Hipertensi dan diabetes tipe 2: hal keluarga.

Dokter dapat melakukan untuk meningkatkan kontrol darah.

Observational Study
Background
Prevalensi usia standar pasien dengan diabetes tipe 2 di Kanada meningkat
21% 2003-2007 relatif terhadap 6,2% secara keseluruhan [1] Sebagian besar pasien
dengan diabetes juga memiliki tekanan darah tinggi. Faktor risiko tinggi untuk
penyakit jantung yang bisa diperbaiki. Langkah-langkah dasar sebelum studi ini,
78,7% pasien dengan diabetes tipe 2 dalam keluarga, di provinsi Maritim telah
didiagnosa dengan tekanan darah tinggi [2] menggunakan sphygmomanometers.
Kantor Pendidikan ini lebih tinggi dibandingkan dengan Kanada lainnya (63%) [3]
Namun, mirip dengan kedua (75,8%) [4] Sebagai pasien hipertensi dan diabetes
secara signifikan meningkatkan risiko. morbiditas dan mortalitas kardiovaskular [5].
Meskipun pengobatan yang efektif ada untuk sebagian besar pasien dengan
hipertensi, diabetes tipe 2 yang tidak mencapai tekanan darah target mereka. Dasar
Sebelumnya, hanya 27,1% pasien sebagai tujuan (<130/80) [2] dalam 13-36% yang
dilaporkan dalam penelitian lain dalam pengaturan masyarakat sasaran [10/06].
Tinjauan literatur mengungkapkan berbagai pasien, dokter dan faktor sistem
kesehatan yang berkontribusi terhadap keberhasilan atau kegagalan dalam mencapai
tujuan yang ditargetkan BP sebanyak usia pasien [4,11-17] dan seks [4,11. , 13,16,1820] dan usia dokter [12] dan jenis kelamin [12.14] tidak memperbaiki sistem
kesehatan, seperti akses ke rencana asuransi obat telah disebut oleh dokter sebagai
fasilitator kunci. perawatan pasien dengan diabetes [21], tapi itu juga tidak setuju
dengan tindakan pada bagian dari dokter individu. Di antara alasan yang paling sering
dikutip untuk kontrol yang buruk dari tekanan darah pada penderita hipertensi adalah
kurangnya pengobatan yang memadai, dengan panggilan untuk pendekatan yang lebih
proaktif [22,23] informasi dasar. Kami telah menunjukkan bahwa pasien yang telah
menerima rata-rata 2,5 obat untuk menurunkan tekanan darah [2] menemukan bahwa
hampir 2,9 diperlukan untuk mencapai tujuan kurang dari 130/80 dalam studi
Amerika [18].
Literatur tidak memberikan panduan yang jelas untuk tim kami delapan
komunitas dokter keluarga telah mengumpulkan informasi dasar tentang proses untuk
memusatkan perhatian mereka pada pasien, bukan pada tekanan darah. tujuan Dengan
dukungan rekan-rekan saya di universitas, mereka mulai studi untuk mengidentifikasi
karakteristik pasien dan penyedia yang terlibat dalam mencapai tingkat tekanan darah
pada pasien dengan diabetes tipe 2 dalam praktek. Menurut masyarakat umum Artikel
ini akan menjelaskan karakteristik yang penting dan membuat rekomendasi untuk
meningkatkan perhatian dalam praktek kantor.

Methods
Ini diikuti studi cross-sectional, yang termasuk baik observasi dan survei
komponen transmisi dilakukan dalam keluarga dokter praktek dan perawat praktisi
dalam praktek keluarga jaringan penelitian maritim di tiga provinsi di Kanada Timur.
Studi ini pertama kali disetujui oleh Komite Etika Penelitian lembaga kami. (CD2004-221); Disetujui enam penelitian etika dewan berikutnya yang memiliki
yurisdiksi atas praktek yang berpartisipasi. Informasi untuk tahap penelitian kami
dikumpulkan antara Januari 2008 dan Juni 2010. Semua peserta menandatangani
formulir informed consent.
