KEMENTERIAN AGAMA

UIN JAKARTA
FITK

FORM (FR)

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia

No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal

:
:
:
:

FITK-FR-AKD-090
1 Maret 2010
01
1/1

SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI PENGUJI

Nomor : Un.01/F1/PP.01.3//2012
Lamp. : 1 (satu) daftar dan 1 (satu) buah skripsi
Hal
: Mohon Kesediaan Menjadi Penguji

Jakarta,...............................
Kepada Yth.
1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
di
Jakarta

Assalamualaikum wr.wb.
Dengan ini disampaikan bahwa Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan akan
menyelenggarakan ujian skripsi sebagaimana daftar terlampir, dan kami mohon
kesediaan Saudara sebagai Penguji pada ujian skripsi tersebut.
Selanjutnya apabila Saudara tidak bisa melaksanakan sesuai waktu yang
dijadwalkan, mohon memberitahu secepatnya untuk dicarikan penggantinya.
Demikianlah atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr.wb.
a.n. Dekan
Ketua Jurusan.........
_____________________
NIP.
Tembusan;
1. Dekan (sabagai laporan)
2. Pudek Bidang Akademik
3. Ketua Jurusan yang bersangkutan
.................................................................................potong di sini.....................................................................

Tanda Terima
Sudah diterima 1 (satu) buah skripsi atas nama
: Sdr...................................................
Yang akan diujikan pada hari dan tanggal
: ........................................................
Waktu
: ........................................................
Tempat: ........................................................
Catatan:
Tanda terima ini harus dikembalikan ke
Subbag. Akademik & Kemahasiswaan
Fakultas paling lambat 3 hari sebelum ujian
Dilaksanakan

Jakarta, ..................................
Dosen Penguji,
...............................................