuh kembang pasien normal. Sebelum keluhan dialami interaksi sosial
pasien wajar.
Pasien tinggal bersama suami dan anak pasien, namun suami pasien jarang berada
dirumah. Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, keluarga pasien tergolong ekonomi
menengah ke bawah.Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental, pasien tampak sehat secara fisik, dandanan wajar dan
sesuai usia. Selama pemeriksaan pasien tenang dan kooperatif.Mood pasien depresi, ekspresi
mood sesuai dengan isi pikiran. Artikulasi pasien jelas. Pasien menjawab hanya jika ditanya,
jawaban pasien relevan.Halusinasi dan waham tidak ada.Penjelasan pasien dapat dipercaya.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan.
VII
FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya
gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan
adanya depresi dan disability sedang dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian
dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama
ini.
Pasien pasien pernah mengalami trauma dikepala 3 tahun yang lalu.
Pada anamnesis ditemukan pasien lebih suka mengurung diri dikamar, tidak
bergairah dalam hidup, cenderung sulit berkonsentrasi dalam suatu pekerjaa. Pasien juga
mengeluh kurang nafsu makan dan susah tidur. Maka diagnosa aksis 1 pasien ini
termasuk dalam Episode Depresif Sedang dengan tanpa gejala somatik(F132.1) Global
Assessment of Functioning Scale ( 60-51) : Gejala Sedang (moderate), disabilitas sedang.
Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III tidak ada diagnosis. Pada aksis IV Pasien
berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi menengah ke bawah. Dan pasien tamat
SMP. Pada aksis V GAF Scalae 61- (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas
ringan dalam fungsi, secarah umum masih baik)
VIII EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I
: F32.11
Episode depresif sedang tanpa gejala somatik
Z63.0
Masalah dalam hubungan dengan pasangan
AKSIS II
:Z03.2 Tidak ada diagnosis
AKSIS III
: Tidak ada
AKSIS IV
: Masalah dalam hubungan dengan pasangan
AKSIS V
: Global Assessment of Functioning Scale ( 60-51) : Gejala Sedang
(moderate), disabilitas sedang.
IX
DAFTAR MASALAH
Mood depresi sepanjang hari selama 1 bulan
Kesulitan dalam interaksi sosial dan pekerjaan sehari-hari
Masalah rumah tangga terutama dengan pasangan (suami)
Perhatian pasien kurang pada anak.
RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Amitriptyline 25mg 3X1
2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial
a. Terhadap pasien
Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa
putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.
Memberikan edukasi pada pasien untuk minum obat secara teratur dan
kemungkinan efek samping yang muncul dari obat.
b. Terhadap keluarga
Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai
berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur.

Memberikan pengertian kepada pasien agar pasien menyadari akan pentingnya
peran keluarga untuk kesembuhan pasien.
XI
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
XII
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
DISKUSI
Pada kasus ini pasien lebih suka menyendiri, merasa tidak memiliki gairah hidup, pasien
juga susah tidur pada malam hari hal ini terjadi sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sulit di ajak
berkomunikasi, bila di ajak bicara pasien lebih suka untuk berdiam. Selama wawancara pasien
kooperatif, pasien menjawab pertanyaan yang diberikan hanya memang pasien lebih cenderung
berdiam, hanya anak pasien yang lebih sering menjawab. Pasien tidak memiliki ide untuk bunuh
diri. Dari keterangan tersebut diambil dignosa Episode Depresif Sedang Tanpa Gejala Somatik
(F32.11).
Pada pasien ini diberikan Amitriptyline 25mg 3x1, obat ini Amitriptilin merupakan
antidepresan golongan trisiklik. Amitriptyline bekerja dengan menghambat pengambilan kembali
neurotransmiter di otak. Amitriptiyln mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier sehingga
lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga
mempunyaiaktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Pada pemberian oral,
Amitriptyline diaborpsi dengan baik, kurang lebih 90% berkaitan dengan protein plasma dan
tersebar luas dalam jaringan dan susunan syraf pusat. Metabolisme di hati berlngsung lambat dan
waktu paruh 10,3-25,3 jam, kemudian diekskresi bersama urin. Untuk intervensi psikososial
dilakukan Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. Memotivasi dan memberikan
dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam
menghadapi hidup ini tidak kendur. Memberikan edukasi pada pasien untuk minum obat secara
teratur dan kemungkinan efek samping yang muncul dari obat. Dengan psiko-edukasi yang
menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit,
perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur. Memberikan pengertian kepada pasien agar
pasien menyadari akan pentingnya peran keluarga untuk kesembuhan pasien.
Untuk Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien minum obat teratur,
mempunyai motivasi untuk sembuh dan peran keluarga terhadap pasien agar memiliki semangat
untuk menjalani kehidupan sehari-hari.
XIII WAWANCARA PSIKIATRI

Keterangan :
A
:
Pemeriksa
B
:
Pasien
C
:
Anak pasien
Dialog :
A
: Selamat pagi, ibu
B & C: Selamat pagi, dokter
A
: Perkenalkan, torang dokter muda. Ibu pe nama sapa kang?
B
: Ta pe nama Misni
A
: So umur berapa dang, ibu?
B
: empat puluh lima tahun
A
: Tinggal dimana dang ?
B
: kita tinggal di tumumpa
A
:pekerjaan apa?
B
: kita ba bantu di restoran, ba cuci piring dg ba pelayan, mar nda tetap Cuma kalo
dapa pangge.
A
: Ada rasa apa dang kong sampe datang kamari?
C
: dok, mama kwa so jadi pembadiam skarang, dia lebe suka badiam di kamar,
kalo mo pangge bacerita dia cuma haga pa qta kong nda suka bacarita, so malas
mo makan, melamun terus, malam-malam le kalo tidor nda ja ta tidor pe gelisah

skali.
A
: sejak kapan ibu begini?
C
: kira-kira so 1 bulan lalu begini mama
A
: Ada apa dang ibu sampe so nda bergairah begini?
B
: qta le nda tau dokter, kita so pigi berobat pa dokter umum, ada minum obat so
rasa sedap, mar ini 1 bulan ini so rasa begini le ulang.
C
:iyo dok, tu dokter bilang kata mama depresi
A
: ada pikir-pikir apa dang ibu sekarang?
B
: kita kwa inga-inga qta pe rumah orang so mo sita karna belum bayar, rumah
masih kredit, kong qta p laki le so nda ja pulang, nintau dia kurang ja tidor
dimana. Nanti mo pulang kalo so abis doi.
C
: iyo dok mama dg papa bakalae terus dirumah so 3 tahun lebe dorang bagini,
papa kwa kalo pulang nanti so nda ada doi, sedang doi makan torang p susah ja
cari, apalagi kalo pas mama nda kerja.
A
: oooh karena ba pikir-pikir itu dang
B
: iyo dok
A
: sekarang sudah jo tlalu pikir-pikir tu susah, kalo begitu nanti ibu yang mo saki
kong tu masalah nda mo selesai-selesai.
C
:iyo dokter, itu no tu kita ja bilang pa mama
A
: iyo, ade le musti ja kase support pa ibu
C
:iyo dok
A
: dulu pernah ada saki apa dang?
C
: mama dulu penah cilaka motor, depe kepala ada menjae, mar ini so bagusbagus
A
:oh kapan ituada kecelakaan?
C
:3 tahun lalu mar sejak celaka itu mama nda pernah mengeluh saki tu kepala
A
:kalo begitu ibu mulai sekarang sudah jo pikir-pikir tu susah, banyak berdoa, ibu
pe anak lagi sayang pa ibu
C
:iyo mama, sudah jo inga-inga pa papa, nanti kita mo kerja kong bayar-bayar tu
rumah pe cicilan.
B
:iyoo dokter
A
: nanti mo kase obat jangan lupa minum ne, kong musti ja makan
B&C :iyo dokter, makase ne dok
A
: sama-sama ibu.
SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSIS EPISODE DEPRESIF RINGAN

DENGAN GEJALA SOMATIK
dr. Linny Liando,SpKJ
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
: Ny. Anna Rembang

: 62 Tahun
: Perempuan
Status perkawinan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Suku bangsa
Alamat
Agama
Tanggal MRS
Cara MRS
: Rumoong, 02 Juli 1952

: Menikah, mempunyai 2 orang anak
: SLTA
: IRT
: Minahasa/Indonesia
: Rumoong Lingk.I Amurang, Minahasa Selatan
: Islam
: 22 September 2014; Jam 13.00
:Pasien datang diantar keluarga pertama kali tanggal 22
September 2014, berkunjung ke Poliklinik Penyakit Dalam.
Mulai ke Poliklinik Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
pertama kali pada tanggal 1 Oktober 2014 dengan surat
rujukan dari Penyakit Dalam. Pertemuan pertama dengan
-Tempat pemeriksaan
II.
pemeriksa pada tanggal 4 Oktober 2014.

: RS. Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dengan pasien
Rekam medis
Alloanamnesis dengan :
- Suami pasien Tn.Ari Tanga, umur 63 Tahun, pendidikan terakhir
-
SMA,
pekerjaan buruh.
Anak pasien Tn. Ismail Tanga, umur 23 Tahun, pendidikan terakhir SMA,
pekerjaan buruh.
A. Kluhan Utama
Keluhan pertama MRS: Nyeri dada 2 bulan yang lalu seperti menyebar
diseluruh dada, pusing seperti berputar 2 bulan yang lalu, nyeri pada punggung, lemah
badan.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis:
Sejak sekitar 4 hari ini, pasien berobat ke Departemen Kesehatan RS. Prof. Dr.
R.D. Kandou. Pasien berobat setelah dirujuk dari Departemen Penyakit Dalam karena
mengeluh nyeri dada, nyeri pada punggung, pusing, dan lemah badan sejak 2 bulan lalu.
Keluhan ini dirasakannya setiap hari dalam 2 bulan terakhir ini.
Di bagian Penyakit dalam pasien juga dirujuk ke Departemen Neurologi (pada
tanggal 25 September 2014) dan telah mendapat terapi sesuai dengan diagnosis pasien.
Berdasar buku Rekam Medik, saat kunjungan pertama (22 September 2014)
pasien didiagnosis dari Departemen Penyakit Dalam sebagai Sindrom Dispepsia ec
NSAID Gastropati, Anemia ec Occult GIT Bleeding, Vertigo, Tic Facialis dan mendapat
obat Sucralfat 4x2cth pc, Ranitidin 2x1 pc, Metoclopramide 3x1 pc, Paracetamol 3x1 pc,
Recolfar 0.5mg 2x1 pc, Vertigo 3x1 pc, B1, B6, B12 kompleks 3x1 pc, Tramadol tab 3x1
pc, dan mendapat tambahan obat dari Departemen Neurologi Halloperidol 0.5mg 3x1 tab
pc, THP 3x1 tab pc.
Namun selama berada di RS. Prof. Dr. R.D. Kandou pasien terlihat sering cemas,
gelisah dan tidak bisa tidur. Menurutnya keluhan yang
ia rasakan tersebut tidak
membaik. Pasien merasa selama berada di RS. Prof. Dr. R.D. Kandou ia sering tampak
cemas dan gelisah. Karena gangguan gelisah dan cemas masih tetap ada maka akhirnya
pasien dirujuk ke Poliklinik Kesehatan Jiwa dan pada tanggal 1 Oktober 2014.
Didapatkan gejala perasaan depresi. Bicara baik, kurang berenergi, sering merasa
lelah dan menurunnya aktifitas, tidur terganggu sejak 2 bulan terakhir, kurang
kepercayaan diri dan kurangnya perhatian bila sedang berbicara dengan orang lain,
pernah terlintas sikap pesimis pasien dan pernah merasa putus asa terhadap penyakitnya
yang tidak sembuh, dan dalam 2 hari nafsu makan berkurang. Pasien masih merasa ia
sakit fisik saja dan sering memikirkan tentang penyakitnya itu.
Sejak 1 bulan lalu, pasien sering merasa dirinya terjepit. Merasa sering bingung
dan tidak tahu apa yang harus dilakukan ketika mengingat apa yang dilakukan oleh anak
sulung pasien. Pada tahun 2011, pasien memberikan sebidang tanah kepada anak-anak
pasien dan pasien berpesan agar tanah tersebut dibagi dua, masing-masing memegang
setengah dari tanah tersebut. Tetapi karena anak kedua pasien masih 20 tahun maka
pasien menitipkan sebagian tanah tersebut ke anak pertama sementara sampai anak kedua
pasien cukup umur untuk mengambil sebagian tanah tersebut. 1 tahun terakhir ini pasien
baru mengetahui bahwa anak pertama pasien memanipulasi sebidang tanah tersebut.
Tanah yang menjadi hak anak kedua pun diambil/dipergunakan oleh anak pertama dan
tidak ingin memberikannnya kepada anak kedua. Sejak saat itu pasien merasa sering
kepikiran dan susah tidur. Bila tidurpun pasien sering terbangun dan tidak dapat tidur
lagi. Pasien merasa kasihan kepada anak keduanya tersebut tapi tidak dapat berbuat apaapa atas apa yang dilakukan oleh anak pertama pasien. Terlebih ketika pasien sering
sakit-sakitan sejak 2 bulan terakhir ini, pasien merasa tidak berguna dan putus asa.
Alloanamnesis:
Dari alloanamnesis didapatkan yaitu pasien sebulan lalu pernah mencoba berobat
ke puskesmas terdekat dan diberikan obat Folac Acid, Propepsa Sirup, Amlodipine 10mg
dan hanya diminum 2 minggu. Ketika pasien masuk RS. Prof. Dr. R.D. Kandou pasien
kelihatan sering tampak murung, gelisah, cemas dan sukar untuk tertidur lelap.
C. Riwayat Gangguan sebelumnya
a) Riwayat gangguan psikiatri
Ia merasa dirimya sering sakit-sakitan. Bila sedang memikirkan sesuatu, nyeri dada
langsung dirasakan pasien begitu juga dengan pusingnya. Sebulan lalu keluarga pasien
membawa pasien ke puskesmas terdekat dan diberikan obat tetapi karena pasien merasa
tidak ada perubahan maka pasien tidak meminumnya lagi.
b) Riwayat gangguan medis lain
Pasien tidak ada riwayat gangguan medis.
c) Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien mengatakan bila nyeri dadanya kambuh pasien sering meminum obat anti
nyeri. Pasien tidak pernah meminum beralkohol, merokok, dan minum kopi.
III.

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan.
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan anak sebayanya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Hubungan dalam keluarga cukup harmonis.
Pasien cukup memiliki banyak teman. Pasien juga sering aktif di kegiatan
ekstrakulikuler disekolahnya dan sering mengikuti kegiatan ibadah di masjid.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat SLTA
b. Riwayat keagamaan
Pasien beragama islam dan aktif di kegiatan beribadah.
c. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi seksual
pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien tidak pernah mendapat pendidikan
seksualitas secara formal.
d. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah.
e. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
f. Riwayat sosial
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orang tua, keluarga, teman-teman
dan tetangga sekitar rumah.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum
h. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama dengan suami dan anaknya.
i. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara dan pasien hidup dengan ekonomi
menengah ke bawah. Hubungan antar keluarga baik. Hanya pasien yang sakit seperti
ini dikeluarga.
SILSILAH KELUARGA
KETERANGAN :
= Ayah pasien
= Ibu pasien
= Pasien
A. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan, usia 62 Tahun, penampilan sesuai dengan usia,
kulit putih, rambut pendek warna hitam kecoklatan. Pasien tampak seperti bangun
tidur dan tidak mandi, pasien memberikan respon yang baik sekalipun seperti
terlihat lelah pada saat diwawancara. Pakaian yang dikenakan cukup rapi, pasien
menggunakan kaos warna hitam dengan corak bunga-bunga dan celana warna
merah.
2) Kesadaran
Kompos mentis.
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik meski bicaranya tidak
jelas seperti terlihat kelelahan. Pasien sudah diberikan obat terapi sebelumnya
jadi pasien sudah agak tenang ketika diwawancara untuk mengungkapkan
psikologisnya. Pasien juga menjawab apa yang ditanyakan oleh pemeriksa,
memberikan respon yang baik dan menceritakan tentang apa yang dirasakan
oleh pasien.
4) Sikap terhadap pemeriksa.
Hampir semua pertanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien. Diakhir
wawancara pasien meminta agar apa yang baru diceritakan kepada pemeriksa
tidak diketahui oleh orang-orang.
B. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan: Kompos mentis.
2. Perhatian/konsentrasi: Pasien dapat mengarahkan, mempertahankan, mengalihkan
dan memusatkan perhatiannya.
3. Orientasi
Orientasi waktu
: Baik, pasien dapat mengetahui waktu pada saat
pemeriksaan
Orientasi tempat
: Baik, pasien mengetahui dimana ia saat pemeriksaan
dilakukan
Orientasi orang
: Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat dan orang-
orang disekitar pasien.

