RS

Nama:
No.RM:
Tempat/ tanggal lahir:
Umur:

FIBROADENOMA
MAMMAE
Perkiraan Lama
Rawat ...... Hari
Sex L/P
Hari II
+

Aktual Lama
Rawat ........
Tanggal Keluar
Hari III
+

+
+

+
+

+
+

+
+

Berat Badan:

Tinggi Badan:

Tanggal Masuk
Aktifitas Pelayananan
Visite
Keluhan
Tanda Vital
Benjolan
Pemeriksaan Klinis
Kesadaran
Pemeriksaan Mammae
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
DLP
BT & CT
SGOT & SGPT
Albumin & Globulin
Cholinesterase
Natrium & Kalsium
HbsAG
Anti HCV
GDS
Radiologi
Thorak PA
USG Mammae
Konsultasi
Kolaborasi Anestesi
Kolaborasi PA
Tindakan
EKG
Kateter
Pemasangan ET
Obat-Obatan
Ceftriaxone
Ketorolac
Midazolam
Fentanyl
Propofol
Ondansentron
Cefixime
Asam Mefenamat
Inf RL
Paracetamol
Diet
Puasa
Bubur Kasar
Mobilisasi
Baring
Duduk
Pendidikan/ Rencana Pulang
Inform Concened Tindakan
Inform Concened ED
Luaran
Benjolan (-)
Perdarahan (-)
Nyeri (-)
Barang Habis Pakai
Kassa
Supratul
Plester
Spuit
Abochat
Infus Set
Cat Gout
Mazze
handscrube
Jumlah total biaya (rupiah)
Dokter Penanggiung Jawab:
Tanda Tangan:
Dokter yang Merawat:
Tanda Tangan:
Perawat:
Tanda Tangan:

Jam Masuk
Hari I
+

Tarif/ hr (Rp.)
Jam Keluar
Hari IV

Biaya

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/+
+
+
+/+/+/+

+
+

+
+/+
+
+
+

+
+/-

+
+
+
+/-

+/+

+/+/-

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Diagnosis
Utama
Sekunder
Penyerta
Penyerta
Komplikasi
komplikasi

ICD-10

Tindakan

Indikasi Pulang : VS stabil { /x }, perdarahan (-) { /x }, mobilisasi jalan { v/x }

ICD9CM