PEMERINTAH PROVINSI I{ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur

Telepon (O541) 7272728, Fax (0541) 727272A
Website : http: / /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 20X.5

Kepada

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

LPIKM.38-SM I-SPK-PTG/I I l/2015

Nomor

: O7IPOKJA-U

Lampiran

:1 (satu) berkas

Perihal

di
Samarinda

Permohonan Perubahan Data Lelang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

NIP

19760316 2005 1 00s

Jabatan

Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

pokja_pwspuka ltim @ gmail.com

E-Mail
No.

Telp/HP

0541 - 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Km. 38

Semoi

Sepaku - Petung

Kode Lelans:7385035
1.

Data Baru

Data Lama

No.

1.

liin Usaha:

A. SBU : Jasa Engineering fase A.

konstruksi dan instalasi

pekerjaan teknik

sipil

B.

fiin Usaha :

SBU

Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Tekni k Sipil Transportasi;

SIUJK : Pengawasan Konstruksi

transportasi

B.

2.
3.

SIUJK: Pensawasan Konstruki

Telah Melunasi Kewajiban Pajak

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

tahun terakhir, tahun 2013

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)fiahun 2013;

Memiliki pengalaman

pekerjaan

pada

Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Bina Marsa;

4.

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedans dihentikan kesiatan usahanva ;

5.
6.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecurli bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tieal tahun :

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur
Telepon.(0541) 72727 28, Fax (054 1) 727 27 28

Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 2015

Kepada

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

OTPOKIA-U LPlsM D-ANG / tttI 2o1s

Nomor

Lampiran

:1

Perihal

: Permohonan Perubahan Data Lelane

di

(satu) berkas

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Jabatan

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

No.

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

: 19760316 2005 1 005

pokja_pwspukaltim@gmail.com

Telp/HP :0541

- 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Samarinda - Anggana

Kode Lelans: 7391035
Data Baru
No.
Data lama
1.
liin Usaha :
ljin Usaha:
A. SBU Jasa Engineering fase A. SBU Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas
Pekerjaan Konstruksi Tekni k Sipil Transportasi;
instalasi
konstruksi
pekerjaan
SIUJK : Pengawasan Konstruksi
sipil

2.

dan
teknik

B.

transportasi

B.
2.

SIUJK: Pensawasan Konstruksi

Telah Melunasi Kewajiban

Pajak

3.

Memiliki pengalaman
pekerjaan

pada

Pengawasan/Supervisi
di lingkungan

Jalan dan Jembatan

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)/tahun 2013;

tahun terakhir, tahun 2013

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Bina Marea:
4.

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak paili! dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya ;

5.
5.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit

(satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiga) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

JI. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur

Telepon (O541) 7272728, Fax (05a1) 7272728
Website : http://www.ulp.kaltimprov'go'id

\-,/

Samarinda, 23 Maret 2015

Kepada

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

0TPOKJA-ULP/SM D-TPK PLRN/lll/2015

Nomor

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Perubahan Data

di

lelans

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

Nama

t 005

NIP

19760316 2005

Jabatan

Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

pokja_pwspukaltim @gmail.com
0541 - 733333

No. Telp/HP

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Samarinda

- Sanga Sanga (TPK Palaran-

Sanga Sanga)
Kode Lelans:7387035

Data lama

No.
1.

Data Baru

3.

ljin Usaha:

A. SBU : Jasa

Engineering fase

A.

ljin Usaha :
SBU ; Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;

konstruksi dan instalasi
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruksi

transportasi

B.
2.

SIUJK: Pensawasan Konstruki

Telah Melunasi Kewajiban

Pajak

3.

Memiliki pengalaman
pekerjaan

pada

Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan
Bina Marga;
4^

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)/Iahun 2013;

tahun terakhir, tahun 2013

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailh, dan tidak
sedans dihentikan kesiatan usahanva ;

5.
6.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit

(satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiea) tahun ;

PEMERINTATI PROVINSI I{ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur
Telepon (O541) 7272728, Fax (054i) 7272728
Website : http: / /www.ulp.kaltimprov.go.id
Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada

l{qnor
lampiran

0TPOK|A-ULP/RI NG ROAD-JBT.MHL-M.SAlD/ltllz0ts
: 1 (satu) berkas

Perihal

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di

Permohonan Perubahan Data lelang

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
.,abatan

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

pokja_pwspukalti

0541 - 733333

No.

Telp/HP

MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

: 19760316 2006 1 005

@gmail.com

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Outer Ring Road Jembatan Mahulu

Sp. M. Said
Kode Lelang :7388035

Data lama

No.
1.