Subjects
Potensi peserta mencakup semua pasien dari praktek, masing-masing dengan
diagnosis diabetes tipe 2 dan tekanan darah tinggi yang dapat mengerti bahasa
Inggris, mampu memberikan persetujuan, dan diharapkan akan tersedia untuk tindak
lanjut. selama lebih dari setahun Pasien dilibatkan jika mereka memiliki pengukuran
tekanan darah yang diambil dengan BpTRU terbaru mereka dalam waktu enam
bulan untuk berhubungan dengan tekanan pada survei pasien. Karena obat obat
antihipertensi adalah salah satu variabel dalam penelitian kami, hanya pasien yang
memakai obat yang dimasukkan dalam analisis.
Data sources and measures
Informasi yang diterima dari tiga sumber: catatan medis pasien, survei itu
sendiri berhasil mengirim ke setiap pasien dan survei selesai oleh masing-masing
penyedia layanan ukuran berpartisipasi (memprediksi potensi. variabel hasil) dari
semua sumber disutradarai oleh modifikasi dari Zen pola pikir penggunaan pelayanan
kesehatan [24] dan meliputi berbagai pasien individu (populasi) sifat dan konteks dan
faktor-faktor yang. jasa (Tabel 1).
Data klinis yang berhubungan dengan diagnosis dan pengelolaan diabetes tipe
2 dan tekanan darah tinggi yang telah diekstrak dari catatan medis setiap pasien.
Karakteristik pasien pada tingkat pribadi serta karakteristik predisposisi (umur, jenis
kelamin) dan faktor yang berkaitan dengan identifikasi kebutuhan untuk menilai
durasi diabetes dan hipertensi, pengaturan klinis. Target (HbA1C sama atau kurang
dari 7,0% LDL-Chol <2,5 mmol / L dan rasio total Chol Chol HDL <4,0) [25],
keadaan fungsi ginjal dan indeks co-morbiditas. Menggunakan catatan medis dari
pelayanan kesehatan diwakili oleh kekerasan obat untuk menurunkan tekanan darah.
Untuk setiap pasien, rincian yang terkait dengan penggunaan obat antihipertensi
diresepkan hari ini diambil pada saat perekaman tekanan darah diekstraksi. Kelas
antihipertensi termasuk dalam petunjuk CHEP [26,27] yang digunakan dalam
perhitungan resep obat "kekerasan" melalui adaptasi dari metode yang dijelaskan
untuk pertama kalinya oleh Menard et. al, [28] sebentar untuk setiap pasien pada
jumlah total yang ditetapkan untuk masing-masing obat untuk menurunkan tekanan
darah dibagi dengan batas atas kisaran jumlah yang efektif untuk hipertensi, seperti
yang ditunjukkan dalam. 2006 Kompendium Farmasi dan makanan [29] Ringkasan
"intensitas" skor untuk masing-masing obat dihitung kemudian.

Hasilnya adalah Status menarik atau kesehatan dinilai oleh tekanan darah
tekanan darah sasaran (SBP) untuk target dan tekanan darah diastolik (DBP), yang
menargetkan pembaca BP diambil dari catatan medis pasien adalah langkah terakhir
yang diambil. robot oscillometric (BpTRU ) Baca BpTRU untuk mengikuti
protokol untuk mesin menggunakan rata-rata dari dua bacaan di lima. Tekanan darah
target didefinisikan sebagai kurang dari 130/80 mmHg sesuai dengan petunjuk CHEP
[26,27] Rincian data klinis.
Ekstrak dapat ditemukan di koran dilaporkan sebelumnya dalam tahap
pertama dari penelitian [2] untuk pasien yang tidak biasanya ditemukan dalam catatan
medis diperoleh langsung dari mereka dengan menggunakan kuesioner yang
dikembangkan untuk penelitian ini. Para eksekutif yang disurvei melalui surat dan
dengan cara koreksi Dillman [30] Setiap pasien berhak menerima paket dimulai
dengan informasi pribadi surat pada kuesioner penelitian dan amplop kembali pos.