4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang: baik, pasien dapat menceritakan riwayat masa
kecilnya dengan baik.
Daya ingat jangka sedang : baik
Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang ia
kerjakan dari tidur semalam, bangun pagi sampai saat wawancara
berlangsung.
Daya ingat segera : baik, dapat mengingat kembali beberapa nama benda
yang telah disebutkan sebelumnya.
5. Konsentrasi dan perhatian: baik
C. EMOSI
Mood: Hipotimik
Afek: Menumpul
D. PROSES PIKIR
Proses pikir:
Karena sudah dalam masa remisi proses pikir pasien dapat
dimengerti dan hampir semua pertanyaan dapat dijawab pasien (koheren).

E. GANGGUAN PERSEPSI
Penderita mengalami episodic depresi
- Kemampuan baca dan menulis
Baik
- Kemampuan menolong diri sendiri
Makan dan minum dilakukan sendiri.
- Pengendalian impuls
Pasien sulit untuk berdiam diri, selama wawancara pasien sangat gelisah.
- Pertimbangan dan tilikan
Daya nilai social
: Terganggu
Uji daya nilai
: Terganggu
Penilaian realitas
: Baik
- Reliabilitas
Penjelasan yang diberikan pasien umumnya dapat dipercaya.
-
Derajat tilikan
Derajat tilikan Derajat IV, dimana pasien meyadari dimana dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
F. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Kepala
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
: Cukup.
: compos mentis.
: TD : 130/80 mmHg, N:80x/menit, R: 20 x/menit, S: 38C
: conjungtiva anemis +/+, sklera icterik -/-.
: Jantung : SI-SII normal, bising (-),
Paru
: suara pernapasan vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal,
hepar dan lien normal.
: hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
2. Status Neurologi
GCS : E4M5V6
TRM : tidak ada
Mata : gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.
Pemeriksaan Nervus Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi
b. Nervus Optikus (N.II)
c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens
(N.VI)
Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan
bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke
kanan).
d. Nervus Trigeminus (N.V)
e. Nervus Facialis (N.VII)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa wajah pasien simetris
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab beberapa
pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien
normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)
h. Nervus Vagus (N.X)
i. Nervus Aksesorius (N.XI)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan
kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius
pasien dalam keadaan normal
j. Nervus Hipoglosus (N.XII)

k. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan:
MCH 29.1 pg
Glukosa darah lengkap 85mg/dl
MCHC 35.5 g/dl
Kreatinin darah 1.3 mg/dl
MCV 82.1 fl
Ureum darah 94 mg/dl
Leukosit 10.600 /ul
Natrium darah 127 mEq/L
Eritrosit 3.64 10^6/l
Chlorida darah 93 mEq/L
Hemoglobin 10.6 g/dl
Kalium darah 2.8 mEq/L
Hematokrit 29.9%
Trombosit 611 103/l
G. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien wanita umur 62 tahun, dibawa ke RS.
Prof. Dr. R.D. Kandou pada tanggal 22 September 2014 dengan keluhan utama Nyeri
dada 2 bulan yang lalu seperti menyebar diseluruh dada, pusing seperti berputar 2
bulan yang lalu, nyeri pada punggung, lemah badan. Namun sejak berada di ruang rawat
inap RS. Prof. Dr. R.D. Kandou pasien jadi sering tampak gelisah dan cemas, susah tidur
dan kehilangan nafsu makan.
sesuai usia. Pada pengendalian impuls ditemukan pasien sulit untuk berdiam diri, selama
wawancara pasien sangat gelisah, Mood pasien depresi, ekspresi mood sesuai dengan isi
pikiran. Pasien menjawab hanya jika ditanya, jawaban pasien relevan. Halusinasi dan
waham tidak ada. Penjelasan pasien dapat dipercaya.
Daya nilai social terganggu, uji daya nilai terganggu. Penjelasan pasien umumnya masih
dapat dipercaya. Derajat tilikan IV, dimana pasien meyadari dimana dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
Pada pemeriksaan status internus ditemukan kelainan sindrom dispepsia ec NSAID
gastropati, anemia ec occult GIT bleeding dan pada pemeriksaan status neurologis
ditemukan kelainan vertigo dan tic facialis.
H. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan
perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda
klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan
disability dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien
mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada anamnesis ditemukan pasien kurang perhatian, sering merasa cemas, gelisah,
kurang bergairah, dan kehilangan minat. Pasien sempat mengatakan kepada anaknya bahwa
ia merasa pesimis dan putus asa atas penyakitnya.
Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini. pada
pemeriksaan penunjang yang dilakukan terdapat peningkatan pada ureum darah dan
kreatinin darah.
Pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan afek depresif. Ditemukan pula
gejala-gejala berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang, dan tidur terganggu. Dari gejala di atas,
pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala utama depresi dan ditambah 2 dari gejala lainnya
sehingga dapat digolongkan ke dalam Episode Depresif Ringan (F.32.0). Disamping itu,
juga tampak adanya gejala somatik pada pasien seperti susah tidur dan nafsu makan
berkurang sehingga berdasarkan PPDGJ-III maka diagnosa aksis 1 pasien ini termasuk
dalam Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik (F32.01).
Global Assessment of Functioning Scale ( 61-51) : Gejala Sedang (moderate),
disabilitas sedang. Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III kondisi medis umum:
status internus ditemukan kelainan sindrom dispepsia ec NSAID gastropati, anemia ec
occult GIT bleeding dan pada pemeriksaan status neurologis ditemukan kelainan vertigo dan
tic facialis.
Pada aksis IV Pasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi menengah ke
bawah dan pasien tamat SLTA. anak pertama pasien menyalahgunakan sebidang tanah dan
tidak ingin berbagi kepada anak kedua pasien, semenjak saat itu pasien sering memikirkan
dan menjadi sukar tidur. Terlebih ketika pasien merasa ia sakit-sakitan dan merasa putus asa.
Pada aksis V GAF Scale 61- 51(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
I.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Episode depresif ringan dengan gejala somatik (F32.01)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
:Kondisi medis umum ditemukan kelainan sindrom dyspepsia ec NSAID
gastropati, anemia ec occult GIT bleeding, vertigo dan tic facialis.

Aksis IV : Masalah dengan anak pasien
Aksis V
J.
: GAF Scalae 61-51 (gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan)
DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Tidak terdapat faktor genetik gangguan jiwa. Hanya pasien yang mengalami seperti ini.
b. Psikologi
Pasien mengalami gejala deprsesi ringan.
c. Lingkungan dan sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi kurang mampu dan
memiliki latar belakang pendidikan yang rendah.

K. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- Fluoscetin 20mg: 1x1
a. Terhadap pasien
- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya
lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya
diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup
yang baik.
- Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien
tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi
hidup ini tidak kendur.
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat
dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.
-
Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada

perjalanan penyakit.
L. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
J.
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
DISKUSI
Pada kasus ditemukan pasien merasa gelisah dan cemas sejak 2 minggu yang lalu sejak masuk
rumah sakit. Pasien susah tidur dan merasa pusing serta merasa lemah badan. Pasien juga
tidak bergairah, kurang perhatian, pesimis dan mudah lelah. Selama wawancara pasien cukup
kooperatif dengan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang benar, artikulasi
kurang jelas, intonasi biasa namun penderita agak lama menjawab pertanyaan yang diberikan
dan tidak dapat focus kepada pemeriksa. Dari keterangan tersebut diambil diagnosis Episode
depresif ringan dengan gejala somatik (F32.01)
Pada pasien ini diberikan Fluoscetin 20mg: 1x1. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain
berupa psikoterapi.
Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara
pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum
obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara
teratur, tidak dengan terpaksa.
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk
meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas
hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosialnya dengan
baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa
penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien
serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk
minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Serta menyampaikan kepada keluarga agar sering berkonsultasi ke dokter kesehatan jiwa.
Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga
disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien taat menjalani terapi,
serta adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari
keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.
K. KESIMPULAN
1.
Diagnosis pasien ini adalah episode depresi ringan dengan gangguan somatic.
2.
Dukungan dan partisipasi keluarga serta kurangnya faktor stressor akan sangat
menentukan pemulihan pasien.
L. WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara ini adalah pertemuan pertama dengan pemeriksa, pasien seorang perempuan,
usia 62 tahun, suku minahasa, agama islam, tamat SLTA, pekerjaan IRT, mempunyai 2 orang
anak. Pasien berobat ke Departemen ilmu Penyakit Dalam. Ketika pemeriksa datang, pasien
sedang berbaring sambil sesekali membalik-balikan tubuhnya. Pasien menggunakan baju
hitam bercorak bunga dan memakai celana merah. Penampilan pasien rapi dan tampak
terawat. Pasien tampak senang ketika pemeriksa datang, berbicara spontan walaupun dengan
suara yang kecil dan pasien kurang perhatian ketika berbicara dengan pemeriksa. Pasien
tampak gelisah dan sering memutar-balikkan tubuhnya kesamping dan kadang berbicara
sambil membelakangi pemeriksa dengan alasan tubuh pasien sakit kalau hanya disatu arah.
Pemeriksa dalam hal ini hanya sedikit menggunakan psikoterapi yang berorientasi kognitif,
selebihnya justru memanfaatkan waktu mendengar apa yang diceritakan oleh pasien.
Keterangan :
A
B
C
D
:
:
:
:
Pemeriksa
Pasien
Suami pasien
Anak pasienw
A
B
A
: Selamat siang ibu,

: Selamat siang dokter
: Perkenalkan saya dokter muda Taruli Hutauruk dari bagian psikiatri. Ibu
B
A
B
A
B
namanya siapa?
: Anna Rembang, dok
: Umur berapa bu?
: 62 tahun, dok
: Ada yang bisa saya bantu bu?
: Begini dokter, kita pe badan-badan rupa saki-saki, tadi malam kita ada muntah
kong so nda bisa tidur. Laen kali dang tidur cuma tidur ayam, kage-kage tabangun
A
B
dok.
: Kenapa ibu bisa muntah? Ibu ada makan malam?
: Nintau leh dok, habis makan langsung muntah. Akhir-akhir ini yang kita bisa
A
B:
A
B
A
B
A
makan bagus, sebelumnya susah makan kita dok, nda enak kita pe puru
: Ibu minum teratur itu obat yang dokter berikan?
: Iya, tapi rupa nda ada perubahan noh dok
: Tidak ada perubahan bagaiman bu? Apa yang ibu rasa?
: Rasa masih nda enak badan dok
: Susah tidur dari kapan bu? Sudah lama?
: Sebelum saki ini dok so susah tidur.
: Dari kapan itu ibu? Bisa ingat?
: 2 bulan lalu sto dok, so nyanda taingat leh.. banyak yang kita piker ini dok..
A
B
A
B
A
B
aduh..(sambil memalingkan wajahnya)

: Kenapa dengan anaknya ibu?
: 3 tahun lalu mau cerita semua itu?
: Kalau ibu nda keberatan silahkan ibu cerita, siapa tau bisa menenangkan hati ibu
: Mar dokter jang cerita pa orang laeng e..(terlihat sedih ketika mengatakan itu)
: Iya bu
: 3 tahun lalu kita ada kase tape anak-anak tanah, berbage dua itu tanah untuk tape
anak dua itu. Mar tape anak pertama ninmau berbage, dia mau ambe semua.. ohh
A
B
kasiang e..(tampak pasien mengeluarkan air mata tetapi tidak sampai jatuh)
: (diam)
: Dia nimau berbage mar kita babadiam, nda mo bilang apa-apa. kita pe anak ada
dua. Cuma itu leh kita babapikir sampe kita datang kerumah sakit, dia (anak
kedua pasien) ada baongkos akang kong dia bilang mak,kita mo kasih berhenti
A
B
pembangunan
: Anak ibu ada membangun apa?
: Ada membangun rumah, dia mo rawat pakita dirumah sakit. Dia Tanya pakita:
mama ada sakit apa? kita bilang: kita nda sakit apa-apa kong dia (anak kedua
pasien) bilang pakita mak,kita mo se berhenti pembangunan, kita se lanjut kalau
A
B
mama so baik, kita urus dulu mama ada sakit

: Baik katu anaknya ibu
: Io eh.. dia bawa kerumah sakit, dia bayar oto 400 lebe kong dirumah dia kase
A
B
700 pakita.
: Lalu apa yang membuat ibu pikiran?
:Io dia baik mar kita pe anak pertama bilang pakita ma,kita pake dulu tu tanah
kalau ade so depe waktu kong kita kase itu tanah kalau ade so minta kita kase atau
A
B
kita beli akang tanah laeng

: Apa respon ibu selanjutnya?
: Kita babadiam dang, kita bilang tau eh tau eh kong kita bilang pa ade kaka so
pake tu tanah, babadiam jo de kong tape anak bilang biar jo..biar jo.. apa yang
mama mau beli kita kase, mama so tua..so nyanda ada eh kita kwa baru
(langsung diam dan memutar tubuhnya kesamping dan berbalik lagi kearah
B
A
pemeriksa)
: Ehh so nda tau kita ada bapikir apa, pusing kita bapikir tape anak-anak ni dia
: Menurut saya bu, ibu pe anak kan baik2 pa ibu, nda usah terlalu banyak pikiran
bu, mengingat ibu sudah tua, sebaiknya ibu sering istirahat terus jalan-jalan
dengan ibu pe anak-anak. Kalaupun ada masalah, sebaiknya diselesaikan ibu
bukan dipendam seperti ini. Akhirnya ibu sendiri yang kepikiran, padahal anak
B
ibu yang kedua tidak mempermasalahkan tanah tersebut.

: Io e.. dia (anak kedua pasien) kase kemari tu doi pakita. Bae-bae katu kit ape
A
B
A
anak ini. Syukur jo, syukur Tuhan

:Bagaimana dengan suami ibu?
:Ada dia, ada diluar, ada babeli obat
: Bagaimana suami ibu terhadap ibu?
: Adoh bae-bae sekali kita pe suami, dia saying pakita
: Semua sayang pa ibu katu. Apa so yang ibu pikirkan?
: Itu noh katu. Semua sayang pakita
: Jangan stres2 atau pikiran ibu, bisa menganggu ibu pe kesehatan. Apa ibu mau
sakit- sakit seperti ini terus?

