Formulir

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

Jamsostek

Pendaftaran Baru

1a

Perubahan Data **

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

KOLOM JAMSOSTEK
Nomor NPP:

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek?

Belum

Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ Anda:

Nomor KPJ:

Nama Perusahaan:*
(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor NIK:

E
3

M E
5

R
8

Nama Unit Kerja:*

Nama Lengkap Tenaga Kerja:*

(sesuai identitas diri)

I
0

A
4

H
1

K
2

7
J

O
9

T
0

A
0

Identitas Diri:*

KTP

Gelar

Laki-laki

Golongan Darah:

Nama Tengah

tgl

Jenis Kelamin:*

Nama Depan*

M A

Nama Belakang*

Tempat/Tgl Lahir:*

bulan

Perempuan

Status Pernikahan*

Kewarganegaraan

AB

tahun

Belum menikah

Menikah

Diisi khusus untuk warga negara asing

Nomor Identitas diri:*

Paspor

berlaku s/d*

tgl

Nomor NPWP:

Nama Ibu Kandung:*

M A

Alamat Lengkap:*

M A

4
N

bulan

tahun

G
G

5N

(sesuai identitas diri)

B

Kota*

Alamat Surat - menyurat:*

Kode Pos*

M A

5N

Kota*

Kode Pos*

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor:

No. HP:

Email Address:

Surat Menyurat ke:*

(pilih salah satu)

Alamat Surat Menyurat

6@ Y

Ext
1
.

1
C

Alamat Email

Rekening Bank Yang dimiliki:

Kode Bank

Nama Bank:
Cabang:
Nomor Rekening Bank:
Atas Nama:

BAGIAN II : Susunan Keluarga

Nomor
Urut

Hubungan
Keluarga

Istri/Suami

Anak

Anak

Anak

Nomor KPJ
(diisi bila ada)

Nama anggota keluarga

(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)

Tgl Lahir
(tgl/bulan/tahun

Jenis
Kelamin (L/P)

Gol. Darah
(O,A,B,AB)

Keterangan
(hanya untuk perubahan data)

Cerai

Meninggal Dunia

Lahir

Meninggal Dunia

Menikah
Lahir

Meninggal Dunia

Menikah
Lahir

Meninggal Dunia

Menikah

* Wajib diisi
** Untuk perubahan data cukup diisi dengan NPP,KPJ, Nama Lengkap TK dan data yang berubah

(Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kerja)

Jabatan

20