Data Baru

4.

ljin Usaha:

A. SBU : Jasa Engineering fase A.

konstruksi dan instalasi

pekerjaan teknik

sipil

B.

ljin Usaha :
SBU : Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas
Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;
SIUJK : Pengawasan Konstruksi

transportasi

B.
2.

SIUJK: Pengawasan Konstruksi

Pajak

Telah Melunasi Kewajiban

tahun terakhir, tahun 2013

3.

Memiliki pengalaman

pada
pekerjaan Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunanlfahun 2O13;

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Bina Marsa:

4.

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya ;

5.
6.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit I (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilinglcungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiga) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur

Telepon (054l) 7272728, Fax (0541) 7272728
Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 2015

Kepada
07lPOKJA-U LPIBT.

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Perubahan Data

P. BLG

Ut

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

I 2Ot5

Nomor

di
Samarinda

lelang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

NIP

: 19750316 2006 1 005

Jabatan

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

No.

pokja_pwspukaltim @Bmail.com

Telp/HP :0541 - 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut :

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jembatan P. Balang Bentang Pendek (400 M)
Kode Lelans :7389035

Data lama

No.
1.

Data Baru

1. liin Usaha:
ljin Usaha :
A. SBU : Jasa Engineering fase A. SBU : Pengawasan Rekayasalasa Pengawas
Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;
konstruksi dan instalasi
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruksi

transportasi

B.

2.
3.

SIUJK: Pensawasan Konstruksi

Telah Melunasi Kewajiban Pajak

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

tahun terakhir, tahun 2013

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)/tahun 2013;

Memiliki pengalaman

pada
Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan

pekerjaan

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Bina Marsa:

4.

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya ;

5.
6.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanva tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebaBai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiea) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Gajah Mada No. 2 samarinda Kodepos Tsr2r Kalimantan Timur

?elepori-(054t) 7222228, Fax (0541) T2T2T28

Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 2015

Kepada

Nomor
Lampiran

0TPOK|A-U LPIFE
: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Perubahan Data

DER-JBT

P. BLG/I1

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

l/2015

di

lelans

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

NIP

: 19750315 2006 1 005

Jabatan
E-Mail

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

:

pokja_pwspukaltim@gmail.com

No.Telp/HP :0541-733333
Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan FenderJembatan P. Balang Bentang Pendek

Kode Lelane:7390035

No.
1.

Data Lama

liin Usaha:

A. SBU :

Data Baru

1. ljin Usaha:
Jasa Engineering fase A. SBU : Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Tekni k Sipil Tra nsportasi;

konstruksi dan instalasi
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruksi;

transportasi;

B.
2.

SIUJK: Pengawasan Konstruki;

Pajak

Telah Melunasi Kewajiban

tahun terakhir, tahun 2013

3.

4.

Memiliki pengalaman

pada
pekerjaan Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan
Bina Marea:

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Paiak tahun terakhir (SPT Tahunanl/Tahun 2013:

Memiliki pengalaman pada

lingkungan Bina Marga;

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedans dihentikan keeiatan usahanva

5.
5.

pekerjaan

Pengawasan/Supervisi Jalan dan Jembatan di

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanva tidak masuk dalam Daftar Hitam :

Memperoleh paling sedikit

(satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiga) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 71t2l Kalimantan Timur

Teleporr(O54l) 7272728, Fax (0541) 7272728
Website : http: / /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 2015

Kepada

Nomor

0TPoKIA-U LPlsBL-MA.

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

BEN GKAL/I

l/201s

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di
Samarinda

Permohonan Perubahan Data lelang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

Nama
NIP

19760315 2006 1 005

Jabatan

Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

pokja_pwspukaltim @ gmail.com

E-Mail
No. Telp/HP

:0541 - 713333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Sebulu

Muara Bengkal

Kode Lelang :7383035

Data lama

No.
1.

ljin Usaha :

Data Baru

1. liin Usaha:

: Jasa Engineering fase A. SBU : Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Tekni k Sipil Tra nsportasi;
konstruki dan instalasi
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruksi

A. SBU

transportasi

B.
2.

3.

SIUJK: Pengawasan Konstruksi

Pajak

Telah Melunasi Kewajiban

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

tahun terakhir, tahun 2013

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)/Iahun 2013;

Memiliki pengalaman pada

pekerjaan Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Bina Marea:
4.

5.
6.

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya ;
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan

Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman

subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiea) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I{ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur
Telepon (0541) 7272728, Fax (05a1) 7272728
Website : http: / /www.ulp.kaltimprov.go.id
Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada
07lPOKJA-U LPISP. BLUSU H-DAMAl/l I l/201s

Nomor

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di

Permohonan PerubaJran Datr lelanc

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

NIP
Jabatan

:19760315 2005 1005

E-Mail

: pokja_pwspukaltim@gmail.com

No.

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

Telp/HP :0541

- 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Sp. Blusuh - Damai

Kode Lelane:7384035
1.