B
: Nyanda noh, nimau kita..
: Maka dari itu ibu, makan teratur, ada masalah sebaiknya dibicarakan
:Io e.. io dokter
Tidak lama kemudian datanglah anak dan suami pasien

A
: Siang bapak, saya dokter muda Taruli Hutauruk
: Oia dok, saya Ari Tanga, suami Ibu
: Bapak umur berapa?
: 63 tahun dok. Dok, ini obat kase kemana kang? (sambil memberikan obat dari
interna)
A
: Langsung ke suster disana pak (sambil menunjuk ruang perawat)
: Permisi sebentar yah dok (kemudian berlalu)
: Permisi pak, bapak nama siapa dan hubungan apa dengan ibu?
: Saya Ismail, anak ibu
: Anak ibu ada berapa pa kalau boleh tau?
: Ada dua bu, saya anak yang kedua
: Ibu sering mengalami gejala seperti ini? Seperti gelisah dan cemas?
: Nyanda dok, Cuma sejak mama masuk disini jadi sering begini, sebelumnya
biasa-biasa mama
: Oh iya yah.. tidak ada masalah yang mungkin membuat ibu pikiran seperti ini?
: Tidak ada dok (seperti menutupi sesuatu sambil melihat kearah mamanya)
: Bapak umur berapa?
: Umur 23 tahun dok,
: Maaf, saya boleh minta nomor ibu atau bapak supaya saya bisa memantau
keadaan ibu setelah ibu pulang nanti
: Oia dok ini kita pe nomor jo (sambil menunjukkan nomor yang ada di HPnya
tersebut)
: (sambil mencatat nomor)
: Dok, torang siap-siap jo dulu e..so mo pulang torang kasiang.. (sambil tertawa)
: Oia pak, silahkan. Makasih atas waktunya bu, pak yah nanti saya hubungi ibu
lagi. Obat jangan lupa minum teratur yah, dan makan juga teratur supaya bisa cepat
sembuh
B dan D : Iya dokter,

B
: Bae-bae neh dok, doa akang pakita
: Iya bu, pasti. Salam. Selamat siang.
B dan D : Selamat siang juga dokter.
SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSIS EPISODE

DEPRESI SEDANG
STATUS UJIAN
VII IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Hertje Wereh
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
: Remboken, .........
Status Perkawinan
: Menikah
Jumlah anak
:1
Suku / Bangsa
Agama
: Kristen Protestan
Alamat sekarang
: Kasuratan, Kec Remboken
Tanggal Masuk RS
: 28 Juni 2014
Tanggal pemeriksaan
: 1 Juli 2014
Tempat Pemeriksaan
: Ruang perempuan Irina F Neurologi

RSUP. Prof. Dr. RD. Kandou Manado
VIII RIWAYAT PSIKIATRI

Aloanamnesis dengan: ,.......................................
G Keluhan Utama : Sakit kepala
H Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien rujukan dari RS Bethesda Tomohon dengan penurunan kesadaran dialami sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sudah mengalami sakit kepala 3
minggu sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran dialami secara perlahan dimana
pasien sudah mulai tidak nyambung untuk diajak bicara & terlihat mengantuk. Demam juga
dialami pasien 1 minggu. Pasien masuk di RSUP. Prof. DR. R.D. Kandou dengan diagnosis
Penurunan Kesadaran ec Metabolik dd Sepsis dd Meningonsefalitis TB
Sejak masuk rumah sakit pasien menjadi pendiam, perasaan tegang, komunikasi tidak
nyambung dan konsentrasi kurang. Pasien juga takut tidak sembuh, kepercayaan diri pasien
berkurang sehingga pasien sering memikirkan sakit yang dideritanya. Pasien juga sering
memikirkan masalah keuangan keluarga. Nafsu makan pasien bagus dan tidak mengalami
kesulitan untuk tidur.
I Riwayat gangguan sebelumnya.
Pasien belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya.
Riwayat hipertensi sejak ........... tahun SMRS, tidak terkontrol.
9

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan narkotik. Riwayat merokok dan alkohol (-)
V RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara. Pasien lahir normal di rumah, dibantu
oleh biang kampung. Tidak ada informasi keterangan berat badan lahir.
17 Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
Tumbuh kembang pasien sama dengan anak lainnya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia
2 tahun. Pasien diasuh olah ayah dan ibunya sendiri. Pada usia ini pasien mulai belajar
berbicara, berjalan dan makan sendiri.
18 Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien merupakan anak yang lebih dekat kepada ibunya dari pada ayahnya. Pasien
bersekolah SD sampai tamat dan tidak pernah tinggal kelas. Menurut pasien, pasien
merupakan murid yang biasa-biasa saja di kelas. Pasien tidak terlalu menonjol di kelas,
menyelesaikan SD dan tidak pernah ketinggalan kelas.
19 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien termasuk anak yang pemalu, namun pergaulannya dengan teman sebaya di
lingkungan rumah dan teman sekolahnya tidak ada masalah. Pasien dapat berinteraksi
dengan mereka sewajarnya dan tidak ada masalah. Tidak pernah ada masalah berarti dalam
sekolahnya.
20 Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Kristen Protestan dan rajin beribadah.
21 Riwayat perkawinan
Pasien menikah 1 kali dan memiliki seorang anak
22 Riwayat Psikoseksual
Orientasi seksual penderita adalah lawan jenisnya.
23 Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan perbuatan yang melanggar hukum ataupun memiliki catatan
kriminal yang berbahaya sebelumnya. Pasien tidak pernah terlibat pertengkaran dengan
tetangga atau temannya.
24 Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak. Semenjak sakit pasien sudah jarang keluar
rumah dan jarang berinteraksi dengan tetangga.
25 Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara, pasien telah menikah memiliki seorang
suami dan seorang anak. Pasien termasuk golongan keluarga dengan ekonomi rendah.
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Penderita
XVIII PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

M Deskripsi umum
7 Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan, usia 54 tahun penampilan sesuai dengan usia, kulit
sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos dan celana 3/4, rambut
pendek warna hitam dan disisir rapi, kuku dipotong pendek. Ekspresi wajah tampak
8
sakit sedang. Pasien tidak mampu untuk merawat dirinya sendiri.

Selama wawancara, pasien tampak tenang dan berada di tempat tidur. Pasien tidak
merespon saat diucapkan salam, pasien tidak menjawab pertanyaan mengenai identitas
dirinya dan pasien juga tidak menjawab pertanyaan-pertanyaan lainnya. Pasien
menghindari kontak mata.

Suami pasien kooperatif dalam menjawab dengan tepat setiap pertanyaan. Pasien
mendengarkan dengan penuh perhatian namun tidak mau merespon pembicaraan selama
wawancara.
N Mood dan Afek

1) Mood
: Eutimia
2) Afek
: Luas
3) Kesesuaian: Serasi
O Karakteristik bicara
Selama wawancara,pasien menyimak pertanyaan dengan baik, namun pasien tidak
menjawab hanya suami pasien saja yang menjawab.
P Gangguan persepsi
Q Pikiran
5 Arus pikiran : koheren
R Kesadaran dan fungsi kognitif
11 Tingkat kesadaran : somnolen
Orientasi
- Orientasi tempat
- Orientasi orang
Daya konsentrasi
: Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

: Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya
: Baik
perhatian
12 Daya ingat :
- Jangka panjang
13 Daya nilai
Daya nilai sosial
Uji daya nilai
Penilaian realitas
14 Tilikan
Derajat VI dimana
dan tidak mudah teralih.
: Tidak terganggu.
: Baik
: Baik

15 Taraf dapat dipercaya
XIX PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
C Status internus
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Somnolen
Tanda vital
: T : 130/80 mmHg, N :100 x/m, R : 26 x/m, S : 38C
Kepala
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-,
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
F Status Neurologis
GCS
: E3M5V4
TRM
: Tidak ada
Mata

u
w Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI) :
yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu,
bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah
x

simetris.
y
z
Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII) : selama wawancara berlangsung, pasien tidak
menjawab pertanyaan yang diberikan. Namun menurut suaminya itu karena pasien
sedang mengantuk. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat
berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh
aa Nervus Glossofaringeus (N.IX) : tidak dilakukan evaluasi

ab Nervus Vagus (N.X) : tidak dilakukan evaluasi
ac
Nervus Aksesorius (N.XI) : selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien

dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi
Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal
ad

G Pemeriksaan penunjang
Dari Bagian Saraf telah dilakukan pemeriksaan hematologi
MCH
: 31,3
MCHC
: 34,7
MCV
: 90,2
Leukosit
: 11.600
Eritrosit
: 3,87
Hemoglobin
: 12,1
Hematokrit
: 34,9
Trombosit
: 135
XX IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien perempuan berumur 54 tahun, memiliki 1

orang anak. Keluhan saat ini yaitu sakit kepala. Pasien sangat jarang keluar rumah selama
sakit dan jarang berinteraksi dengan orang sekitarnya. Pasien di diagnosis dengan Penurunan
Kesadaran ec Metabolik dd Sepsis dd Meningonsefalitis TB.
Sejak masuk rumah sakit pasien menjadi pendiam, perasaan tegang, komunikasi tidak
nyambung dan konsentrasi kurang. Pasien juga takut tidak sembuh, kepercayaan diri pasien
berkurang sehingga pasien sering memikirkan sakit yang dideritanya. Pasien juga sering
memikirkan masalah keuangan keluarga. Nafsu makan pasien bagus dan tidak mengalami
kesulitan untuk tidur.
Pasien tenang dan terbaring di tempat tidur. Pemeriksaan status mental, mood pasien
eutimia, luas. Bentuk pikiran ditemukan koheren. Isi pikiran tidak ditemukannya waham dan
halusinasi. Penilaian realitas baik. Tingkat tilikan yakni derajat VI, di mana ditemukan pasien
menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.
Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 130/80 mmHg. Pemeriksaan neurologi
tidak ditemukan parensis n.cranialis. Pemeriksaan motorik tidak ditemukan adanya
hemiparesis.
XXI DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I
: Episode Depresif Ringan dd/ Gangguan Anxietas Perpisahan Masa Kanak

(F32.0 dd/F 93.0)
Aksis II
Aksis III
: Penyakit Ginjal Sindrom Nefrotik dependent Steroid
Aksis IV
: Masalah Psikososial dan Lingkungan Lain
Aksis V
:GAF Scale Current 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.
XXII PROBLEM
Organobiologi : Kelainan metabolik
Psikologi
: Tidak ditemukan gangguan dalam realita tapi tampak adanya gejala depresi
sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
Lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien adalah orang dan memiliki hubungan yang baik
dengan orang-orang di lingkungan tempat tinggalnya, serta menjalin
hubungan relasi yang baik dengan rekan sekerjanya.
XXIII TERAPI
Psikofarmakologi
-
Psikoedukasi
5
Terhadap pasien
tidak merasa rendah diri dengan keadaan fisiknya akibat penyakit yang dialaminya.
memahami manifestasi serta perjalanan penyakitnya agar dapat menerima keadaannya
dengan baik.
hidup yang baik.

Terhadap keluarga
pasien juga dapat memberi dukungan moral terhadap pasien.


pasien dan mengawasi pasien untuk kontrol rutin
XXIV PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam
: bonam
Ad sanationam
: bonam
XV ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga pasien agar memotivasi pasien dan mengawasi pasien
sehingga pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur. Mengajak pasien untuk lebih banyak
meluangkan waktu bersama anggota keluarga yang lain bukan hanya dengan keluarga intinya.
Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit pasien. Memberikan dukungan dan kunjungan berkala selama masa pengobatan.
Memberikan konseling yang teratur kepada pasien untuk bisa memperbaiki pemahaman
tentang realitas yang ada, tingkah laku, serta pola pikir pasien agar menyadarkan pada pasien
bahwa pasien memerlukan pengobatan yang teratur.
XVI DISKUSI
gejala-gejala yang berkaitan dengan gejala episode depresi sedang yaitu adanya afek depresif
dan pasien menjadi kehilangan minat dan kegembiraan, konsentrasi pasien juga berkurang
ketika ditanya kadang pasien menjawab lain, kepercayaan diri pasien untuk sembuh juga
berkurang pasien sering memikirkan sakitnya dan pesimis. Pasien Berdasarkan PPDGJ-III
untuk mendiagnosis episode depresi sedang maka harus memenuhi kriteria yang telah
ditentukan. Pada pasien ini memenuhi kriteria diagnostik untuk didiagnosis sebagai episode
depresif ringan.
Gejala utama :
-
Afek depresif
Gejala lainnya :
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang perawatan Irina E atas kamar 3 kelas III Bagian Ilmu
Kesehatan Anak RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou pada tanggal 27 Juni 2014 jam 11.00 WITA. Saat
pemeriksa hendak menuju ruang perawatan, pasien sedang berjalan masuk ke kamar
perawatannyadan hendak berbaring di atas tempat tidur.
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: ibu pasien
A : Selamat siang, saya dokter muda Mega, dengan Ibu siapa ini?
B : Siang Dokter. Dengan Ibu H. T
A : Anaknya yang dirawat nama lengkapnya siapa?
B: nama lengkapnya N. A. O
A : Ade masuk rumah sakit karena apa?
B : Ade Cuma mau ba control di poliklinik RS, tp pas dokter priksa deng priksa darah, dapa
suruh rawat inap jo.
A : Kong ade ada rasa bagemana dang skarang??
B : Ade so lebe pamalu pa orang, so malas bekeng apa-apa dok, so nda mau pi skolah kurang
torang yang paksa. Makang leh Cuma babagitu kong so nimau kluar rumah.
A : Jadi ade so nda pernah maso skolah dang ini?
B : Io dok, mar torang musti paksa, kalo nyanda mo jadi apa dia nanti. Anak laki-laki le dok
A : So itu leh, kong kiapa so nimau ja bicara dang ini?
B : Di ape orang memang pamalu katu dok, mar nintau kiapa lebe hari lebe pamalu. Torang pe
sodara jo kalo datang ba jenguk dia so lebe malu kong Cuma badiam kong ba tidor-tidor.
A : So dari kapan dang ade ja bagitu?
B : So lama noh dok, dari tu di ape muka Bangka-bangka itu
A : Kong yang jaga pa ade disini Cuma ibu dang?
B : Ada kita pe suami le ja datang, mar ade nimau kwa kalo Cuma kase tinggal dia deng depe
papa. Jadi biar depe papa ada kita nimbole pulang
A : Kiapa dia bagitu dang? Dia p papa ja marah-marah pa dia
B : Biasa-biasa jo dok, Cuma dari dulu dia memang Cuma dekat deng kita dok.
A : Iya dang, makasih ibu neh, istirahat jo bilang pa ade supaya cepat sembuh kong boleh pulang
rumah.
B : Makase dokter.
SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSA EPISODE DEPRESIF SEDANG

TANPA GEJALA SOMATIK
Dr. Linny Liando Sp.KJ

IV
IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis kelamin
Status perkawinan
Jumlah anak
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Suku/bangsa
Agama
Alamat sekarang
Tanggal pemeriksaan
Tempat pemeriksaan
:
:
:
:
:
:
:
Ny. M.C
45 tahun
Perempuan
Kotamobagu, 23 Februari 1968
Sudah menikah
1 orang, perempuan berusia 20 tahun
SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Sangihe/Indonesia
: Kristen Protestan
: Tumumpa lingkungan 1
: 30 Mei 2013
: Poli Jiwa RS Prof.Dr.V.L.Ratumbuysang
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis tanggal 30 Mei 2013
Alloanamnesis dengan anak pasien 30 mei 2013
D Keluhan utama
Sering berdiam diri di kamar dan tidak memiliki gairah hidup
E Riwayat gangguan sekarang
Pasien diantar oleh anak pasien dengan keluhan utama sering berdiam diri
dikamar dan tidak memiliki gairah hidup. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien lebih suka berdiam diri dikamar, lebih sering melamun, sulit berkonsentrasi
dan mudah lelah sehingga pasien beberapa minggu ini tidak bekerja. Apabila di ajak
untuk bicara pasien lebih suka untuk berdiam dan sering tidak menjawab apa yang
ditanyakan oleh anak pasien. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang.
Pasien mengatakan bahwa dia merasa stres memikirkan suaminya sejak 3 tahun
lalu sering meninggalkan pasien dan anak pasien dirumah, bahkan sering tidak pulang
rumah. Suami pasien juga sudah tidak menafkahi pasien dan anak pasien sehingga
pasien harus bekerja sendiri untuk mencukupi kebutuhan pasien dan anak pasien
sehari-hari. Rumah pasien sekarang ini sedang dalam proses kredit dan sudah
beberapa bulan ini sering menunggak, bahkan diancam rumah pasien akan disita.
Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum dan di diagnosa menderita depresi,
pasien minum obat dari dokter, setelah obat habis beberapa minggu kemudian
keluhan dirasakan lagi oleh pasien. Pasien tidak berpikir untuk bunuh diri.
F Riwayat gangguan sebelumnya
4
5
Riwayat gangguan psikiatri

Pasien baru pertama kali datang berobat ke Poli Jiwa RS Dr.V.L.Ratumbuysang
pada tanggal 30 mei 2013.
Riwayat kondisi medis
Pasien pernah jatuh dari motor 3 tahun yang lalu dan robekan kecil di kepala,
tetapi tidak pingsan, kejang ataupun mengalami penurunan kesadaran.Pasien tidak
pernah mengalami kejang sebelumnya.
Saat berusia 20 tahun, pasien merokok tetapi tidak setiap hari, hanya saat ingin
saja. Apabila merokok pasien menghabiskan 1-3 batang rokok sehari.Saat ini
pasien tidak merokok.Pasien tidak minum minuman beralkohol dan tidak pernah
menggunakan zat-zat yang bersifat adiktif.
VI

F
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dan dibantu oleh bidan.

Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Tumbuh-kembang pasien sesuai dengan anak seusianya.Tidak ada masalah kesehatan

yang berarti.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Prestasi pasien biasa saja.Pasien bergaul dengan teman di sekolah dan lingkungan
perumahan serta keluarga dengan baik.Tidak ada masalah kesehatan yang berarti.
Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja
Pergaulan pasien wajar.Tidak ada masalah kesehatan yang berarti.

Riwayat masa dewasa
1
Riwayat pendidikan
Pasien menempuh pendidikan formal di sekolah negeri sampai tamat SMP.

