FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

DIISI NAMA PERUSAHAAN

DIISI NAMA KAB/KOTA

PISA

No

No KK

2
1

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

4
Rita Kartika

P/I/S/A1..3

Jenis
Kelami
n

Tgl Lahir

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

1=L
2=P

Status
Kawin
1=K, Alamat Tempat Tinggal RT
2=B,
3=J,
4=D

Surabaya

4/12/1979

Keterangan :
1. Kolom yang wajib diisi adalah kolom warna hijau ( tidak boleh kosong )
2. Kolom 21 ( Nama Faskes Dokter Gigi ) diisi kalau peserta memilih faskes Tk. I dokter keluarga
kalau yg dipilih klinik atau puskesmas maka tidak perlu mengisi kolom 21
3. Kolom 29 diisi gaji pokok + tunjangan tetap
4. Kolom 5 ( P/I/S/A..3 ) diisi :
P = Peserta / Pegawai
I = Istri
S = Suami
A1 = Anak ke 1
A2 = Anak ke 2
A3 = Anak ke 3

10
Plemahan gg 5 no 12

11
05

RW

12
10

Kode
Kode
Kecamat
Pos
an

13

14

Nama
Kecamatan

Kode
Desa

15

16

Tegalsari

Nama Desa

Nama
Faskes
Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Nama
Faskes
Dokter
Gigi

Nomor
Telepon

Email

NPP

17

18

19

20

21

22

23

24

Kedungdoro

Kelas
Rawat
1=Kelas
1=Tetap,
I,
Jabatan
2=Kontrak, 2=Kelas
3=Paruh
II,
waktu
3=Kelas
III
25
26
27
Status

Kode
Faskes
Tk.I

Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji
No
TMT Pokok +
No.
Passpo
Nama
Kerja Tunj.Tet 1=WNI,
NPWP
rt
No. Polis Asuran
ap
2=WNA
si
28

29

30

31

32

33

34