Pengunjung membayar Berikut peringatan dikirim kepada siapa pun yang tidak
merespon dalam waktu lima minggu setelah undangan awal. Jelajahi bahan dikirim ke
pasien yang telah dikirim dari kantor untuk layanan mereka. Survei pasien meminta
informasi tentang karakteristik pasien (karakteristik predisposisi untuk menyediakan
sumber daya yang diperlukan dalam persepsi) dan perilaku kesehatan. (Penggunaan
layanan kesehatan, Kesehatan Pribadi) (Tabel 1) untuk membantu dalam penangkapan
beberapa data yang digunakan untuk menentukan skala andal dimasukkan obat skala
warna Morisky kepatuhan secara manual. Metrik Laporan mengikuti menilai
kepatuhan pengobatan pada pasien dengan hipertensi [31] dan alat yang digunakan
untuk menilai penyakit co-dikembangkan oleh EA Bayliss untuk memperkirakan
jumlah kondisi komorbiditas dan penyakit. beban yang dirasakan dari kondisi ini
("Indeks komorbiditas") [32].
Akuntansi pengelompokan pasien dalam praktek di mana penyedia di tiga
provinsi informasi kontekstual terkait dengan operasi dan bahwa mereka beroperasi
dalam sistem yang dikumpulkan melalui survei dikirim ke provider. Setiap
berpartisipasi dengan cara survei pasien tunggal. Dalam sebuah survei terhadap
penyedia layanan untuk menanggapi permintaan dari penyedia, dan informasi praktis.
Setelah analisis awal, statistik deskriptif, model regresi digunakan untuk menilai
hubungan bivariat antara variabel, potensi minyak mentah dan semua menarik. Hal ini
diikuti dengan analisis multivariat pemodelan linear hirarkis (HNLM) digunakan
untuk menjelaskan pengelompokan pasien terkait dengan layanan. Memprediksi
bahwa p besar 0,2 dalam analisis bivariat yang dipertimbangkan untuk dimasukkan
dalam hierarki pemodelan multivariat. Analisis hirarkis untuk peramalan semua lereng
acak atau konstan dan regresi dalam proporsi yang diinginkan.
Langkah Manual untuk peningkatan perkiraan pemodelan individu. Tingkat
perkiraan pasien individu (level 1) diuji pertama, diikuti oleh penyedia konteks dan
prediksi sistem (level 2) prediksi dianggap signifikan secara statistik dalam model
akhir dengan nilai p 0,05.

Results
Secara keseluruhan, 656 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dari studi ini
dan diminta untuk menyelesaikan survei dikelola sendiri. Dari pasien ini telah 588
menyelesaikan survei, pasien memiliki tingkat respon dari 89,6% responden delapan
belas dikeluarkan dari analisis karena tidak ada informasi sensitif seperti informasi
survei dari penyedia layanan lengkap. atau obat antihipertensi mereka tidak
ditentukan. Hal ini mengakibatkan sebuah studi dari 570 untuk analisis, 570 pasien
telah direkrut dari 27 penyedia mewakili berbagai dokter keluarga (n = 25) dan
praktisi perawat (n. = 2) dari pengaturan perkotaan dan pedesaan dan jenis praktek
dan metode pembayaran (Tabel 2), hanya 11 atau 1,9% dari pasien yang terlibat dalam
praktek keperawatan. Kebanyakan pasien (67,2%) yang diamati di hampir semua
pasien yang telah didekati untuk berpartisipasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan
antara pasien yang diobati setiap usia, jenis kelamin, tekanan darah atau intensitas
pada obat penurun tekanan darah sasaran. Setiap karakteristik pasien dirangkum
dalam Tabel 3 Keseluruhan 54,4% untuk tujuan keseluruhan BP (SBP baik dan DBP)
62,1% 79,3% Tujuan adalah SBP tujuan dan DBP.
Tabel 4 merangkum hasil akhir analisis multivariat dan menunjukkan berbagai
signifikansi prediksi dalam tekanan target, tidak ada predisposisi atau karakteristik
pribadi / keluarga pasien berkorelasi secara signifikan. kunci untuk mencapai tekanan
darah secara keseluruhan. Kedua, menilai kebutuhan (Durasi diagnosis hipertensi,
status fungsi ginjal) dan tiga praktik kesehatan pribadi. (Salt asupan kepatuhan, BP
pemantauan diri) berkorelasi secara signifikan. Dibandingkan dengan pasien yang
telah didiagnosis dengan tekanan darah tinggi selama lima tahun terakhir, yang
berusia 5-10 tahun pada saat diagnosis tekanan darah tinggi lebih mungkin untuk.