2 Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja di rumah makan, namun pekerjaan ini tidak tetap hanya bila di
panggil untuk bekerja saja baru pasien bekerja.
Riwayat perkawinan
Pasien menikah 20 tahun yang lalu dan mempunyai 1 orang anak perempuan
berusia 20 tahun. Pernikahan tidak harmonis, sering bertengkar dengan suami.
Sebelum keluhan dialami, hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik,
pasien biasa bercerita dengan keluarga dan teman.
Riwayat keagamaan
Pasien tidak rutin beribadah ke gereja.
Pasien tinggal dengan suami dan anak perempuan pasien, namun suami pasien
sering tidak berada dirumah.
4
5
6
Pasien tidak pernah melanggar dan tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.
Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, kehidupan sosial ekonomi
menengah ke bawah.Hubungan antara anggota keluarga baik dan harmonis.Tidak
ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa ataupun gangguan jiwa
sebelumnya.
GENOGRAM
XIV PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A Deskripsi umum
6
Penampilan
Tampak sehat, dandanan wajar, sesuai usia. Ekspresi tidak bersemangat.

Kesadaran
Compos mentis
Pasien duduk dengan tenang, tidak ada gerakan yang tidak bertujuan.
Kooperatif.Pada awal wawancara pasien tampak tidak antusias dan membiarkan

anak pasien yang bercerita, tetapi setelah beberapa saat pasien mulai merespon
dan menjawab sendiri pertanyaan pemeriksa.
10 Pembicaraan
Cara berbicara lancar, pasien segera menjawab pertanyaan yang diberikan
pemeriksa.
B Alam perasaan
4
Mood
: depresi
Ekspresi afektif
: depresif
Kesesuaian
: sesuai dengan isi pikiran
C Fungsi intelektual (kognitif)

5
Taraf pendidikan
Pasien tamat SMP, prestasi di sekolah biasa-biasa saja.

Orientasi
Tidak ada orientasi waktu, tempat dan orang. Pasien mengetahui dengan jelas
jam, hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat saat pemeriksaan. Pasien mengenal
keluarga yang mengantar.
Daya ingat
Daya ingat segera
: baik
Daya ingat jangka pendek
: baik
Daya ingat jangka panjang
: baik
Kemampuan menolong diri sendiri
: baik
D Gangguan persepsi
Pasien tidak pernah melihat atau mendengar sesuatu atau merasakan sensasi aneh
yang tidak dialami oleh orang lain.
E Proses pikir
3
Aruspikiran
Pasien hanya menjawab bila ditanya, jawaban pasien relevan.Pembicaraan

koheren.
Isi pikiran
Pasien selalu memikirkan masalah dengan suaminya.Pernah tidak ada pikiran

untuk bunuh diri.Waham (-).
F Pengendalian impuls : baik
G Tilikan
Tilikan intelektual, pasien menerima bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan.Pasien
menyadari bahwa keluhannya ini dirasakan akibat pemikirannya sendiri mengenai
masalah rumah tangga yang berlarut-larut, tetapi pasien tidak mampu untuk
mengatasi dan melupakan masalahnya.
H Reabilitas
Penjelasan pasien dapat dipercaya.Pasien terkesan jujur dan mampu menceritakan
situasi dirinya dengan tepat.
XV

A Status internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Kepala
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
B Status neurologi
: baik
: compos mentis
: T: 110/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m
: conjanemis -/-, sclera ikt -/: C: S1-2 normal, reguler, bising (-)
P: sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/: datar, lemas, BU (+) normal, H/L ttb
: akral hangat, edema (-)
GCS
: E4M6V5
TRM
: kaku kuduk (-), Laseque (-), Kernig (-), Brudzinsky I (-)
Mata
: gerakan normal, searah, pupil bulat, isokhor, diameter
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Pemeriksaan nervuskranialis
j
Dilakukan untuk menilai fungsi penciuman pasien. Pasien diinstruksikan

untuk menutup mata dan menyebutkan nama bahan yang tercium. Pada pasien
ini digunakan instrumen minyak kayu putih.Hasilnya memberi kesan normal.
N. optikus (N.II)
Dilakukan untuk memeriksa ketajaman penglihatan. Kedua mata pasien

diperiksa secara bergantian dan pasien diinstruksikan untuk menyebutkan
nama barang atau tulisan di sekitar ruangan. Hasilnya memberi kesan normal.
Selama wawancara dapat diamati bahwa pasien memliki gerakan bola mata
yang wajar.
m N. trigeminus (N.V)
Saat diinstruksikan untuk menggigit, kekuatan otot masseter kiri dan kanan
serta otot temporalis kiri dan kanan terasa sama kuat.
N. facialis (N.VII)
Gerakan wajah tampak simetris saat pasien mengangkat alis, bersiul dan
memperlihatkan gigi.
Pasien dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dalam jarak dekat dan
jauh.Saat memasuki ruangan, pasien dapat berjalan sendiri dengan tegak dan
seimbang.
q
r

N. accessories (N.XI)
Kekuatan otot sternocleidomastoideus dan trapezius normal. Pasien dapat
menahan tahanan yang diberikan pemeriksa pada bahu dan leher pasien.
N. hypoglossus (N.XII)
Fungsi sensorik
Fungsi motorik
5 5
5 5
5 5
tonus otot
5 5
: dalam batas normal

: kekuatan otot:
:
Refleks fisiologis
: (+) normal
Refleks patologis
: (-)
XVI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien berusia 45 tahun, perempuan, sudah menikah, tamat SMP, suku sangihe, pekerjaan
sebagai ibu rumah tangga yang mengurus pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Pasien diantar
oleh anaknya ke Poli Jiwa RS Prof. Dr.V.L.Ratumbuysang Manado pada tanggal 30 mei 2013
karena sejak 1 bulan lalu pasien lebih sering menyendiri di kamar dan tidak memiliki gairah
untuk hidup.
Melalui anamnesis, didapatkan bahwa pasien sering menyendiri di kamar, bila anak
pasien mengajak pasien untuk bercerita, pasien lebih suka untuk berdiam. Pasien merasa stres
karena memikirkan suaminya. Masalah dengan suami sudah lama dan masih belum teratasi
sampai saat ini, sehingga pasien terus menerus memikirkannya. Pasien juga memikirkan
rumahnya yang sudah beberapa bulan masih menunggak dan akan disita.
Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum dan di diagnosa depresi pasien minum obat,
namun setelah obat habis beberapa minggu kemudian gejala tersebut dirasakan lagi. Pasien
memiliki riwayat trauma sebelumnya.Pasien dulu merokok, tetapi hanya pada saat ingin
saja.Pasien tidak meminum minuman beralkohol ataupun zat-zat adiktif lainnya.
Riwayat tumbuh kembang pasien normal. Sebelum keluhan dialami interaksi sosial
pasien wajar.
Pasien tinggal bersama suami dan anak pasien, namun suami pasien jarang berada
dirumah. Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, keluarga pasien tergolong ekonomi
menengah ke bawah.Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa.
sesuai usia. Selama pemeriksaan pasien tenang dan kooperatif.Mood pasien depresi, ekspresi
mood sesuai dengan isi pikiran. Artikulasi pasien jelas. Pasien menjawab hanya jika ditanya,
jawaban pasien relevan.Halusinasi dan waham tidak ada.Penjelasan pasien dapat dipercaya.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan.
XVII FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya
gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan
adanya depresi dan disability sedang dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian
dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama
ini.
Pasien pasien pernah mengalami trauma dikepala 3 tahun yang lalu.
Pada anamnesis ditemukan pasien lebih suka mengurung diri dikamar, tidak
bergairah dalam hidup, cenderung sulit berkonsentrasi dalam suatu pekerjaa. Pasien juga
mengeluh kurang nafsu makan dan susah tidur. Maka diagnosa aksis 1 pasien ini
termasuk dalam Episode Depresif Sedang dengan tanpa gejala somatik(F132.1) Global
Assessment of Functioning Scale ( 60-51) : Gejala Sedang (moderate), disabilitas sedang.
Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III tidak ada diagnosis. Pada aksis IV Pasien
berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi menengah ke bawah. Dan pasien tamat
SMP. Pada aksis V GAF Scalae 61- (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas
ringan dalam fungsi, secarah umum masih baik)
XVIII
AKSIS I
: F32.11
Episode depresif sedang tanpa gejala somatik
Z63.0
Masalah dalam hubungan dengan pasangan
AKSIS II
:Z03.2 Tidak ada diagnosis
AKSIS III
: Tidak ada
AKSIS IV
: Masalah dalam hubungan dengan pasangan
AKSIS V
: Global Assessment of Functioning Scale ( 60-51) : Gejala Sedang
(moderate), disabilitas sedang.
XIX DAFTAR MASALAH
XX
Mood depresi sepanjang hari selama 1 bulan
Kesulitan dalam interaksi sosial dan pekerjaan sehari-hari
Masalah rumah tangga terutama dengan pasangan (suami)
Perhatian pasien kurang pada anak.
RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Amitriptyline 25mg 3X1
a. Terhadap pasien
Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.
Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa
putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.
Memberikan edukasi pada pasien untuk minum obat secara teratur dan
kemungkinan efek samping yang muncul dari obat.
Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur.

Memberikan pengertian kepada pasien agar pasien menyadari akan pentingnya
peran keluarga untuk kesembuhan pasien.
XXI PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
XXII DISKUSI
Pada kasus ini pasien lebih suka menyendiri, merasa tidak memiliki gairah hidup, pasien
juga susah tidur pada malam hari hal ini terjadi sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sulit di ajak
berkomunikasi, bila di ajak bicara pasien lebih suka untuk berdiam. Selama wawancara pasien
kooperatif, pasien menjawab pertanyaan yang diberikan hanya memang pasien lebih cenderung
berdiam, hanya anak pasien yang lebih sering menjawab. Pasien tidak memiliki ide untuk bunuh
diri. Dari keterangan tersebut diambil dignosa Episode Depresif Sedang Tanpa Gejala Somatik
(F32.11).
Pada pasien ini diberikan Amitriptyline 25mg 3x1, obat ini Amitriptilin merupakan
antidepresan golongan trisiklik. Amitriptyline bekerja dengan menghambat pengambilan kembali
neurotransmiter di otak. Amitriptiyln mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier sehingga
lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga
mempunyaiaktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Pada pemberian oral,
Amitriptyline diaborpsi dengan baik, kurang lebih 90% berkaitan dengan protein plasma dan
tersebar luas dalam jaringan dan susunan syraf pusat. Metabolisme di hati berlngsung lambat dan
waktu paruh 10,3-25,3 jam, kemudian diekskresi bersama urin. Untuk intervensi psikososial
dilakukan Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. Memotivasi dan memberikan
dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam
menghadapi hidup ini tidak kendur. Memberikan edukasi pada pasien untuk minum obat secara
teratur dan kemungkinan efek samping yang muncul dari obat. Dengan psiko-edukasi yang
menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit,
perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur. Memberikan pengertian kepada pasien agar
pasien menyadari akan pentingnya peran keluarga untuk kesembuhan pasien.
Untuk Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien minum obat teratur,
mempunyai motivasi untuk sembuh dan peran keluarga terhadap pasien agar memiliki semangat
untuk menjalani kehidupan sehari-hari.
XXIII
WAWANCARA PSIKIATRI
Keterangan :
A
:
Pemeriksa
B
:
Pasien
C
:
Anak pasien
Dialog :
A
: Selamat pagi, ibu
B & C: Selamat pagi, dokter
A
: Perkenalkan, torang dokter muda. Ibu pe nama sapa kang?
B
: Ta pe nama Misni
A
: So umur berapa dang, ibu?
B
: empat puluh lima tahun
A
: Tinggal dimana dang ?
B
: kita tinggal di tumumpa
A
:pekerjaan apa?
B
: kita ba bantu di restoran, ba cuci piring dg ba pelayan, mar nda tetap Cuma kalo
dapa pangge.
A
: Ada rasa apa dang kong sampe datang kamari?
C
: dok, mama kwa so jadi pembadiam skarang, dia lebe suka badiam di kamar,
kalo mo pangge bacerita dia cuma haga pa qta kong nda suka bacarita, so malas
mo makan, melamun terus, malam-malam le kalo tidor nda ja ta tidor pe gelisah
skali.
A
: sejak kapan ibu begini?
C
: kira-kira so 1 bulan lalu begini mama
A
: Ada apa dang ibu sampe so nda bergairah begini?
B
: qta le nda tau dokter, kita so pigi berobat pa dokter umum, ada minum obat so
rasa sedap, mar ini 1 bulan ini so rasa begini le ulang.
C
:iyo dok, tu dokter bilang kata mama depresi
A
: ada pikir-pikir apa dang ibu sekarang?
B
: kita kwa inga-inga qta pe rumah orang so mo sita karna belum bayar, rumah
masih kredit, kong qta p laki le so nda ja pulang, nintau dia kurang ja tidor
dimana. Nanti mo pulang kalo so abis doi.
C
: iyo dok mama dg papa bakalae terus dirumah so 3 tahun lebe dorang bagini,
papa kwa kalo pulang nanti so nda ada doi, sedang doi makan torang p susah ja
cari, apalagi kalo pas mama nda kerja.
A
: oooh karena ba pikir-pikir itu dang
B
: iyo dok
A
: sekarang sudah jo tlalu pikir-pikir tu susah, kalo begitu nanti ibu yang mo saki
kong tu masalah nda mo selesai-selesai.

C
:iyo dokter, itu no tu kita ja bilang pa mama
A
: iyo, ade le musti ja kase support pa ibu
C
:iyo dok
A
: dulu pernah ada saki apa dang?
C
: mama dulu penah cilaka motor, depe kepala ada menjae, mar ini so bagusbagus
A
:oh kapan itu ada kecelakaan?
C
:3 tahun lalu mar sejak celaka itu mama nda pernah mengeluh saki tu kepala
A
:kalo begitu ibu mulai sekarang sudah jo pikir-pikir tu susah, banyak berdoa, ibu
pe anak lagi sayang pa ibu
C
:iyo mama, sudah jo inga-inga pa papa, nanti kita mo kerja kong bayar-bayar tu
rumah pe cicilan.
B
:iyoo dokter
A
: nanti mo kase obat jangan lupa minum ne, kong musti ja makan
B&C :iyo dokter, makase ne dok
A
: sama-sama ibu.
SEORANG PASIEN DENGAN EPISODE DEPRESIF BERAT TANPA GEJALA
PSIKOTIK
Dr joice
I
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Jumlah anak
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Suku/bangsa
Agama
Alamat sekarang
Tanggal MRS
Cara MRS
Tanggal pemeriksaan
Tempat pemeriksaan
: Ny.V.S
: 51 tahun
: Perempuan
: Manado, 21 Juli 1962
: Menikah
:3
: SMEA
: IRT
: Minahasa, Indonesia
: Kristen Protestan
: Jalan dipenogoro Mahakeret Barat
: 06 Juli 2014
: Pasien datang diantar oleh anak dan suami
: 11 Juli, 16 Juli dan 18 Juli 2014
: RSUP Prof. Kandou
II
RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat psikiatri diperoleh pada tanggal 11 Juli 2014, di Ruangan perawatan C5 bangian
Penyakit Dalam RSUP Prof.R.D. Kandou dari:
-
Autoanamnesis dengan pasien.

