Summary of database

An. ADA, Laki laki, 8

bulan.
TB: 80 cm BB: 8 kg

KU: batuk grok grok

RPS:batuk sejak 2 minggu

yg lalu disertai sesak.

Panas hilang timbul sejak

2 minggu, muntah -, diare
-.

RPD: batuk pilek ringan

berulang
RPK: RPSos: tinggal dengan
ortu, aktifitas tirah baring.
R. persalinan: lahir
normal, cukup bulan bb:
3400 gr panjang 49 cm di
RS dibantu oleh dokter.
R. gizi: asi + susu
formula (sejak usia 40
hari), makanan tambahan
mulai umur 6 bulan.
R. Imunisasi:DPT 1 DPT
2, POLIO 1 POLIO 2, BCG,
dan hepatitis B1
R. tumbang: gigi
pertama umur 7 bulan,
tengkurap 3-4 bulan,
merangkak 7 bulan, bisa
duduk umur 7 bulan.

Clue and cue

Problem
list

Anaklakilaki 8
bulan
Batuk 2 minggu
Dypsneu
Rh +/+
Wh +/+
Anemia
Leukosititosis
Hematokritturun
foto thorax AP
Pulmo: infiltrate
disupra& infra
hiler d/s

ISPA-B

Initial
diagnosis

Planning

diagnosis
Broncho
DL, LED,
pneumonia
Diff count
Rontgen
thorax AP

Terapi
MRS
IVFD C 1:4
800 CC/24
jam
Nebulizer PZ
2 cc +
ventolin 1
respul 8 jam
Cefotaxime iv
3x 250 mg

monitoring
Urine
TTV
SPO2

Edukasi
Diagnosis
Rencanatinda
kan
Rencanaterapi
Efeksampingo
bat
Prognosis
KRS:
Jauhkandari
asap rokok
Ventilasiruang
anygcukup
Minumobatse
carateratur
Control
sesuaijadwal

Pemeriksaan fisik:
GCS: 456
Pupil: 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Nadi 100x/mnt, regular
T: 36,1C
RR: 22x/mnt
Akral hangat
CRT: 2 dtk
Kepala:conjanemis -,
scera icteric -, pch -, dyspThorax:simetris, retraksi-,
Cor:dbn
Pulmo:rh+/+ wh +/+
Abdomen: flat, suefl,
BU+
Ekstremitas:
a -/- I -/- ed -/Pemeriksaanpenunjang
:
DarahLengkap:
hb: 10,5 gr/dl
leukosit: 14.240 / ul
trombosit: 339.000/cmm
hematokrit: 32,1
LED: 7 mm/jam
Difcount: 3/0/0/28/63/6//
Foto thorax AP:
Thymus (+) ditengah
Cor: dbn

Pulmo: infiltrate disupra&

infra hiler d/s
Sinus sinusdiafragma
normal.