LAPORAN JAGA OK

IGD
12-13 Februari 2016
Kelompok III:
Ni Komang Tri A
Wendy Desrulah P
Annisa Abdi G
Ekky Wibisono

Identitas Pasien

Nama : Tn. RK
Umur : 22 th
Jenis Kelamin
: Lk
No RM : 915557
Alamat: Jalan Telaga Bakti, Dumai
Berat Badan
: 58 kg

Anamnesis
Keluhan Utama:
Post kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami tabrakan pada tanggal 10
februari pukul 16.00 WIB dengan sesama motor.
Menurut keluarga pasien, saat itu pasien tidak
menggunakan helm. Pasien terjatuh dengan
kepala terbentur aspal, serta keluar darah dari
hidung. Pasien dibawa ke RSUD Dumai lalu
dirujuk ke RSUD Arifin Achmad dan dirumah sakit
sudah dilakukan perawatan luka, CT scan kepala,
Facial Bone 3D dan rontgen thorax dengan hasil
Epidural Haemorrhage, fraktur os frontalis et
maksilaris dextra, dan closed fraktur distal
radius dekstra.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan
yang sama sebelumnya
Riwayat hipertensi (-), riwayat asma
disangkal
Riwayat DM disangkal, sakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma, HT, DM, penyakit jantung
disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai Wiraswasta,
kebiasaan merokok (+) , kebiasaan
minum alcohol disangkal

AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat
obatan disangkal
M : Tidak ada konsumsi obat rutin, riwayat
operasi (-)
P : Riwayat DM, asma, dan penyakit jantung
disangkal
L : Pasien terakhir makan dan minum pukul
12.00 WIB
E : Post kecelakaan lalu lintas 3 hari yang
lalu

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : tampak
sakit sedang
Kesadaran
:
Somnolen
Tanda tanda vital
:
Tekanan darah : 110/70
mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Frekuensi nafas: 20
x/menit
Suhu
: 37 oc

Status Gizi
BB
TB
IMT
kg/m2

: 58 kg
: 160 cm
: 22,6

Pemeriksaan Fisik
Airway :

Clear, pasien dapat berbicara dengan

lancar, tidak ada sumbatan jalan
napas, tidak ada suara napas
tambahan, hembusan napas dapat
dirasakan, tidak ada napas cuping
hidung.

Pemeriksaan Fisik
LEMON
Look : tidak tampak kelainan
Evaluate : jarak antara gigi seri atas
dan bawah 3 jari, jarak antara dagu dan
tulang tiroid 3 jari, jarak antara benjolan
tiroid dan dasar mulut 2 jari
Mallompaty
: grade 1
Obstruction
: tidak ada sumbatan
jalan napas
Neck mobility : leher dapat bergerak
bebas

Pemeriksaan Fisik
Breathing:

Frekuensi napas: 20 x/menit, regular,

bentuk dan gerakkan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi iga dan
penggunaan otot bantu pernapasan
Suara napas
: vesikuler (+/+),
ronki (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Circulation
Akral hangat, tidak pucat, nadi
86x/menit, tegangan dan pengisian
penuh, regular
CRT <2s
TD 110/70 mmHg, terpasang IV line
dengan cairan Ringer Laktat 20tpm

Pemeriksaan Fisik
Disability
Kesadaran somnolen, GCS 15 (E4V5M6)
Pupil bulat isokor 3m/3m, reflex cahaya
(+/+)

Pemeriksaan Fisik
Exposure
Baju dibuka, pasien diperiksa dan diselimuti

Pemeriksaan Kepala
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor 3m/3m, reflex cahaya (+/+)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu
(-), bibir pucat (-)
Leher : tidak tampak kelainan pada leher,
gerakan leher tidakterbatas

Pemeriksaan Thoraks (Paru):

Inspeksi: bentuk dan gerakan dinding dada
simetris kiri kanan
Palpasi: vocal fremitus simetris normal kiri
kanan
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Perut datar, scar (-), luka bekas operasi
(-)
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi: timpani pada seluruh region abdomen
Palpasi: nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat
CRT <2s
Closed fraktur distal radius dekstra