Akses ke keseluruhan BP target (aneh rasio yang disesuaikan [AOR] = 1,62; 95%
confidence interval [CI] = 1,07-2,44) kemungkinan lebih rendah dari mencapai target
BP dikaitkan dengan. pasien telah didiagnosis dengan penyakit ginjal dibandingkan
dengan mereka dengan status yang jelas dan fungsi ginjal (AOR = 0,48; 95% CI =
0,33-0,69) diet rendah garam dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih besar. Untuk
mencapai target BP (AOR = 1,74; 95% CI = 1,25-2,41), kepatuhan yang rendah untuk
rejimen pengobatan. (Sebagai lawan tinggi) melaporkan pada Morisky skala
kepatuhan pengobatan dikaitkan dengan kemungkinan lebih rendah dari mencapai
target BP (AOR = 0,29; 95% CI = 0,09-0,86), seperti pasien. diri memeriksa BP
mereka (sering dibandingkan dengan tidak ada AOR = 0,51; 95% 0,33-0,79).
Faktor signifikan terkait dengan mencapai SBP tujuan, termasuk karakteristik
predisposisi (umur), yang merupakan faktor penting dalam evaluasi. (Status fungsi
ginjal) dan Kesehatan Pribadi (BP kepatuhan pengobatan dan pemantauan diri),
semua yang terkait dengan peluang gol SBP lebih rendah lebih dari 75 tahun dikaitkan
dengan tingkat. Wakil menurunkan untuk mencapai tujuan itu serta diagnosis pasien
dengan penyakit ginjal secara terbuka dengan kepatuhan pengobatan rendah dan
pemantauan sendiri sering mengomentari tekanan darah mereka.

Keberhasilan DBP dikaitkan secara signifikan dengan usia dan jenis kelamin
(predisposisi yang) mengontrol kepadatan rendah lipoprotein kolesterol (LDL-chol)
(suatu keharusan dalam evaluasi) dan asupan garam. (Praktek kesehatan pribadi)
perempuan kemungkinan bahwa dua dari gol DBP adalah laki-laki (AOR = 2,09; 95%
CI = 1,03-4,25), sedangkan pasien di atas usia 65 tahun dan lebih tua. tiga kali lebih
mungkin sebagai pasien <55 tahun juga dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih
besar untuk mencapai DBP mengontrol pasien dengan LDL-Chol (AOR = 1,68; 95%
CI = 1,14-2,49) dan. Mereka yang melaporkan makan diet rendah garam (AOR 2,35;
95% CI 1,49-3,70).
Faktor-faktor kontekstual yang berhubungan dengan sistem atau penyedia
layanan (level 2), tidak menambah secara signifikan untuk model multivariat final.
Namun, ada variabilitas yang signifikan dalam tujuan BP lebih adil digunakan,
pendekatan multi-level. Diskusi 570 pasien dimasukkan dalam analisis ini, 54,4%
memiliki keberhasilan dan tujuan SBP DBP (<130/80) lebih tinggi dari 27,1%
dilaporkan di dasar sebanding dan sebuah studi besar di Kanada yang juga.
pengukuran yang digunakan BpTRU (50,3%) [7] dua penjelasan potensial untuk
ini bisa menjadi salah satu) perawatan yang tepat sesuai dengan petunjuk CHEP
[35,36] dan 2) penggunaan mesin. otomatis, yang membantu menurunkan tekanan
darah untuk memaksa Coat Putih [37,38] Sisa diskusi akan fokus pada tiga faktor
kunci yang ditemukan dari penelitian kami dapat berpotensi. diselesaikan oleh
intervensi dari seorang pekerja hipertensi kesehatan. Laporan pasien dengan
kepatuhan yang rendah dan self-monitoring tekanan darah kurang mungkin untuk
berhasil dalam level target keseluruhan tekanan darah pada pasien dengan makan
rendah. garam lebih mungkin Faktor-faktor ini dipengaruhi oleh berbagai penyedia
layanan kesehatan.