Catatan rekam medis pasien.
Aloanamnesis dengan :
Na.N.W, anak pasien yang ketiga, 16 tahun, suku minahasa, pendidikan SMA,
Pelajar.
A Keluhan Utama
Sesak nafas saat berjalan sejak 1 hari sebelum MRS, mual, muntah 2x/hari isi cairan,
BAK sedikit, gangguan tidur, tremor, cemas, tampak murung dan sedih, tidak pergi gereja
dan ibadah kolom, lesu dan tidak ada tenaga, konsentrasi berkurang, pasien diam-diam,
bicara pelan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi (+) amlodipin 5 mg rutin setiap hari dan pernah di rawat di Rumah Sakit
Advent pada bulan desember tahun lalu, Gagal Ginjal Kronik (+), asam urat (+) dan
pernah di rawat bulan Juni 2014 di Pancaran Kasih kemudian keluar RS dan kemudian
MRS kembali di ruangan anggrek .
B Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Pada saat anamnesis pasien tidak mau berbicara, dan hanya menjawab nama pasien saja.
Kemudian pasien tidak mau berbicara lagi. Dari keadaan pasien, pasien lemas, diam-diam,
konsentrasi berkurang, serta tampak murung.
Pasien juga ada berkeingan untuk sembuh.
Aloanamnesis
Menurut wawancara dengan anak pasien, pasien tinggal bersama anak ketiganya serta
suami. Pasien MRS dalam keadaan sadar pada malam hari via UGD RSUP.Prof. R.D.Kandou
dengan keluhan sesak napas. Pasien dulunya pernah MRS pada bulan desember tahun lalu di
RS.Advent, RS. Pancarah Kasih dengan riwayat penyakit dahulu hipertensi, Gagal Ginjal Kronik
serta asam urat. Hubungan pasien dan keluarga harmonis, demikian juga hubungan dengan
tetangga. Pasien dulunya rajin beribadah dan berkumpul bersama. Tetapi sekarang pasien telah
menarik diri dari masyarakat, lemas, tremor, diam-diam, tampak murung setelah pengambilan
cairan, dan cemas.
Pasien mengeluh sesak napas sehingga membuatnya sulit tidur sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Disamping sesak napas, pasien mengeluh susah konsentrasi ketika
mengejakan pekerjaan rumah, terutama jika pasien memikirkan penyakitnya yang tidak kunjung
sembuh.
Pada bulan desember tahun lalu pasien didiagnosa hipertensi oleh dokter penyakit dalam.
Setelah didiagnosa demiukian pasien rajin kontrol dan minum obat yang diberikan oleh dokter
tersebut. Pasien telah mendapatkan terapi dengan berbagai macam obat, namun pasien merasa
belum membaik. Pada saat pasien melakukan foto thorax pasien dan keluarga sempat kaget
dengan diagnosa yang diberikan, yaitu TB Paru, dan sejak saat itu, sesak napas yang ia rasakan
semakin memburuk. Selain diagnosa TB Paru, pasien juga didiagnosa gagal ginjal kronik. Pasien
kemudian disarankan dokter untuk memulai pengobatan untuk TB Paru dan ginjal pasien
tersebut, dan dokter juga menjelaskan efek samping yang akan terjadi selama pengobatan
tersebut. Akhirnya setelah mendengar penjelasan dokter tentang efek samping yang akan
dialaminya, serta setelah diberi waktu untuk berpikir pasien dan keluarga pun menerima saran
dokter untuk melakukan pengobatan di RSUP Prof.Dr.R.D. Kandou Malalayang dan akhirnya
masuk rumah sakit pada tanggal 06 Juli 2014.
Pasien dan keluarga banyak melakukan persiapan sebelum akan mengikuti pengibatan
TB Paru. Pasien disuruh melakukan foto thorax, periksa darah lengkap. Keadaan yang pasien
alami ini membuat pekerjaan sehari-hari pasien terganggu, misalnya membereskan rumah. Dan
kegiatan sosial pasien juga menjadi terganggu. Saat ini pasien disarankan untuk istirahat selama
6 bulan kedepan.
Gangguan persepsi berupa halusinasi serta gangguan isi pikir tidak bisa dievaluasi kepada
pasien langsung. Tetapi menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah mengalami hal demikian.
Pasien tidak kooperatif dalam melakukan wawancara tetapi pasien patuh dalam meminum obat.
Keluarga pasien dan tetangga pasien selalu mendukung, memotivasi pasien dan
membantu pasien saat sakit. Serta selalu mendoakan pasien agar pasien cepat sembuh. Pasien
termotivasi, akan tetapi merasa takut dan khawatir atas penyakitnya serta pengobatan yang akan
dijalaninya.
Pasien telah menikah dan memiliki 3 anak serta 4 orang cucu. Pasien melakukan banyak
persiapan sebelum akan mengikuti pengobatan TB. Pasien disuruh melakukan foto x-ray thoraks,
periksa kimia darah, hormon.
Keluarga pasien selalu mendukung, memotivasi pasien dan membantu pasien saat sakit. Pasien
termotivasi, akan tetapi merasa takut, cemas dan gelisah atas penyakitnya serta pengobatan akan
dijalaninya.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1
Riwayat gangguan psikiatrik

Sesak nafas saat berjalan sejak 1 hari sebelum MRS, mual, muntah 2x/hari isi
cairan, BAK sedikit, gangguan tidur, tremor, cemas, tampak murung dan sedih, tidak pergi
gereja dan ibadah kolom, lesu dan tidak ada tenaga, konsentrasi berkurang, pasien diam-
diam, bicara pelan.

Pertama kali dirasakan ketika pasien masuk untuk kedua kalinya di RSUP Prof.Kandou
Riwayat gangguan medis
Pasien menderita hipertensi, gagal ginjal kronik, TB Paru dan asam urat. Pernah
MRS Pancaran Kasih dan RS.Advent selama 1 minggu.
Pasien tidak memiliki riwayat demam lama, tidak mengalami keluhan yang
berhubungan dengan seksual, tidak ada keluhan nyeri yang menggangu, trauma kapitis dan
riwayat gigitan anjing rabies.

Pasien tidak konsumsi zat psikoaktif, pasien hanya mengkonsumsi rutin obat
amlodipin 5 mg setiap hari yang diberikan oleh dokter penyakit dalam kepadanya. Pasien
juga tidak minum minuman beralkohol, merokok.
IIIRIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A Riwayat Prenatal dan Perinatal (usia 0-18 bulan)
Pasien adalah anak kelima dari 11 bersaudara. Lahir melalui persalinan normal di
rumah sakit yang ditolong oleh bidan dan dalam keadaan sehat, menurut keluarga pasien,
pasien langsung menangis, riwayat biru/kuning (-), tanpa cacat bawaan. Selama
kehamilan kondisi ibu pasien sehat.
B Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Berat
badan tidak diperoleh keterangan. Pasien mulai belajar dan berjalan sekitar 1 tahun. Pada
usia sekitar 2 tahun lebih pasien dapat makan sendiri. Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Kedua orangtua pasien yang merawat semasa pasien kecil. Pasien tidak
memiliki penyakit psikiatrik atau medis. Riwayat lain tidak diketahui.
C Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang dekat dengan kedua orangtuanya. Pasien masuk SD
pada umur 6 tahun. Menurut keluarga pasien, pasien merupakan murid yang berprestasi
di sekolah. Pasien menyelesaikan pendidikan sekolah dasar tanpa ketinggalan kelas.
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan belajar. Pasien menyelesaikan Sekolah Dasar
selama 6 tahun.
Jika pasien mengalami sakit dimasa persekolahan tidak pernah menjadi halangan
bagi pasien untuk mengikuti pelajaran yang tertinggal, pasien semakin giat belajar dan
terus memahami pelajaran yang ada. Kagiatan pasien setelah sekolah, selalu langsung
pulang kerumah dan membantu pekerjuan rumah orangtua seperti memberaskan dan
menyuci piring-piring.
Meskipun pasien memiliki nilai yang biasa-biasa saja di kelas, pasien merupakan
anak yang rajin datang ke sekolah.Hal ini diajarkan oleh orang tuanya bahwa ia harus
patuh terhadap gurunya jika ia berada di sekolah. Pasien mengatakan pada masa ini ia
tidak memiliki hal yang memalukan sehingga teman-temannya pun tidak pernah
mengejeknya sewaktu kecil. Seusai sekolah, pasien pulang ke rumah dan beristirahat.
Keluarga pasien pernah dibandingkan dengan saudara-saudaranya mengenai prestasi,
tetapi tidak merasa minder kepada saudaranya.
D Riwayat Masa Akhir Remaja
Pasien termasuk anak yang dapat bergaul dengan teman-teman di sekolah dan
lingkungan sekitar.Pasien tidak pernah terlibat masalah yang berarti di dalam sekolahnya.
Pendidikan terakhir pasien adalah SMEA.
Menurut keluarga pasien, pasien tidak terlalu sulit untuk mendapatkan teman baru
jika berada ditempat dan suasana baru, karena pasien adalah pasien yang gampang
bergaul, ramah dan tidak sombong.
Pasien memiliki teman-teman yang baik bahkan sangat dekat dengannya. Pasien
melungkan waktu dan bermain bersama mereka. Pada masa ini pasien mulai tertarik
dengan lawan jenisnya.
Prestasi pasien ketika SMP tidak berbeda jauh dengan waktu di SD. Pasien
meimilik prestasi yang biasa-biasa saja dan bisa mengikuti pelajaran dengan baik dan
rajin. Pasien memilki nilai rata-rata 7. Dan pasien menamatkan SMP dalam waktu 3
tahun.
Setelah menamatkan SMP, pasien melanjutkan sekolahnya ke SMEA. Pasien
menamatkan sekolahnya dalam jangka waktu 3 tahun. Prestasi pasien semasa SMEA
biasa-biasa saja tetapi tidak pernah tinggal kelas. Pasien juga tidak pernah mengikuti
lomba atau kejuaraan ataupun olimpiade dalam bidang apapun.
Setelah menamatkan SMEA pasien tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi.
E Riwayat Masa Dewasa
1 Riwayat Pendidikan
Sejak SD pasien selalu naik kelas dan selesai tepat waktu. Dan memiliki nilai ratarata 7. Pasien masuk SD umur 6 tahun dan merupakan siswa yang rajin. Setelah tamat
SD pasien melanjutkan ke jenjang SMP dan melewati masa tersebut dengan biasabiasa saja, dan dengan prestasi yang biasa-biasa juga. Dan pendidikan terakhir pasien
ialah melanjutkan ke SMEA, dan pasien mampu menamatkan dalam jangka waktu 3
2
3
4
tahun.
Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Riwayat psikoseksual
Orientasi seksual pasien adalah lawan jenisnya yang sebaya.
Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak dan 4 orang cucu, 2 dari anak
pertama dan 2 dari anak kedua. Selama ini kondisi keluarga mereka hanya biasa-biasa
saja dengan hidup pas-pas an.
Pasien juga termasuk istri yang pastuh terhadap suaminya dan sangat saying terhadap
anak-anaknya. Kasih saying yang diberikan kepada anak-anaknya sangat terbagi
dengan rata dan adil. Tanpa berat sebelah antara satu dan lainnya. Pasien juga tidak
memihak kepada anak pertama, atau kedua atau ketiga jika terjadi pertengkaran kecil
terhadap anak-anak mereka. Pasien adalah seorang ibu yang bisa mengurus rumah
tangga dan anak-anaknya. Dan pasien adalah seorang yang pekerja keras dalam
keluarga dan mendidik anak-anaknya, dan akhirnya anak-anaknya 2 telah menjadi
seseorang yang sangat dibanggakan. Begitu juga anak-anak pasien, selalu patuh dan
taat terhadap kedua orangtaunya.
Pasien juga sangat menyanyai cucunya tersebut. Dan selalu memberikan arahan
kepada anak-anaknya yang telah menikah untuk menjadi lebih baik, bisa mendidik
anak-anak mereka dengan tegas dan tidak membedakan anak laik-laki ataupun anak
5
perempuan.
Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen Protestant. Pasien rajin ke gereja dan ibadah kolom
setempat. Sebelum sakit pasien rajin dalam persekutuan ibadah di kolom. Tetapi saat
sakit pasien tidak pergi lagi ke ibadah kolom. Pada saat pasien di rawat di RS, pasien
pernah dilayani oleh pendeta. Kaum-kaum ibu juga datang menjenguk pasien serta
mendoakan pasien.
Hubungan pasien dan keluarga harmonis dan hubungan pasien dengan tetangga
juga tergolong baik. Pasien termasuk orang yang ramah, sering menyapa tetangga dan
sekedar bercerita
bsore bersama tetanga-tetangganya. Pasien sering mengikuti
kegiatan sosial dilingkungan serta terkadang menjadi panitia dalam perlombaan

kegiatan lingkungan. Pasien sangat menghargai tetangga yang berbeda agama,
misalnya selalu datang ke rumah tetangga yang menjalani hari raya.
7

Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum. Pasien sangat berpegang teguh
terhadap nilai dan norma yang berlaku dalam masyarakat.
Pasien tinggal bersama anak perempuan yang ketiga dan suaminya. Sedangkan
anak pertama dan kedua sudah memiliki rumah dan tinggal bersama keluraganya
sendiri. Terkadang anak pertama dan keduanya beserta cucunya datang menghampiri
rumah mereka di mahakeret barat tersebut, sekedar untuk bersilahturahmi. Hubungan
dengan anak, suami dan keluarga serta tetangga pasien harmonis. Pasien dan anakanak serta cucu pasien selalu berkomunikasi melalui telepon. Pada saat pasien masuk
RS semua keluarga pasien selalu menemani pasien dan bergantian jaga di saat malam
hari. Dan terkadang cucu pasien datang menjenguk pasien ke rumah sakit, sekedar
untuk melihat keadaan oma, walaupun hanya bisa melihatnya dari jauh saja. Keluarga
pasien selalu memotivasi pasien agar selalu menaati aturan yang ada dan meminum
obat.
Bentuk rumah pasien sederhana, rumah beton 1 lantai, ada beberapa bagian yang
telah dikeramik dan ada beberapa bagian yang belom di keramik. Terdiri dari 3 kamar
tidur, 1 ruang tamu + ruang televise dan 1 kamar mandi. Perabotan seadanya.
Terdapat TV 24 inchi di ruang tamu. 1 set kursi kayu. Air yang dipakai sehari-hari
dari PAM.
Denah Rumah
Gudang
Ruang makan
dan
dapur
KM
Ruang tamu Kamar
+
Suami pasien Ruang
hanya seorang pensiunanPNS, dan keadaan ekonomi mereka pun
keluarga
sekarang
an saja. Selain itu kebutuhan pasien juga dibantu oleh anak pertama
Kamar pas-pas
dan anak kedua pasien yang sudah
kamarbekerja. Saat ini mereka terbebani dengan kondisi
ekonomi, apalagi harus membiyai pengobatan pasien dan harus cuci darah. Pasien
9
merasa cemas karena pengobatan yang dijalaninya mengeluarkan banyak sekali uang.
Riwayat keluarga
Pasien adalah anak kelima dari 11 bersaudara, pasien termasuk golongan keluarga
dengan finansial yang agak minim. 2 dari 11 anggota kluarga pasien telah meninggal
akibat kecelakaan. Hubungan dengan orangtua adalah baik, serta hubungan dengan
tetangga pasien juga baik. Tetangga pasien juga terkadang bermain ke rumah pasien
hanya sekedar bercerita di sore hari, dan pasien juga menerima kedatangan tetangga
pasien dengan ramah. Pasien tidak pernah menolak kedatangan siapapun yang datang
ke rumahnya. Jika keluarga pasien datang ke rumah pasien, pasien selalu menjamu
dengan makanan dan minuman ala kadarnya. Dan ini menggambarkan bahwa pasien
adalah seseorang yang ramah kepada siapa saja. Ayah dan Ibu pasien mendidik pasien
dan saudara-saudaranya dengan kasih sayang yang sama rata walaupun sedikit tegas.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa ataupun gangguan jiwa
sebelumnya.
Kedua orangtua pasien juga tidak meninggalkan warisan bagi anak-anaknya.
Hubungan pasien dengan kedua orangtua baik walaupun terkadang adanya
pertengkaran kecil serta berakhir dengan nasehat, senyum dan maaf. Dimana pasien
yang telah mengakui kesalahannya. Pasien termasuk anak yang pastuh kepada
orangtuanya, dan apa yang kedua orangtuanya katakan kepada pasien, pasien selalu
mematuhinya. Pasien juga termasuk anak yang disayang oleh saudara-saudaranya,
karena pasien selalu membantu saudara-saudaranya bila saudarnya meminta bantuan

kepadanya.
Pasien juga termasuk anak yang rajin dibandingkan dengan saudara-saudaranya yang
lain. Selalu membantu ibunya membereskan rumah. Hubungan pasien dengan kakak,
adek, tante dan om serta kelurga lainnya baik, terlihat dari semasa pasien MRS,
keluarga yang berada di manado menjenguk pasien di rumah sakit serta memberikan
motivasi pada pasien. Jika keluarga yang berada di luar kota, hanya bisa
menghubungi pasien melalaui telepon saja.
Tidak ada kelurga yang menjauhi pasien karena pasien mengalami penyakit TB Paru,
yang ada kelurga pasien selalu dan selalu memotivasi serta mendukung pasien dalam
keadaan apapun.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
F Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Sesak nafas saat berjalan dialami sejak 1 hari sebelum MRS, mual, muntah 2x/hari
isi cairan, BAK sedikit, gangguan tidur, tremor, cemas, tampak murung dan sedih, menarik
diri dengan lingkungan, lemas, konsentrasi buruk, pasien tampak diam-diam.
Pasien juga ingin segera sembuh dan kembali ke rumah dengan keadaan seperti dulu.
IV PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A Deskripsi Umum
1 Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan tampak sesuai usianya. Ekspresi wajah tampak
sakit, berkulit agak kecoklatan, rambut hitam, penampilan berantakan dengan
menggunakan baju tidur berwarna biru muda. Ekspresi wajah tampak murung dan
2
3
kurang bersemangat. Pasien juga dipasang IVFD NaCl 0,5% 20 gtt/mr.