Data Baru

Data Lama

No.

1. ljin Usaha :

lJin Usaha:

A. SBU

Jasa Engineering fase

A.

SBU

Pengawasan Rekayasaflasa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;

konstruksi dan instalasi
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruki

transportasi

B.
2.
3.

SIUJK: Peneawasan Konstruksi

Pajak

Telah Melunasi Kewajiban

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

tahun terakhir, tahun 2013

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)/tahun 2013;

Memiliki pengalaman

pekerjaan

pada

Pengawasan/Supervisi
di lingkungan

Jalan dan Jembatan

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Bina Marga;
4-

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedans dihentikan kesiatan usahanva

5.
5.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiea)tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur
Telepon-(O541) 7272728, Fax (0541) 7272728

Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada

Nomor

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

0TPOKJA-U LPISN G-DON

DI

lttI zots

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di

Permohonan Perubahan Data Lelane

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

NIP

: 19760316 2005

Jabatan

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

No.

Telp/HP

005

pokja_pwspukaltim @gmail.com
:0541 - 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Sanga-Sanga - Dondang

Kode Lelane :7379035
Data lama
Data Baru
No.
1. liin Usaha:
1.
ljin Usaha :
A. SBU Jasa Engineering fase A. SBU Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas
konstruksi
instalasi
Pekerjaan Konstruksi Tekni k Sipil Transportasi;
SIUJK : Pengawasan Konstruksi
sipil

dan
pekerjaan teknik

B.

transportasi
2.

B. SIUJK: Pensawasan Konstruksi

Telah Melunasi Kewajiban Pajak Memiliki
tahun terakhir, tahun 2013

3.

Memiliki pengalaman

pada
Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan

pekerjaan

NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Paiak tahun terakhir (SPT Tahunan)/Tahun 2013;

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Bina Marsa;
4.

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedans dihentikan kesiatan usahanva ;

5.
6.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanva tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit

(satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun

waku 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiga) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I{ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur
Telepon (05+l) 7272728, Fax (0541) 7272728

Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada
o7IPOKJA-U LPISP,AM BLT-LEM BUS-SBvutl20ts

Nomor

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di

Permohonan Perubahan Data Lelans

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Jabatan
E-Mail
No.

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

: 19760316 2006 1 005

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP
:

pokja_pwspukaltim@gmail.com

Telp/HP :0541

- 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Sp. Ambalut/Patung Lembuswana - Sebulu
Kode Lelans:7393035
No.
Data Lama
Data Baru
1.

liin Usaha

1. liin Usaha:

A. SBU : Jasa

Engineering fase

A.

SBU

Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;

konstruksi dan instalasi
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruksi

transportasi

B.
2.

SIUJK: Pensawasan Konstruki

Telah Melunasi Kewajiban

Pajak

3.

Memiliki pengalaman
pekerjaan

pada

Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan
Bina Marsa:
4.

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Paiak tahun terakhir (SPT Tahunan)fiahun 2013;

tahun terakhir, tahun 2013

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedane dihentikan kesiatan usahanva :

5.
6.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanva tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiga)tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75721

Kalimantan Timur
Teleporr(0541) 7272728, Fax (0541) ZZiZZZS
Website : http: / / vnvw.ulp.kaltimp.o.r. go.ia
Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada

O7lPoKlA-U LPIAKSES P. BLG

: 1 (satu) berkas
:

lttlzots

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di

: Permohonan Perubahan Data Lelanc

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

NIP

: 19760316 2005 1 005

Jabatan

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

No.

pokja_pwspukaltim@gmail.com

Telp/HP :0541

- 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Akses Jembatan Pulau Balang
Kode Lelang :7392035

Data [ama

No.
1.

Data Baru

1.

ljin Usaha :

liin Usaha :
SBU : Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas

: Jasa Engineering fase A.

konstruksi dan instalasi
Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruksi

A. SBU

transportasi

B.
2.

SIUJK: Pengawasan Konstruki

Telah Melunasi Kewajiban

Pajak

tahun terakhir. tahun 2013

3.

4.

Memiliki pengalaman

pada
pekerjaan Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan
Bina Marea:

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)/tahun 2013;

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya ;

5.
5.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit

(satu) pekeriaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiealtahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur
Telepon-(O54L) 7272728, Fax (0541) 7272728
Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id
Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

0TPOKJA-ULPIBT.CERM lN-12 TGR/I I | 2015

Nomor

Lampiran

: 1 tsatu) berkas

Perihal

: Permohonan Perubahan Data

di

lelang

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

MOHD. HUSNAIYUDIAN, ST, MT

NIP

: 19760315 2006 1 005

Jabatan

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

: pokja_pwspukaltim @gma il.com

No. Telp/HP :0541

- 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Batu Cermin - L2 Tenggarong

Kode Lelane : 7395035
Data Baru
Data Lema
No.
1. ljin Usaha:
liin Usaha :
1.
A. SBU Jasa Engineering fase A. SBU Pengawasan Rekayasafasa Pengawas
Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;
instalasi
konstruksi
SIUJK : Pengawasan Konstruksi
sipil

dan
pekerjaan teknik

B.

transportasi
2.