Hasil kami sesuai dengan penelitian lain yang melaporkan hubungan antara
kepatuhan minum obat dan kontrol tekanan darah. Dalam sebuah studi oleh Casson et
al., Ketidakpatuhan dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah ketika pasien telah
dimonitor selama 18 bulan [39] Morris, dkk. Hal ini melaporkan bahwa pasien yang
tidak dapat pegangan sistolik lebih tinggi tekanan darah diastolik dan dibandingkan
dengan pasien murid [40] dan metaanalisis dari enam studi oleh DiMatteo et al,
menunjukkan bahwa pasien yang patuh obat tekanan darah. tinggi tiga kali
kemungkinan memiliki tekanan darah kontrol yang lebih baik secara keseluruhan
daripada pasien yang non-partisan, [41] dalam studi asli untuk menentukan obat
Morisky mematuhi Skala, 75% pasien melaporkan. kepatuhan terhadap tekanan darah
tinggi mereka di bawah kontrol yang memadai, dibandingkan dengan 47% pasien
melaporkan kepatuhan rendah [31] meninjau strategi untuk meningkatkan kepatuhan
pengobatan, hipertensi ditemukan. satu-satunya intervensi telah menjadi superior dari
orang lain. Disarankan bahwa pasien merupakan pusat untuk pasien mengatasi
hambatan khusus untuk strategi terbaik untuk meningkatkan kepatuhan terhadap obat
untuk tekanan darah tinggi [42] Berbagai langkah-langkah yang dapat diambil.
digunakan dalam perawatan primer yang telah terbukti efektif dalam meningkatkan

kepatuhan: mengurangi jumlah dosis harian [43] untuk menulis dan memastikan
bahwa pasien memahami rejimen pengobatan [44. ] rumah [45] atau diri sendiri, [46]
pemantauan dan penggunaan obat-obatan dengan lebih sedikit efek samping [47] Hal
ini juga telah menunjukkan apoteker dapat mengurangi SBP [48] dan sebuah
penelitian terbaru telah dilaporkan. dokter keluarga percaya bahwa lebih komunikasi
dengan apoteker tentang kepatuhan meningkat [49] Tabel strategi bermanfaat yang
telah diposting di web oleh Chep http://hypertension.ca/chep. / therapytables / # tabel
5.
Penelitian lebih lanjut dapat memperjelas yang strategi ini adalah yang paling
efektif dalam meningkatkan kepatuhan dan mengurangi tekanan darah. Asosiasi
pemantauan diri dari tekanan darah dengan kesempatan yang lebih rendah untuk
mencapai tekanan darah tujuan yang berbeda, banyak literatur tentang topik, Bray et
al laporan pemantauan 25 percobaan acak terkontrol diterima. diterbitkan pada tahun
2009, yang termasuk self-monitoring dan manajemen diri intervensi tekanan darah
[50] Dua belas dari mereka studi. cointervention Dengan pemantauan diri; Sampel
penelitian termasuk pasien dengan kesehatan profesional seperti perawat atau
apoteker kunjungan rumah atau kontak telepon telemetri Mereka menyimpulkan
bahwa pemantauan diri. "Menurunkan tekanan darah dengan jumlah kecil tapi
signifikan" [50] Kemudian, McManus et al, menunjukkan. telemonitoring Dan
manajemen diri (Selfmonitoring Positif diri titrasi Keio menurunkan tekanan darah)
adalah efektif dalam mengontrol tekanan darah, sistolik [51] Bosworth et al
melakukan uji coba secara acak, yang termasuk self-monitoring adalah lengan dari.
penelitian Mereka menemukan bahwa pemeriksaan diri dikombinasikan dengan
intervensi perilaku ponsel sempurna. "Untuk meningkatkan kontrol tekanan darah,
tekanan darah sistolik dan diastolik BP pada 24 bulan dibandingkan dengan perawatan
biasa," tetapi perbedaan dengan pemeriksaan diri sendiri tidak signifikan [52].
Studi kami merupakan studi observasional, tanpa intervensi eksplisit untuk
pemantauan diri. Data yang disajikan dari survei terhadap pasien menanggapi
pertanyaan. "Anda memeriksa tekanan darah Anda di luar kantor dokter Anda?"