Kesadaran
Compos mentis.
Pada saat anamnesis dengan pasien, pasien dalam keadaan berbaring di tempat
tidur Ruangan perawatan C5 bangian Penyakit Dalam RSUP Prof.R.D. Kandou. Pada
saat anamnesis pasien tidak dapat mengikuti sesi wawancara dengan baik. Pasien lebih
banyak diam dan tampak murung dan sangat tertutup untuk menceritakan masalah
psikologinya. Pada saat wawancara pasien juga tremor saat ingin memegang
hidungnya. Keadaan ini telah berlangsung sehari setelah pasien mengambil cairan di
paru.
4 Sikap terhadap pemeriksa
Tidak kooperatif. Pada saat wawancara pasien hanya diam, tampak murung, tidak
bersemangat. Kontak mata terkadang ada terkadang menghindar. Anak-anak dan istri
pasien selalu menemani pasien di saat pasien cuci darah. Dan pasien tidak menolak
untuk home visite.
B Mood dan Afek
1 Mood
: hipotimia
2 Afek
: tumpul
C Pembicaraan
1 Kualitas
: volume kecil dan nyaris tak terdengar.
2 Kuantitas
: menjawab sesuai pertanyaan.
3 Hendaya berbahasa: tidak bisa dievaluasi.
4 Keserasian
: tidak serasi
D Gangguan Persepsi
Tidak bisa dievaluasi .
E Pikiran
1 Arus pikiran
: koheren
2 Isi pikiran
: tidak bisa dievaluasi
F Fungsi Kognitif
1 Orientasi
Orientasi waktu
Orientasi tempat : tidak bisa dievaluasi
Orientasi orang
Daya konsentrasi : tidak bisa dievaluasi
2 Taraf Pendidikan
Pasien bersekolah hinggan tamat SMEA, tidak pernah tinggal kelas dan berhasil
lulus
3 Perhatian
Ketika wawancara berlangsung pasien tidak dapat memusatkan perhatian.
4 Daya ingat
Jangka panjang : tidak bisa dievaluasi
Jangka pendek
: terganggu (pasien tidak dapat mengingat
belum minum obat)
Segera
G Penilaian Realitas
1 Norma sosial : tidak ada keinginan untuk bunuh diri.
2 Uji daya nilai : terganggu.
H Pengendalian Impuls
Pasien tampak cemas dan murung serta malas bergerak, serta tidak membahayakan
oranglain yang berada di sekitarnya.
I Tilikan
Tidak dapat dievaluasi
J Taraf dapat dipercaya
Penjelasan pasien dapat dipercaya dan meminta konfirmasi kepada keluarga
pasien.

A Status Interna
1 Keadaan umum : tampak sakit
2 Kesadaran
: compos mentis
3 Tanda vital
: T: 160/90mmHg, N: 100x/m, R: 28x/m, SB: 36,280C
4 Kepala
: conj.anemis +/+, sklera ikterik -/5 Thoraks
: C/S1S2, regM (-)
P/SN / Rh +/+, Wh -/6 Abdomen
: datar, lemas, BU (+) normal
7 Ekstremitas
: akral hangat, edema (-), tofi (-)
B Status Neurologi
1 GCS
: E4M6V5
2 TRM
: Tidak ada
3 Mata
: gerakan normal, searah, pupil bulat, isokor,
4 Pemeriksaan nervus kranialis
s
Tidak dievaluasi
t
N. optikus (N.II)
Tidak dievaluasi

Selama wawancara dapat diamati bahwa pasien memliki gerakan bola mata yang
wajar.
N. trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
w N. facialis (N.VII)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
x
Pasien dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dalam jarak dekat dan jauh.
Selama wawancara pasien hanya menjawab beberapa pertanyaan dengan tepat. Hal ini
memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal.

N. accessories (N.XI)
Tidak dievaluasi
aa N. hypoglossus (N.XII)
z
Fungsi sensorik
: tidak terganggu
Fungsi motorik
: kekuatan otot 5 5
5 5
tonus otot
N N
N N
Refleks fisiologis
: (+) normal
Refleks patologis
: (-)
C Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 10 Juli 2014
Protein total
Glukosa darah sewaktu
: 6,5 g/dL
: 71 mg/dL
Creatinin darah
Ureum darah
Albumin
Globulin
Natrium darah
Kalium darah
Chloride darah
Hematrokit
Trombosit
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
: 21,2 mg/dL
: 132 mg/dL
: 2,9 g/dL
: 3,6 g/dL
: 129 mmol/L
: 2,72 mmol/L
: 90,4 mmol/L
: 26,8%
: 297 10/Ml
: 26,8%
: 3,11 10^6/Ml
: 10.100/Ml
VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis dan dari data rekam medik didapatkan Pasien berusia 51 tahun,
perempuan, sudah menikah dan memiliki 3 anak. Pendidikan terakhir tamat SMEA, , agama
Kristen protestan, suku Minahasa, dibawa ke Rumah Sakit Prof.R.D Kandou pada tanggal 06 Juli
2014 dengan keluhan utama sesak napas saat berjalan 1 hari sebelum MRS dan dibawa ke RS
dalam keadaan sadar.
Ketika masuk rumah sakit pasien diantar malam hari oleh keluarga dengan keadaan sadar.
Pasien mengalami Sesak nafas saat berjalan dialami sejak 1 hari sebelum MRS, mual, muntah
2x/hari isi cairan, BAK sedikit, gangguan tidur, tremor, cemas, tampak murung dan sedih,
menarik diri dengan lingkungan, lesu dan tidak ada tenaga, konsentrasi berkurang, pasien tampak
diam-diam.
Pasien adalah seorang perempuan tampak sesuai usianya. Ekspresi wajah tampak sakit,
berkulit agak kecoklatan, rambut hitam, penampilan berantakan dengan menggunakan baju tidur
berwarna biru muda. Ekspresi wajah tampak murung dan kurang bersemangat.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya, tidak ada riwayat demam yang
lama,gigitan anjing (rabies).
Riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Tidak terdapat riwayat gangguan
belajar. Pasien menamatkan sekolahnya tepat waktu, tetapi hanya sampai jenjang SMEA.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan conj.anemis dan pemeriksaan neurologis tidak
didapatkan adanya kelainan.
VII
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik
Aksis II
: tidak ada (none)
Aksis III : Bab X J00-J99 Penyakit sistem pernapasan

Aksis IV : masalah ekonomi
Aksis V
: GAF current 50-41 Gejala berat (serious), disabilitas berat

HPLY : 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
VIII
PROBLEM
A Organobiologi
B Psikologi
: Terdapat kelaninan di ginjal dan paru-paru

: Pasien tampak murung, tidak bersemangat, menarik
diri dari lingkungan, gangguan konsentrasi

C Lingkungan dan sosial ekonomi : tidak ada masalah dengan lingkungan namun ada
masalah dengan sosial ekonomi yaitu terkait dengan kelangsungan hidup keluarganya.
IX
TERAPI
A Psikofarmako
Fluoxetine 20 mg tab 1 x 1
B Psikoterapi dan Intervensi Psikososial
a Terhadap pasien
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) yaitu terapi kognitif yang bertujuan
mengembangkan cara berpikir alternative, fleksibel dan positif dan perilaku
yang baru.
Memberikan
edukasi
gangguannya
lebih
dan
support
terhadap
pasien
lanjut, cara pengobatannya, efek
agar
memahami
samping yang
kemungkinan muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum
obat.
Memberikan penerangan kepada pasien secara perlahan-lahan agar pasien
dapat mengerti dan menerima kenyataan, perbaikan fungsi sosial dan
pencapaian kualitas hidup yang baik.
Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak

merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak
kendur.
b Terhadap keluarga pasien
Meminta keluarga untuk tetap memastikan pasien tetap berada dalam
pengawasan keluarga
Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit

Meminta keluarga untuk tetap memberikan perhatian penuh terhadap pasien
dan mengawasi pasien dalam meminum obat teratur

Memberikan psiko-edukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberian
dukungan selama masa pengobatan.
X PROGNOSIS
A Ad vitam
B Ad fungsionam
C Ad sanationam
XI
XII
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
FOLLOW UP
Pada pertemuan ke-2 tanggal 16 Juli 2014
S
: pasien tidak mau diwawancara, saat dikunjungi pasien sedang beristirahat
O
: penampilan : seorang perempuan, berpenampilan berantakan, kurus
Mood/afek
: tidak dapat dievaluasi
Pembicaraan
Gangguan persepsi : tidak dapat dievaluasi
Proses/isi piker
A
: episode depresif berat tanpa gejala psikotik
P
: Fluoxetine 20 mg 1 x 1
ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga agar dapat memberikan dukungan dan kunjungan berkala
selama masa pengobatan.Memberikan konseling yang teratur kepada pasien untuk bisa
memperbaiki pemahamam tentang realitas yang ada, tingkah laku, serta pola pikir pasien agar
menyadarkan pada pasien bahwa pasien memerlukan pengobatan yang teratur.
XIII DISKUSI
A Diagnosis
gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan depresi organik. Dalam kasus ini ditemukan
pasien mengeluh Sesak nafas saat berjalan dialami sejak 1 hari sebelum MRS, mual, muntah
2x/hari isi cairan, BAK sedikit, gangguan tidur, tremor, cemas, tampak murung dan sedih,
menarik diri dengan lingkungan, lesu dan tidak ada tenaga, konsentrasi berkurang, pasien tampak
diam-diam. Berdasarkan PPDGJ-III dan buku ajar FKUI pedoman diagnostik harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
A Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap antara:
a Bentuk, isi dan beratnya gejala,
b Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian, dan
c Kejadian, situasi atau krisis kehidupan.
B Adanya faktor ketiga diatas harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut
tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut.
C Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, kehilangan minat,
berkurangnya energi, gangguan tidur, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin
sehari-hari.
D Onset biasanya terjadi dalam kurang dari 2 minggu setelah terjadinya kejadian yang
agitasi
Pada pasien ini dapat didiagnosa gejala episode depresif berat tanpa gejala psikotik yaitu
munculnya keluhan yang berhubungan dengan situasi sesak nafas saat berjalan dialami sejak 1
hari sebelum MRS, mual, muntah 2x/hari isi cairan, BAK sedikit, gangguan tidur, tremor, cemas,
tampak murung dan sedih, menarik diri dengan lingkungan, lesu dan tidak ada tenaga,
konsentrasi buruk, pasien tampak diam-diam.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood hipotimia yaitu suasana perasaan yang
secara pervasif diwarnai kesedihan dan kemurungan serta kehilangan semangat.Secara obyektif
tampak dari sikap murung dan perilakunya yang lamban. Pada afek didapatkan datar karena
menggambarkan nuansa ekspresi pasien yang sedikit, bahkan ketika afek tersebut seharusnya
diekspresikan. Pasien tidak menunjukkan kehangatan..
B Diagnosis Banding
Diagnosis banding yang mengarah sesuai dengan anamnesis yang dilakukan yaitu
gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik. Gejala yang memenuhi
kriteria gangguan ini adalah sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung.
C
Ciri Kepribadian
Ciri gangguan kepribadian ada berbagai macam yaitu ciri gangguan ansietas, gangguan
tidur dan depresi pada pasien.

D Terapi
a Psikofarmako
Medikasi dengan obat-obatan harus diberikan untuk waktu yang singkat, tergantung dari
tipe depresif, dapat diberikan pengobatan yang efektif. Pada pasien diberikan Fluoxetamine.
Kerja obat dari Fluoxetine dengan efek sedasi dan antikolinergik yang minimal .
b Psikoterapi
Berdasarkan teori bahwa perilaku manusia diakibatkan oleh cara berpikir tentang diri dan
perannya di dunia, maka perilaku mal adaptif dapat diarahkan dan dikembangkan kea rah
perilaku yang lebih adaptif dan lebih sehat, melalui CBT (Cognitive Behavioral
Therapy).5Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien
agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, kemudian
yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum
obat. Diberikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab
penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur. Memberikan
pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.
XIV
WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di Rumah Sakit Prof.R.D Kandou Manado pada tanggal 11 Juli
2014 jam 12.00 WITA. Saat wawancara pasien sedang berbaring di tempat tidur Ruangan
perawatan C5 bangian Penyakit Dalam RSUP Prof.R.D. Kandou
A: Pemeriksa
B: Pasien
A : Selamat siang, saya dokter muda Ruth Sihotang, torang bincang-bincang dulu neh, ibu pe
nama sapa?
B : siang dokter. Vonny
A : ibu pe umur berapa ?
B : .. (menghindar)
A : ibu lahir dimana deng tanggal berapa?
B : .(menghindar)
A : Pemeriksa
C : Anak pasien
A : Selamat siang, saya dokter muda Ruth Sihotang, torang bincang-bincang dulu neh, ade pe
nama sapa?
C : siang dok, lidya .
A : mamak dang umur berapa ?
C : 51 tahun dok .
A : alamat dimana dang de ?
C : di jalan dipenogoro no.66 Mahakeret Barat .
A : mamak dang dib aw ke RS karna kiapa ?
C : karena sesak dok, 1 hari sebelum MRS ada sesak, makanya torang bawa mamak ke RS.
A : so berapa lama dang mamak ada maso RS ?
C : so dari tanggal 06 Juli dok, masuk melalui UGD kong da kase maso di ruangan C5.
A : mamak pe tanggal lahir dang tau ?
C : iyo tau dok, manado, 21 Juli 1962
A : tinggal sama siapa di rumah ?
C : tinggal sama orangtua
A : waktu datang ke rumah sakit diantar siapa ?
C : diantar sama keluarga dok (sama bapak deng kakak)
A : bapak deng kakak dang mana ?

C : sementara jalan kamari dok. Ada pulang tadi kwa .
A : lalu mamak maso RS dalam keadaan sadar ?
C : iya dok dalam keadaan sadar, ada maso malam .
A : sebelumnya mamak so pernah maso RS ?
C : sudah dok. Pernah maso RS.Advent tahun lalu bulan desember. RS.Pancaran Kasih bulan
Juni 2014.
A : ada saki apa ?
C : Kalo yang di RS.Advent karna hipertensi dok, kalo di RS.Pancaran Kasih karna ISK kata
dok.
A : selama berapa hari dang itu ?
C : selama seminggu itu dok .
A : mamak dang pendidikan terakhir apa ?
C : lulus SMEA dok
A : mamak dang pekerjaannya apa ?
C : IRT .
A : mamak da maso rumah sakit karna kiapa kang?
C : ada sesak napas dok.
A : dari kapan dang ada saki bagitu?
C : so lama dok, so dari tahun lalu. Tahun lalu le banyak dp diagnosa. Ada hipertensi, ISK,
asam urat dan Gagal Ginjal Kronik . mar yang GGK ini baru tau pas ada maso di
RS.Prof.R.D.Kandou.
A : mamak maso dalam keadaan apa dang ? sadar ato nda sadar ?
C : sadar dok .
A : biasa mamak di rumah biking apa ?
C : beres-beres rumah dok .
A : bapak dang ada kerja ?
C : ada dok, kerja swasta
A : agama apa dang dek ?
C : Kristen protestan dok .
A : mamak dang ada berpa bersodara ?
C : ada 11 dok, mar 2 so meninggal karna kecelakaan .

A : kalo adek dang anak keberapa ?
C : ada ketiga dari 3 bersodara dok .
A : anak yang pertama n kedua dang mana ?
C : ada no dok, sementara jalan kamari.
A : so menikah ?
C : sudah dok, so punya anak juga .
A : keluarga dang tau mamak ada sakit ini ?
C : iyo dok semua kelurga so tau mamak ada maso RS ulang .
A : hubungan sama keluarga bagaimana ?
C : aman dok.
A : mamak dang ada cerita mamak pe rasa-rasa bagaimana sekarang ?
C : yah nda ada no dok, mamak Cuma babadiam bagitu .
A : mamak dang rajin ibadah ?
C : rajin sekali dok, ibadah kolom selalu datang .
A : kalo mamak babadiam bagini so lama dang ?
C : belom dok, baru beberapa hari yang lalu mamak ada bagini .
A : kalo mamak ada cuci darah dang sapa yang antar ?
C : bakuganti dok, kadang qt, ada papak .
A : keluarga lain ada datang ?
C : ada. Cuma datang-datang lia
A : mamak dang kalo makan bagaimana ?
C : biasa no dok .
A : kalo tidor dang ?
C : Cuma tidur-tidur biasa dok. kadang susah tidur juga
A : mamak dang tadi ada makan apa ?
C : makan nasi deng apa sto tadi itu dok .
A : habis dang ?
C : nda habis dok, Cuma makan sadiki .
A : jaga mamak bae-bae neh. Jangan kase sendiri mamak di kamar .
C : iya dok .
A : ok dang klo bagitu, makasih neh atas waktunya .