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin

Tes Pembekuan darah

HB : 14,7 g/dl
HT : 42,5 %
WBC
: 20.600
mm3
Trombosit
217.000 uL

CT : 4
BT : 2

Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah

Elektrolit

Glukosa
mg/dl
AST
36 u/L
ALT
Ureum
mg/dl
Kretinin
mg/dl

Na
mmol/L
Ca
mmol/L
Cl
mmol/L

: 176
:
: 24 u/L
: 16
: 1,2

: 143
: 3,6
: 106

Diagnosis Kerja
Epidural hematom

Tatalaksana
Craniotomi

Rencana Induksi Anestesi

General anesthesia dengan teknik intubasi
ET (GA-ET)

Status ASA
ASA I

Persiapan Anestesi
Persiapan Pasien

Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana

tindakan anestesi (TIVA)
Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan
dan besi-besi lain yang ada atau melekat pada
tubuh pasien
Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan
IV cateter no. 18 G dan set transfusi dengan
loading cairan kristaloid, pastikan cairan menetes
lancer.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju
operasi
Pasien diposisikan litothomy
Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan
tensimeter dan sensor saturasi O2. Evaluasi nadi,
tekanan darah dan saturasi 02 pre-operasi

Persiapan Anestesi
Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi,
monitor, selang penghubung
(connector), face mask, oksimeter,
mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane
Mempersiapkan STATICS, yaitu:

S: Laringoskop dan stetoskop

T: Tube/ETT nomor 6,5;7;7,5 dan spuit 20cc
A:Airway (guedel no 4 dan 5)
T:Tape/hipafix (plester)
I: Introducer
C:Connector
S:Suction dengan kanul no 10

Persiapan Anestesi
Persiapan Alat
Mempersiapkan spuit obat ukuran
3,5,dan 10 cc
Alat infus

Tahapan Anestesi
Premedikasi
Bolus fentanyl 100 mcg

Oksigenasi
Alirkan O2 2 L/menit melalui face mask
dan alirkan ke depan wajah pasien.
Induksi
Bolus propofol 100 mg, periksa reflek
bulu mata hingga negatif

Tahapan Anestesi
Ventilasi + Injeksi muscle relaxant
Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara
mengekstensikan kepala pasien, pasang gudel
untuk mencegah lidah menyumbat jalan nafas
pasien.
Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit,
N2O 2L/ menit dan sevofluirance 2 vol %
Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan
dinding dada dan saturasi O2
Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik,
bolus atraculum besylate 30mg, kemudian
lanjutkan ventilasi manual selama 3-5 menit.

Laringoskopi

Lepaskan facemask dan guedel

Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang
laringoskop dengan tangan kiri
Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi
kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala
pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat
epiglottis dan plica vocalis

Intubasi

Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica

vocalis
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat
pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru
dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan
paru kanan dan kiri saat memompa balon.
Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon
ETT menggunakan udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi
eksterna dengan menggunakan plester.
Tutup mata pasien dengan plester

Tahapan Anestesi
Maintenance
Inhalasi O2 2L/menit, N2O 2L/menit,
sevofluirance 2 vol%

Terapi cairan
Kebutuhan cairan basal:
4ml/kg/jam x 10 : 40ml/jam
2ml/kg/jam x 10 : 20ml/jam
1ml/kg/jam x 38 : 38 ml/jam

98 ml/jam

Kebutuhan cairan operasi (kategori op sedang):

6ml/kg/jam x 58 : 348ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa 6jam preop:

Maintenance x 6jam : 98 ml/jam x 6 : 588ml/jam

Terapi cairan
Cairan durante op
Jam I
: M + O + P = 98 ml +
348 ml + 294 ml = 740 ml
Jam II
: M + O + P = 98 ml +
348 ml + 147 ml = 593 ml
Jam III
: M + O + P = 98 ml +
348 ml + 147 ml = 593 ml
Jam IV dan seterusnya: M + O = 98 ml
+ 348 ml = 446 ml/jam

 Lama waktu anestesi : 03.00 03.45

Lama waktu operasi : 03.10 03.55
Instruksi post op:
Rawat ruangan, pantau tanda vitaldan
saturasi O2 tiap 15menit
Analgetik post op ketorolac 60mg+Tramadol
100mg dalam 500mL asering
Antibiotik profilaksis ceftriaxone 1 gr
Pasien puasa hingga BU (+)
Lain-lain sesuai kondisi pasien