Tanggapan itu "tidak ada," "kadang-kadang" atau "sering." Mereka yang menjawab
"sering" kurang mungkin. tujuan (secara keseluruhan dan SBP), kita harus
menentukan berapa banyak pasien disarankan untuk memeriksa dengan dokter atau
perawat mereka sebagai bagian dari mereka tidak ada. "Perawatan biasa" atau berapa
banyak orang memilih untuk melakukannya sendiri di rumah atau di pengaturan
seperti apotek. Tidak ada intervensi struktural co Desain penelitian kami tidak
memberikan kami bukti untuk menjelaskan perbedaan jelas dengan literatur
sebelumnya. Kami memperkirakan bahwa mereka yang tidak memiliki target
mungkin lebih cenderung khawatir tentang tekanan darah mereka diperiksa selama
kunjungan kantor. Ini juga mungkin bahwa tidak ada intervensi bersama pemantauan
diri sendiri adalah kecil [50] Tidak ada [52] manfaat.
Penemuan pasien melaporkan diet rendah garam kemungkinan menjadi tujuan
keseluruhan dan bps diastolik datang sebagai kejutan, dan memberikan dukungan
kepada pedoman saat [27] Ini menunjukkan tawaran yang besar. pelayanan kesehatan

akan memusatkan perhatian mereka ketika berhadapan dengan pasien dengan tekanan
masih lebih tinggi dari yang diinginkan. Deskripsi membatasi garam pada pijakan
yang sama dengan obat mereka harus mengambil menekankan kepada pasien
pentingnya keterbatasan ini, kata-kata "resep", terutama pengurangan garam dapat
menulis resep untuk obat. Referensi dan diskusi dengan ahli gizi atau pendidikan
tentang diabetes konseling tentang diet dan mengurangi natrium akan memastikan
bahwa ini akan dianggap sebagai prioritas tinggi oleh pasien.
"Dunia nyata" pengaturan masyarakat praktik kami di daerah pedesaan dan
perkotaan dengan berbagai sumber daya yang tersedia dan memberikan dukungan
untuk pasien dengan kekuatan dari penelitian ini adalah jumlah kecil. Praktek
Akademik (10) hanya menyumbang 8% dari pasien. Tidak ada praktek dengan fokus
khusus pada diabetes; Semua orang di dokter perawatan primer yang lebih luas dan
praktisi perawat yang tertarik untuk berpartisipasi dalam penelitian. Termasuk survei
pasien kami tingkat respon tinggi (89,6%) memperkuat dan meningkatkan nilai data
kami. generalisasi Penemuan Kekuatan tambahan adalah penggunaan pemodelan
linear hirarkis, yang memungkinkan kita untuk mengendalikan pengelompokan pasien
dalam praktek, dan variabilitas antara penyedia.
Salah satu keterbatasan dari penelitian kami adalah bahwa penduduk kurang
beragam daripada populasi umum dari Kanada. Beberapa langkah-langkah yang
berasal dari survei dikirim selfreported dan mungkin atas atau di bawah pelaporan.
Namun, langkah-langkah laporan diri bias umum (Misalnya, usia, berat badan dan
status merokok), semua dari penyedia yang tidak juga 8% dari pasien yang
menggunakan obat secara teratur untuk informasi yang hilang. Pasien hanya memiliki
untuk mengukur ada BpTRU termasuk dalam analisis, dan untuk alasan ini
sejumlah kecil pasien yang tidak dapat dimasukkan. Penyedia mereka tidak dapat
dibaca karena ukuran dan bentuk lengan BpTRU . Ini adalah pasien dengan BMI
tinggi "conically" lengan berbentuk.
Conclusions
Meskipun banyak faktor telah terbukti berhubungan dengan pencapaian tujuan
tekanan darah, penelitian kami mengidentifikasi dua masalah khusus yang praktisi
kesehatan harus fokus pada mengobati pasien yang masih belum di tujuan. Mereka
harus fokus pada pembatasan garam mungkin berisi referensi ke strategi gizi dan
berpusat pada pasien untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan pengobatan.