C : sama-sama dok .
REFERENSI
1
Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Kaplan & sadocks Synopsis of Psychiatri. 9th ed.
Philadelpia: Lippincott & Wilkins

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (5 th
ed). Washington, DC
Sylvia D. Elvira, Gitayanti Hadisukanto. Fakultas Kedokteran Indonesia Universitas
Indonesia. Buku Ajar Psikiatri

dr.Rusdi Maslim, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Atma Jaya. 2007

dr.Rusdi Maslim, SpKJ. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Atma Jaya. 2007
Episode depresif berat dengan gejala psikotik

STATUS UJIAN PSIKIATRI
A IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R. D
Umur
: 64 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat / Tanggal lahir
: Mantage, 4 Januari 1949
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Jumlah Anak
: 3
Pendidikan Terakhir
: SD
Suku / Bangsa
: Sangihe / Indonesia
Alamat
: Molas, Lingkungan 1 Kecamatan Bunaken
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Kristen protestan
Tanggal MRS
: 1 Juni 2013
Cara datang ke RS
: Penderita datang diantar putranya
Tempat Pemeriksaan
: RS. Prof. V.L. Ratumbuysang
B RIWAYAT PSIKIATRI
- Alloanamnesis dengan putra pasien pada Tanggal 1 Juni 2013
- Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada Tanggal 1 Juni 2013
1. Keluhan utama :
Sering berdiam diri, gelisah, jalan-jalan sendiri, ketakutan.
Riwayat gangguan sekarang:

Autoanamnesis
Pasien merasa gelisah dan ketakutan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan alasan ketakutannya karena ia yakin ada orang yang ingin mencelakakannya.
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang hanya dia sendiri bisa
mendengarnya.
Alloanamnesis
Menurut anak pasien, pasien merasa gelisah dan ketakutan sejak 3 hari yang lalu, pasien
ketakutan karena mendengar suara-suara yang sebetulnya tidak ada. Pasien juga jika
mendengar suara motor mengatakan polisi akan menangkapnya dan merasa ketakutan.
Anak pasien menceritakan semenjak 2 tahun yang lalu pasien mulai suka menyendiri dan
kemungkinan hal ini disebabkan kematian suaminya. Pasien sering mengeluh bosan
hidup dan ingin mati saja. Dua bulan yang lalu pasien mulai gelisah dan suka jalan-jalan
sendiri, tetapi setelah diobati keadaan pasien kembali tenang. Tiga hari belakangan pasien
kembali merasa gelisah, jalan-jalan tanpa tujuan dan juga tidak bisa tidur.
Riwayat gangguan sebelumnya:

a
Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.

Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
b
c

Pasien pernah mengalami trauma di kepala 23 tahun yang lalu. Malaria (-)
Riwayat gangguan psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, rokok ataupun alkohol.
C RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1
2
3
4

Pasien lahir normal dibantu oleh dukun beranak. Tidak ditemukan kelainan atau cacat
bawaan. Pasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara.
Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan anak sebayanya.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien cukup memiliki banyak teman.
5 Riwayat masa dewasa
a Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat sekolah dasar (SD)
b
c
Riwayat keagamaan
Pasien beragama kristen Protestan dan tidak aktif di kegiatan beribadah.
d Riwayat pernikahan
e
f
g
h
i

Riwayat pekerjaan
Riwayat sosial
Pasien tinggal bersama dengan anaknya. Suami pasien sudah tiada.
Riwayat keluarga
Pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara dan pasien hidup dengan ekonomi
menengah ke bawah. Hubungan antar keluarga baik, adik pasien pernah menderita
penyakit seperti ini sebelumnya .
D SILSILAH KELUARGA
KETERANGAN :
= Ayah pasien
= Ibu pasien
= Pasien
= Adik pasien dengan penyakit yang sama
E. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien adalah seorang wanita, usia 64 tahun, penampilan sesuai umur.
Berpakaian rapi dengan baju terusan berwarna biru. Kuku panjang dan kotor.
Selama wawancara pasien gelisah dan hanya sesekali menjawab
pertanyaan
pemeriksa. Kontak mata tidak ada.

Penderita tidak kooperatif
2. Alam perasaan (mood) dan afek
- Mood : Disforia
- Afek : Sempit
3. Karakteristik bicara
Selama wawancara, penderita hanya sesekali menjawab pertanyaan yang diajukan
pemeriksa, artikulasi kurang jelas, intonasi biasa, penderita agak lama menjawab
pertanyaan yang diberikan.
4. Gangguan Persepsi
Penderita mengalami halusinasi auditorik
5
Proses Pikir
Bentuk pikiran: koheren.
Isi pikiran : terdapat waham paranoid
6. Sensorium dan kognisi

- Taraf kesadaran
Kompos mentis
- Orientasi
Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.
Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya.
- Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan
nama tempat pasien bersekolah di SD
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.
Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 3 benda
diucapkan pemeriksa.
Baik
- Kemampuan visuospasial
Baik
Daya nilai sosial : Terganggu
Uji daya nilai : Terganggu
Penilaian realitas : Terganggu
- Reliabilitas
-
Derajat tilikan
Derajat tilikan (insight) I, dimana penderita merasa dirinya tidak sakit.
F PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1
Status Interna
Keadaan umum : Cukup.
Kesadaran
: compos mentis.
Tanda vital
: TD : 110/80 mmHg, N:88x/menit, R: 20 x/menit, S:
36,7C
Kepala
: conjungtiva anemis -/-, sklera icterik -/-.
yang
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
2

Paru
: suara pernapasan vesikuler
Status Neurologi
GCS : E4M5V6
TRM : tidak ada
ae Nervus Olfaktorius (N.I)
af Nervus Optikus (N.II)
ag Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens
(N.VI)
kanan).
ah Nervus Trigeminus (N.V)
ai Nervus Facialis (N.VII)
aj Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
ak Nervus Glossofaringeus (N.IX)
al Nervus Vagus (N.X)

am Nervus Aksesorius (N.XI)
an Nervus Hipoglosus (N.XII)
Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal
(Tremor,
Bradikinensia, Rigiditas)
Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien wanita umur 64 tahun, dibawa ke RS Prof.V.L.
Ratumbuysang Manado pada tanggal 1 Juni 2013 dengan keluhan utama gelisah dan
ketakutan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan alasan ketakutannya karena ia yakin
ada orang yang ingin mencelakakannya. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara
yang hanya dia sendiri bisa mendengarnya. Anak pasien menceritakan semenjak 2 tahun
yang lalu pasien mulai suka menyendiri dan kemungkinan hal ini disebabkan kematian
suaminya. Pasien sering mengeluh bosan hidup dan ingin mati saja. Dua bulan yang lalu
pasien mulai gelisah dan suka jalan-jalan sendiri, tetapi setelah diobati keadaan pasien
kembali tenang. Tiga hari belakangan pasien kembali merasa gelisah, jalan-jalan tanpa
tujuan dan juga tidak bisa tidur.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penampilan pasien sesuai dengan usianya,
secara umum rapi. Mood disforia, afek sempit, halusinasi auditorik. Selama pemeriksaan
pasien tidak kooperatif, penderita hanya sesekali menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
jawaban yang benar, artikulasi kurang jelas, intonasi biasa namun penderita agak lama
menjawab pertanyaan yang diberikan. Pada pengendalian impuls ditemukan pasien sulit
untuk berdiam diri, selama wawancara pasien sangat gelisah. Uji daya nilai terganggu,
penilaian realitas terganggu. Penjelasan pasien umumnya masih dapat dipercaya. Derajat
tilikan (insight) I, dimana penderita merasa dirinya tidak sakit.
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini.
Pasien pernah mengalami trauma di kepala 23 tahun yang lalu, tetapi trauma kepala
yang baru dialami tidak ada. Gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis ditemukan pasien suka menyendiri, kurang bergairah, dan kehilangan
minat. Beberapa kali pasien mengatakan ingin mati saja. Gangguan isi pikir ditemukan
dalam bentuk waham paranoid. Gangguan persepsi ditemukan dalam bentuk halusinasi
auditorik. Maka diagnosa aksis 1 pasien ini termasuk dalam episode depresif berat dengan
gejala psikotik (F32.3)
Pada aksis II tidak ada diagnosis.
Pada aksis III tidak ada diagnosis
Pada aksis IV Suami pasien meninggal dua tahun lalu. Semenjak itu pasien menjadi kurang
bersemangat dan lebih suka berdiam diri. Pada aksis IV terdapat masalah dengan primary
support group (keluarga)
Pada aksis V GAF Scale 41-50 (gejala berat/serious, disabilitas berat)
I
Aksis I
: Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3)
Aksis II
: HARUS ADA
Aksis III
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V
J.
: GAF Scalae 41-50 (gejala berat/serious, disabilitas berat)
DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Terdapat faktor genetik gangguan jiwa, yaitu adik kandung pasien pernah mengalami
sakit yang sama seperti pasien.
b. Psikologi
Pasien mengalami gejala deprsesi, halusinasi auditorik, dan waham paranoid
K. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- Amitriptyline 25 mg 3x1
- Risperidone 2 mg 2 x 1
- THP 2 mg 2 x 1/2
- Diazepam 5 mg 1 x 1 (malam, kalau perlu)
- B1, B6, B12 2 x 1
- Asam folat 2x1 tablet
a. Terhadap pasien
yang baik.

- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai
berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
kekambuhan.
-

L. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
J.
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
DISKUSI
Pada kasus ditemukan pasien merasa gelisah, ketakutan, terdapat halusinasi auditorik, dan
waham paranoid yang bertambah berat sejak 3 hari yang lalu. Pasien susah tidur dan merasa
pusing serta sering jalan jalan sendiri tanpa tujuan. Pasien juga senang menyendiri, tidak
bergairah, mudah lelah. Selama wawancara pasien tidak kooperatif dengan hanya sesekali
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang benar, artikulasi kurang jelas, intonasi
biasa namun penderita agak lama menjawab pertanyaan yang diberikan Dari keterangan
tersebut diambil diagnosis Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3)
Pada pasien ini diberikan Amitriptyline 25 mg 3x1, Risperidone 2 mg 2 x 1, THP 2 mg 2 x
, Diazepam 5 mg 1 x 1 (malam, kalau perlu), B1, B6, B12
2 x 1, Asam folat 2x1 tablet.
Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.

Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami
gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan
keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan
pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.
hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya
dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi
berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami
pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
kekambuhan secara dini.
Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit
juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien
taat menjalani terapi, dan tetap menghentikan mengkonsumsi alkohol, serta adanya motivasi
dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan
membantu perbaikan pasien.
K KESIMPULAN
1
Diagnosis pasien ini adalah episode depresi berat dengan gangguan psikotik.
2
Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan
timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama
3
keluarga.
WAWANCARA PSIKIATRI
Keterangan :
A
B
C
:
:
:
Pemeriksa
Pasien
Anak pasien
Dialog :
A
: Selamat pagi, Ibu
B
: ( Pasien tidak menjawab sapaan pemeriksa, pasien tampak gelisah
ingin keluar dari ruangan, kontak mata dengan pemeriksa
tidak ada)
A
: Perkenalkan, saya dokter muda. nama saya Slamet, nama Ibu siapa?
B
: (Tetap diam dan tidak menjawab)
C
: Kita pe ajus pe nama Rahel, Dok
A
: Bapak siapa? Hubungan dengan Ibu Rahel bagaimana?
C
: Kita pe nama Fredy, kita anak kandung Ibu Rahel.
A
: Ibu sekarang sudah umur berapa tahun?
C
: 64 tahun.
A
: Alamat di mana ?
C
: Alamat di Molas, Lingkungan 1 Kecamatan Bunaken
A
: Ooo Ibu berapa bersaudara?
C
: Ajus ada enam basudara, ajus anak pertama, Dok.
dan
A
C
A
C
: Kalau boleh tahu pendidikan terakhir Ibu apa?

: Tamat SD. Kalau dulu-dulu kan cuma sampai SD
: Ibu sekarang kerja apa?
: Dulu kerja di kobong deng sebe, mar sekarang Cuma badiam di
rumah. ajus biasa kerja kwa dok, mar skarang so ndak ..

A
: Terus..... keluhan ibu apa, Pak ?
B
: (hanya diam)
A
: Ibu ada rasa apa sekarang?
B
: Kita tako kwa tu bunyi motor. Polisi mo datang tangka pa kita.
A
: Kenapa Ibu takut sama polisi??
B
: Tako noh .jaha kwa tu polisi.
A
: Ibu di rumah ada takut dengan apa lagi?
B
: Tako kalo kompor manyala tu rumah mo ta bakar kwa.
A
: Ibu ada dengar suara-suara orang bisik-bisik ??
B
: ada orang ja bilang kita mati jo, so nya berguna kita
A
: Ibu sekarang tahu ada di mana ??
B
: di rumah sakit ..marijo, marijo(meminta anaknya untuk segera membawanya
A
B
A
C
A
C
A
pulang)
: Terus Ibu tahu kenapa sampai di bawa ke rumah sakit??
: doh....... stau le dok pulang jo, pulang jo ..marijo pulang kwa, nyanda sakit
kita.
: (bertanya pada anaknya) Ibu ada masalah apa sampai jadi bagini??
: ibu kwa dulu tinggal deng sebe di pulau dok. Semenjak 2 tahun
lalu
sebe so meninggal. Jadi ajus cuma sandiri disana deng tape
kamanakan. Ajus so mulai ba aneh-aneh noh dok abis sebe
meninggal,
so lebeh sering murung-murung dengan jarang
bacarita deng orangorang. Ajus so ja bapikir aneh-aneh lagi, rupa
ja dengar-dengar. Dua bulan
lalu, so lebe banya depe aneh-aneh.
Ajus sama skali so nemau bacarita
deng orang
: Ibu sudah pernah bapak bawa berobat ??
: ada dok, kita pe sablah rumah di kampung depe sudara mantri kwa dok. jadi
mama ja dapa obat dari dia. dia ja minta pa dp sudara itu noh.
: Ibu pernah ada ide-ide untuk bunuh diri, Pak??
C
: ada dokdia rasa so nyanda berguna kata jadi lebeh bagus mati
jo kata dia.
A
: kalo tindakan untuk bunuh diri ada pak?
C
: ooh, kalo itu nyanda ada dok
: Ibu ada gejala-gejala lain lagi selain itu semua, Pak??
: Dia suka bajalang-bajalang sandiri dok kong kalo malam susah ja tidor dia.
Tuhari amper lari lagi dia, kurang da dapa di ujung kampung.
: Kalo di keluarga ada yang sama dengan bapak pe mama ?
: Ada dok. mama pe ade lagi bagini. so pernah maso disini lagi dia, mar skarang
so bae kwa dia. mama pe ade lebe parah lagi dok, kurang orang da ika pa dia
kong bawa kamari.
A
C
: Ibu sudah mulai pikun-pikun pak??

: nyanda dok dia masih ja inga orang-orang dok. apalagi kalo birman-birman di
dekat rumah sana, dia masih inga noh dok.
: Ibu ada merokok atau minum alkohol, dll??
: ndak pernah dok
: Ibu pernah sakit-akit apa dulu?? Pernah terbentur di kepala atau sakit malaria
waktu dulu?
: kalo tatoki pernah dok, mar itu 23 tahun lalu dok. kalo malaria ndak pernah dok.
: o..oke Pak, sebentar mau panggil lagi. Terima kasih ya.
: oh iyo dok, Makase.