B. SIUJK: Pensawasan Konstruki

Telah Melunasi Kewajiban Pajak Memiliki NPWP dan telah memenuhi
tahun terakhir, tahun 2013

3.

4.

Memiliki pengalaman

pada
pekerjaan Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan
Bina Marga;

kewajiban

Paiak tahun terakhir (SPT Tahunan)/tahun 2013;

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya ;

5.
6.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiea) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur

Telepon (0541lr7272728, Fax (0541) 7272728

Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id

Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada

Nomor
Lampiran

07lPOKIA-U LPIPRS.BT. BESAUN G-BRAM

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Petubahao

BAI/1

l/201s

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di

Dabldang

Samarinda

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Jabatan
E-Mail
No.

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

:19760316 2006 1 005

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP
:

pokja_pwspukaltim@gmail.com

Telp/HP :0541 - 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Poros Batu Besaung - Berambai
Kode Lelane:7386035
Data tama

No.
1.

ljin Usaha

A. SBU

Data Baru

1. ljin Usaha:
Jasa Engineering fase A. SBU : Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas

konstruksi dan

instalasi
sipil

pekerjaan teknik

B.

Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;

SIUJK : Pengawasan Konstruksi

transportasi

B.
2.
3.

SIUJK: Pensawasan Konstruki

Pajak

Telah Melunasi Kewajiban

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

tahun terakhir, tahun 2013

Pajak tahun terakhir (SPT Tahunan)/tahun 2013;

Memiliki pengalaman

pekerjaan

pada

Pengawasan/Supervisi
Jalan dan Jembatan di lingkungan
Bina Marga;
4.

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
sedane dihentikan keeiatan usahanva ;

5.
5.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan

Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman

subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiga) tahun ;

PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 2 Samarinda Kodepos 75121 Kalimantan Timur
Telepon,(O54 11 7 27 27 28, Fax (054 1) 7 27 27 28
Website : http:/ /www.ulp.kaltimprov.go.id
Samarinda, 23 Maret 2015
Kepada

Lampiran

o7lPOCIA-ULP/RING ROAD-BDR SMD/lll/201s

: 1 (satu) berkas

Perihal

Nomor

Yth. Kepala LPSE Prov. Kaltim

di
Samarinda

Permohonan Perubahan Data LelanE

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: MOHD. HUSNALYUDIAN, ST, MT

NIP

:!97603L6 2006

1 005

Jabatan

: Ketua Panitia Pengadaan/Pokja ULP

E-Mail

: pokja_pwspukaltim @Bmail.com

No.

Telp/HP :0541

- 733333

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan data lelang sebagai berikut :

Nama Paket : Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Outer Ring Road - Bandara Samarinda Baru
Kode Lelans:73921035
1.

Data Baru

Data Lama

No.

1. ljin Usaha:
liin Usaha:
A. SBU : Jasa Engineering fase A. SBU : Pengawasan Rekayasa/asa Pengawas
Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi;
konstruksi dan instalasi
pekerjaan teknik sipil B. SIUJK : Pengawasan Konstruksi

transportasi

B.

2.

SIUJK: Pengawasan Konstruki

Telah Melunasi Kewajiban Pajak

tahun terakhir, tahun 2013

3.

Memiliki pengalaman
pekerjaan

pada

Pengawasanlsupervisi
di lingkungan
dan
Jembatan
Jalan
Bina Marea:
4.

5.
5.

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

Paiak tahun terakhir (SPT Tahunan)fiahun 2013;

Memiliki pengalaman pada

Pengawasan/Supervisi

pekerjaan

Jalan dan Jembatan di

lingkungan Bina Marga;

Badan usaha yang bersangkutan tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak paili! dan tidak
sedang dihentikan kesiatan usahanva ;
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanva tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan

Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman

subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru kurang
dari 3 (tiea)tahun ;

Memiliki kernampuan pada bidang pekerjaan untuk

usaha Mlkro, Usaha Kecil serta koperasi kecil serta
kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai

7.

untuk usaha non-kecil ;

Memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat

8.

dliangkau denmn iasa oendriman ;

Dan dengan ini pula saya menyatakan bahwa perubahan yarg ditaku*an merupakan tanggung jawab

Panitia Pengadaan/Pptla Ul,P.

Demikian permohonan lni kaml sampalkan, atas bentuen dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua
Pembangunan Jalan dan Jembatan