BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama

: By. Ny. N W 1

Jenis kelamin

: perempuan

Umur

: 1 hari

Identitas keluarga

: Anak kandung

Alamat

: ampenan

Tanggal MRS

: 31 januari 2016

Tanggal pemeriksaan

: 31 januari 2016

II. Anamnesis (Heteroanamnesis ayah&ibu pasien-)

Keluhan utama : kurang berat badan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi lahir normal, masuk ruang perawatan intensive bayi RSUD Kota
Mataram dengan keluhan kurang berat badan. Bayi lahir kembar, cukup bulan
dengan berat badan lahir bayi pertama 2200 gram, panjang badan 47cm dan
bayi kedua dengan berat badan lahir 1900 gram, panjang badan 44cm. Lahir
dengan langsung menangis, napas adekuat, bayi tidak terlihat biru pada bibir
& keempat anggota geraknya, reflek hisap kuat, gerakan aktif. Bayi dilahirkan
normal ketuban jernih dan pecah saat persalinan, timbul kontraksi hingga
timbulnya persalinan.
Riwayat Kehamilan Ibu :
Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilannya yang kedua. Ibu pasien
biasa melakukan pemeriksaan kehamilan rutin di puskesmas dan diperiksa
oleh bidan. Ibu pasien tidak mengingat kapan hari pertama haid terakhirnya.
sebelum melahirkan, ibu pasien mengeluh beberapa jam sebelum tiba rumah
sakit perut dirasakan mules. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah sakit atau
pun minum obat-obatan.

 Riwayat Persalinan :
Bayi lahir kembar dengan kelahiran normal BBL anak pertama 2200
gram dan 1900 gram untuk anak ke dua. Bayi lansung menangis setelah lahir,
selama proses persalinan dikatakan tidak ada hal-hal yang mempersulit proses
kelahiran bayi.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: baik

Ballard score

: 30 (36-37 minggu)

SpO2

: 97% (tanpa O2) (by.I) 95% (by.II)

Tanda Tanda Vital (by. I):

Suhu

: 36,7 oC

HR

: 140 x/menit

Respirasi

: 38 x/menit

Tanda Tanda Vital (by. II):

Suhu

: 36,3 oC

HR

: 132 x/menit

Respirasi

: 39 x/menit

Antropometri (by. I) :

A-S

: 7-9

Berat Badan

: 2200 gram

Panjang Badan

: 47 cm

Lingkar Kepala

: 31 cm

Lingkar dada

: 30 cm

Lingkar lengan

: 10 cm

Antropometri (by. I) :

A-S

: 7-9

Berat Badan

: 1900 gram

Panjang Badan

: 44 cm

Lingkar Kepala

: 29 cm

Lingkar dada

: 27 cm

Lingkar lengan

: 9 cm

STATUS GENERALIS (by.I dan II)

Kepala

Bentuk kepala

: normocepali

Muka

Mata

: anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), rhinore (-/-)

Mulut

: palatoschizis (-), sianosis ()

Thoraks

Inspeksi

: dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi

: gerakan diding dada simetris

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung

S1S2 tunggal regular, mur mur (-), gallop (-).

Abdomen

kelainan congenital (-) ,bising usus (+)

Ekstremitas

Akrar hangat, tidak ada edema dan sianosis pada keempat ekstermitas

V. Diagnosis Kerja
BBLR gemeli dengan prematuritas murni
VI. Rencana Terapi
Rawat Inkubator
Pemberian vitamin K 1 mg
Observasi asi/pasi semau bayi
Observasi berat badan perhari

FOLLOW UP
Hari/ tgl
S
I
BY.I
31/01/2015 PASI (+) mampu
Pada by.I
menghabiskan
dan by.II
8x30
tanpa
muntah
Menangis kuat (+)
Gerakan aktif (+)
Demam (-)
BY.II
PASI (+) mampu
menghabiskan
8x30
tanpa
muntah
Menangis kuat (+)
Gerakan aktif (+)
Demam (-)

II
BY.I
15/10/2015 PASI (+) mampu
menghabiskan
8x30
tanpa
muntah
Menangis kuat (+)
Gerakan aktif (+)
Demam (-)

O
RR: 36 x/m
N: 139 x/m
T: 36,5C
SpO2: 98%
BB: 2200 gr

BBLR
gemeli +
prematur
murni.

P
Observasi
asi/pasi
bayi
Observasi

semau
berat

badan perhari

RR: 39 x/m
N: 140 x/m
T: 36,6C
SpO2: 98%
BB: 1900 gr

RR: 38 x/m
N: 135 x/m
T: 36,5C
SpO2: 97%
BB: 2200 gr

BY.II
PASI (+) mampu RR: 34 x/m
menghabiskan
N: 137x/m
8x30
tanpa T: 36,6C
muntah
SpO2: 98%

BBLR

gemeli +
prematur
murni.

Observasi
asi/pasi

semau

bayi
Observasi berat
badan perhari
BPL

 Menangis kuat (+)

Gerakan aktif (+)
Demam (-)

BB: 1900 gr

RESUME

Bayi lahir normal, masuk ruang perawatan intensive bayi RSUD Kota Mataram
dengan keluhan kurang berat badan. Bayi lahir kembar, cukup bulan dengan berat badan
lahir bayi pertama 2200 gram, panjang badan 47cm dan bayi kedua dengan berat badan
lahir 1900 gram, panjang badan 44cm. Lahir dengan langsung menangis, napas adekuat,
bayi tidak terlihat biru pada bibir & keempat anggota geraknya, reflek hisap kuat,
gerakan aktif. Bayi dilahirkan normal ketuban jernih dan pecah saat persalinan, timbul
kontraksi hingga timbulnya persalinan.
Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilannya yang kedua. Ibu pasien biasa
melakukan pemeriksaan kehamilan rutin di puskesmas dan diperiksa oleh bidan. Ibu
pasien tidak mengingat kapan hari pertama haid terakhirnya. sebelum melahirkan, ibu
pasien mengeluh beberapa jam sebelum tiba rumah sakit perut dirasakan mules. Selama
hamil, ibu pasien tidak pernah sakit atau pun minum obat-obatan.
Dalam pemeriksaan tanda-tanda vital pada kedua bayi dalam batas normal, reflek
hisap baik, menangis kuat, gerakan aktif, anus ada dan tidak ada kelainan. Pada
pemeriksaan generalis semua dalam batas normal pada kedua bayi.