STATUS UJIAN
E IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R. D
Umur
: 64 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Jumlah Anak
: 3
Pendidikan Terakhir
: SD
Suku / Bangsa
Alamat
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Kristen protestan
Tanggal MRS
: 1 Juni 2013
Cara datang ke RS
Tempat Pemeriksaan
F RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan utama :
2. Riwayat gangguan sekarang:
Autoanamnesis
mendengarnya.
Alloanamnesis
3. Riwayat gangguan sebelumnya:
d

e

G RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

6

Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
7
8
9

b
Riwayat keagamaan
e
f

Riwayat pekerjaan
Riwayat sosial
g
h
i

Riwayat keluarga
H SILSILAH KELUARGA
KETERANGAN :
= Ayah pasien
= Ibu pasien
= Pasien
E. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan
Berpakaian rapi dengan baju terusan berwarna biru. Kuku panjang dan
kotor.
pertanyaan

- Mood : Disforia
- Afek : Sempit
Selama wawancara, penderita hanya sesekali menjawab pertanyaan yang
diajukan pemeriksa, artikulasi kurang jelas, intonasi biasa, penderita agak lama
menjawab pertanyaan yang diberikan.
6
Proses Pikir

- Taraf kesadaran
Kompos mentis
- Orientasi

- Daya Ingat
Baik
Baik
- Reliabilitas
-
Derajat tilikan
yang
G PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

3
Status Interna
Kesadaran
: compos mentis.
Tanda vital
36,7C
Kepala
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

Paru
Status Neurologi
GCS : E4M5V6
TRM : tidak ada
ao Nervus Olfaktorius (N.I)
ap Nervus Optikus (N.II)
aq Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens
(N.VI)
kanan).
ar Nervus Trigeminus (N.V)
as Nervus Facialis (N.VII)
at Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

au Nervus Glossofaringeus (N.IX)
av Nervus Vagus (N.X)
aw Nervus Aksesorius (N.XI)
ax Nervus Hipoglosus (N.XII)
(Tremor, Bradikinensia,
Rigiditas)
Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ratumbuysang Manado pada tanggal 1 Juni 2013 dengan keluhan utama gelisah dan ketakutan
sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan alasan ketakutannya karena ia yakin ada orang yang
ingin mencelakakannya. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang hanya dia
sendiri bisa mendengarnya. Anak pasien menceritakan semenjak 2 tahun yang lalu pasien mulai
suka menyendiri dan kemungkinan hal ini disebabkan kematian suaminya. Pasien sering
mengeluh bosan hidup dan ingin mati saja. Dua bulan yang lalu pasien mulai gelisah dan suka
jalan-jalan sendiri, tetapi setelah diobati keadaan pasien kembali tenang. Tiga hari belakangan
pasien kembali merasa gelisah, jalan-jalan tanpa tujuan dan juga tidak bisa tidur.
secara umum rapi. Mood disforia, afek sempit, halusinasi auditorik. Selama pemeriksaan pasien
tidak kooperatif, penderita hanya sesekali menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang
benar, artikulasi kurang jelas, intonasi biasa namun penderita agak lama menjawab pertanyaan
yang diberikan. Pada pengendalian impuls ditemukan pasien sulit untuk berdiam diri, selama
wawancara pasien sangat gelisah. Uji daya nilai terganggu, penilaian realitas terganggu.
Penjelasan pasien umumnya masih dapat dipercaya. Derajat tilikan (insight) I, dimana penderita
merasa dirinya tidak sakit.
perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis
yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability
dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu
gangguan jiwa.
mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi
otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini.
Pasien pernah mengalami trauma di kepala 23 tahun yang lalu, tetapi trauma kepala yang
baru dialami tidak ada. Gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis ditemukan pasien suka menyendiri, kurang bergairah, dan kehilangan minat.
Beberapa kali pasien mengatakan ingin mati saja. Gangguan isi pikir ditemukan dalam bentuk
waham paranoid. Gangguan persepsi ditemukan dalam bentuk halusinasi auditorik. Maka
diagnosa aksis 1 pasien ini termasuk dalam episode depresif berat dengan gejala psikotik
(F32.3)

II
Aksis I
Aksis II
Aksis III

Aksis V
J.
DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Terdapat faktor genetik gangguan jiwa, yaitu adik kandung pasien pernah
mengalami sakit yang sama seperti pasien.
b. Psikologi
K. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- THP 2 mg 2 x 1/2
- B1, B6, B12 2 x 1

a. Terhadap pasien
yang baik.
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
kekambuhan.
-

L. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
J.
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
DISKUSI
biasa namun penderita agak lama menjawab pertanyaan yang diberikan Dari keterangan tersebut
diambil diagnosis Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3)
Pada pasien ini diberikan Amitriptyline 25 mg 3x1, Risperidone 2 mg 2 x 1, THP 2 mg 2 x ,
Diazepam 5 mg 1 x 1 (malam, kalau perlu), B1, B6, B12
2 x 1, Asam folat 2x1 tablet. Pada
pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.

Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara
pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum
obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara
teratur, tidak dengan terpaksa.
meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup
yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik.
Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian
pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga
penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien taat
menjalani terapi, dan tetap menghentikan mengkonsumsi alkohol, serta adanya motivasi dari
pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu
perbaikan pasien.
L KESIMPULAN
4
Diagnosis pasien ini adalah episode depresi berat dengan gangguan psikotik.
5
keluarga.
L. WAWANCARA PSIKIATRI
Keterangan :
A
B
C
:
:
:
Pemeriksa
Pasien
Anak pasien
Dialog :
A
: Selamat pagi, Ibu
B
dan

tidak ada)
A
: Perkenalkan, saya dokter muda. nama saya Krisna, nama Ibu siapa?
B
C
A
C
A
C
: 64 tahun.
A
: Alamat di mana ?
C
A
C
A
C
A
C
A
B
: (hanya diam)
A
: Ibu ada rasa apa sekarang?
B
A
: Kenapa Ibu takut sama polisi??
B
A
: Ibu di rumah ada takut dengan apa lagi?
B
: Tako kalo kompor manyala tu rumah mo ta bakar kwa.
A
: Ibu ada dengar suara-suara orang bisik-bisik ??
B
A
: Ibu sekarang tahu ada di mana ??
B
A
B
pulang)
: Terus Ibu tahu kenapa sampai di bawa ke rumah sakit??
: doh....... stau le dok pulang jo, pulang jo ..marijo pulang kwa, nyanda sakit
kita.
: (bertanya pada anaknya) Ibu ada masalah apa sampai jadi bagini??
A
C
A
lalu
meninggal,
deng orang
: Ibu sudah pernah bapak bawa berobat ??
: Ibu pernah ada ide-ide untuk bunuh diri, Pak??
C
jo kata dia.
A
: kalo tindakan untuk bunuh diri ada pak?
C
: Ibu ada gejala-gejala lain lagi selain itu semua, Pak??
: Dia suka bajalang-bajalang sandiri dok kong kalo malam susah ja tidor dia.
Tuhari amper lari lagi dia, kurang da dapa di ujung kampung.
: Kalo di keluarga ada yang sama dengan bapak pe mama ?
: Ada dok. mama pe ade lagi bagini. so pernah maso disini lagi dia, mar skarang
so bae kwa dia. mama pe ade lebe parah lagi dok, kurang orang da ika pa dia
kong bawa kamari.
A
C
: Ibu sudah mulai pikun-pikun pak??

: Ibu ada merokok atau minum alkohol, dll??
: ndak pernah dok
: Ibu pernah sakit-akit apa dulu?? Pernah terbentur di kepala atau sakit malaria
waktu dulu?
: o..oke Pak, sebentar mau panggil lagi. Terima kasih ya.
: oh iyo dok, Makase.

STATUS UJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R. D
Umur
: 64 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Jumlah Anak
: 3
Pendidikan Terakhir
: SD
Suku / Bangsa
Alamat
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Kristen protestan
Tanggal MRS
: 1 Juni 2013
Cara datang ke RS
Tempat Pemeriksaan
RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan utama :
4
Riwayat gangguan sekarang:

Autoanamnesis
mendengarnya.
Alloanamnesis
5
Riwayat gangguan sebelumnya:

g

h
i

K RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

11 Riwayat prenatal dan perinatal
12 Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.
13 Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
14

b
c
Riwayat keagamaan
e
f
g
h
i

Riwayat pekerjaan
Riwayat sosial
Riwayat keluarga
L SILSILAH KELUARGA
KETERANGAN :
= Ayah pasien
= Ibu pasien
= Pasien
E. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan
Berpakaian rapi dengan baju terusan berwarna biru. Kuku panjang dan
kotor.
pertanyaan

- Mood : Disforia
- Afek : Sempit
Selama wawancara, penderita hanya sesekali menjawab pertanyaan yang
diajukan pemeriksa, artikulasi kurang jelas, intonasi biasa, penderita agak lama
menjawab pertanyaan yang diberikan.
7
Proses Pikir

- Taraf kesadaran
Kompos mentis
- Orientasi

- Daya Ingat
Baik
Baik
- Reliabilitas
-
Derajat tilikan
H PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

5
Status Interna
Kesadaran
: compos mentis.
Tanda vital
36,7C
Kepala
Thoraks

Paru
yang
Abdomen
Ekstremitas
6

Status Neurologi
GCS : E4M5V6
TRM : tidak ada
ay Nervus Olfaktorius (N.I)
az Nervus Optikus (N.II)
ba Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens
(N.VI)
kanan).
bb Nervus Trigeminus (N.V)
bc Nervus Facialis (N.VII)
bd Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
be Nervus Glossofaringeus (N.IX)
bf Nervus Vagus (N.X)

bg Nervus Aksesorius (N.XI)
bh Nervus Hipoglosus (N.XII)
(Tremor,
Bradikinensia, Rigiditas)
Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ratumbuysang Manado pada tanggal 1 Juni 2013 dengan keluhan utama gelisah dan
ketakutan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan alasan ketakutannya karena ia yakin
ada orang yang ingin mencelakakannya. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara
yang hanya dia sendiri bisa mendengarnya. Anak pasien menceritakan semenjak 2 tahun
yang lalu pasien mulai suka menyendiri dan kemungkinan hal ini disebabkan kematian
suaminya. Pasien sering mengeluh bosan hidup dan ingin mati saja. Dua bulan yang lalu
pasien mulai gelisah dan suka jalan-jalan sendiri, tetapi setelah diobati keadaan pasien
kembali tenang. Tiga hari belakangan pasien kembali merasa gelisah, jalan-jalan tanpa
tujuan dan juga tidak bisa tidur.
secara umum rapi. Mood disforia, afek sempit, halusinasi auditorik. Selama pemeriksaan
pasien tidak kooperatif, penderita hanya sesekali menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
jawaban yang benar, artikulasi kurang jelas, intonasi biasa namun penderita agak lama
menjawab pertanyaan yang diberikan. Pada pengendalian impuls ditemukan pasien sulit
untuk berdiam diri, selama wawancara pasien sangat gelisah. Uji daya nilai terganggu,
penilaian realitas terganggu. Penjelasan pasien umumnya masih dapat dipercaya. Derajat
tilikan (insight) I, dimana penderita merasa dirinya tidak sakit.
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini.
Pasien pernah mengalami trauma di kepala 23 tahun yang lalu, tetapi trauma kepala
yang baru dialami tidak ada. Gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis ditemukan pasien suka menyendiri, kurang bergairah, dan kehilangan
minat. Beberapa kali pasien mengatakan ingin mati saja. Gangguan isi pikir ditemukan
dalam bentuk waham paranoid. Gangguan persepsi ditemukan dalam bentuk halusinasi
auditorik. Maka diagnosa aksis 1 pasien ini termasuk dalam episode depresif berat dengan
gejala psikotik (F32.3)
III EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III

Aksis V
J.
DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Terdapat faktor genetik gangguan jiwa, yaitu adik kandung pasien pernah
mengalami sakit yang sama seperti pasien.
b. Psikologi
K. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- THP 2 mg 2 x 1/2
- B1, B6, B12 2 x 1
a. Terhadap pasien
yang baik.
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan

kekambuhan.
-

L. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
J.
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
DISKUSI
biasa namun penderita agak lama menjawab pertanyaan yang diberikan Dari keterangan
tersebut diambil diagnosis Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3)
Pada pasien ini diberikan Amitriptyline 25 mg 3x1, Risperidone 2 mg 2 x 1, THP 2 mg 2 x
, Diazepam 5 mg 1 x 1 (malam, kalau perlu), B1, B6, B12
2 x 1, Asam folat 2x1 tablet.
Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.

Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami
gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan
keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan
pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.
hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya
dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi
berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami
pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
kekambuhan secara dini.
Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit
juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien
taat menjalani terapi, dan tetap menghentikan mengkonsumsi alkohol, serta adanya motivasi
dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan
membantu perbaikan pasien.
M KESIMPULAN
6
Diagnosis pasien ini adalah episode depresi berat dengan gejala psikotik.
7
keluarga.
N WAWANCARA PSIKIATRI
Keterangan :
A
B
C
:
:
:
Pemeriksa
Pasien
Anak pasien
Dialog :
A
: Selamat pagi, Ibu
B
tidak ada)
A
: Perkenalkan, saya dokter muda. nama saya Krisna, nama Ibu siapa?
B
C
A
C
A
C
: 64 tahun.
A
: Alamat di mana ?
C
A
C
A
C
dan
A
C


A
B
: (hanya diam)
A
: Ibu ada rasa apa dang skarang?
B
A
: kyapa ibu tako itu polisi dang??
B
A
: ibu dirumah ja tako apa lagi?
B
: Tako kalo kompor manyala tu rumah mo ta bakar kwa
A
: ibu le ada ja ba dengar orang ba bise-bise ??
B
A
: ibu tau ada dimana ini ??
B
A
B
A
C
A
C
A
pulang)
: ibu tau dang kiapa dorang bawa kemari pa ibu??
: doh....... stau le dok pulang jo, pulang jo ..marijo pulang kwa. Nyanda saki
kwa kita.
: (bertanya pada anaknya) ibu ada masalah apa dang sampe jadi bagini??
lalu
meninggal,
deng orang
: ibu so pernah bapak bawa berobat ??
: ibu pernah ada ide-ide for mo bunuh diri pak??
C
jo kata dia.
A
: kalo tindakan for mo bunuh diri dang ada pak?
C
: ibu ada gejala-gejala laeng lagi selain itu samua pak??
: dia suka bajalang-bajalang sandiri dok kong kalo malam susah ja tidor dia. tuhari
amper lari lagi dia, kurang da dapa di ujung kampung.
: kalo di keluarga ada yang sama deng bapak pe mama ?
: ada dok. mama pe ade lagi bagini. so pernah maso disini lagi dia, mar skarang so
bae kwa dia. mama pe ade lebe parah lagi dok, kurang orang da ika pa dia kong
bawa kamari.
A
C
: ibu so mulai ja ba lupa-lupa ingatan pak??

: ibu ja ba rokok, minum alkohol dll??
: ndak pernah dok
: ibu ada saki-saki apa dulu pak?? pernah tatoki di kepala atau saki malaria waktu
dulu?
: o..oke dang sabantar mo di pangge ulang neh. Mo kase dpe obat for ibu.
: oh iyo dok. Makase dok.

Depres I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Depres I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEORANG PASIEN DENGAN EPISODE DEPRESIF

: Taraitak, 12 Februari 2001

: Taraitak, jaga 3, kecamatan Langowan Utara

: Irina E atas kelas III ruang perawatan pasien Nefrologi

II IDENTITS ORANG TUA

Riwayat psikiatri diperoleh dari :

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

III RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

2 tahun. Pasien diasuh olah ayah dan ibunya sendiri.

sekolahnya. Pasien saat ini

Riwayat Pelanggaran Hukum

Situasi Kehidupan Sekarang

berinteraksi dengan tetangga.

IV PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

Pasien mampu untuk merawat dirinya sendiri.

terpengaruh oleh sekitar.

memerlukan pengobatan, dan memahami penyebab sakitnya.

Pada umumnya dapat dipercaya.

: T : 110/70 mmHg, N :84 x/m, R : 20 x/m, S : 36,8C

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema(+)

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal, Hepar/Lien : Tidak teraba

: Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis :

Nervus Olfaktorius (N.I) : tidak dilakukan evaluasi

Nervus Optikus (N.II) : tidak dilakukan evaluasi

Nervus Trigeminus (N.V) : selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien

Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII) : selama wawancara berlangsung, pasien tidak

Nervus Glossofaringeus (N.IX) : tidak dilakukan evaluasi

Nervus Vagus (N.X) : tidak dilakukan evaluasi

Nervus Hipoglosus (N.XII) : tidak dilakukan evaluasi

: Episode Depresif Ringan dd/ Gangguan Anxietas Perpisahan Masa Kanak

: Ciri Kepribadian Cemas

: Penyakit Ginjal Sindrom Nefrotik dependent Steroid

: Masalah Psikososial dan Lingkungan Lain

: Pasien merasa malu dengan manifestasi penyakitnya yaitu berupa bengkak

hidup yang baik.

Psikoterapi Reedukatif: Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai

pasien juga dapat memberi dukungan moral terhadap pasien.

pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

Episode Depresif Ringan dd/ Gangguan Depresif Organik

: Bitung, 5 September 2008

V IDENTITS ORANG TUA

Riwayat psikiatri diperoleh dari :

dalam suatu perbincangan.

masih tertawa ketika mendengar lelucon.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

IV RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Situasi Kehidupan Sekarang

XI PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

Pasien mampu untuk merawat dirinya sendiri.

Pasien berpegangan pada bahu anaknya jika ingin ke kamar mandi.

mendengarkan dengan penuh perhatian.

: Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

memerlukan pengobatan, dan memahami penyebab sakitnya.

: T : 140/70 mmHg, N :84 x/m, R : 20 x/m, S : 36,8C

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal, Hepar/Lien : Tidak teraba

: Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis :