DISTOSIA

DISTOSIA
3P5P
1.Power=kontraksi=HIStenaga
2.Passage=jalan lahir keras & lunak
3.Passenger=janin
4.Penolong
5.Psikis=kejiwaan
Kombinasi

PASSAGE
Jalan lahir
1.Keras
2.lunak

BENTUK DAN KELAINAN PANGGUL

Seperti telah kita ketahui sebelumnya
bahwa faktor-faktor yang berperan dalam
persalinan normal adalah: 4p+1P yaitu:
power (his), passage (jalan lahir), passenger
(janin), psikis (kejiwaan), dan Penolong.
Yang akan dibicarakan di sini adalah
distosia jalan lahir (passage). Aurentius pada
abad ke-16 telah menyelidiki hal ini, kemudian
Deventer (1701) telah membicarakan tentang
panggul sempit dan panggul picak dan
efeknya terhadap partus.

Tahun 1752, Smelles membicarakan

secara sempurna tentang panggul
normal dan kelainan-kelainan pada
panggul. Baudeloque telah mengenal
dan membicarakan bentuk, ukuran, dan
batas panggul (external peivimetri).
Michaelis dan Litzmann pada abad-19
adalah penemu konsep modern panggul
sempit (CV kurang dari 9,5 cm).

Gambar : Bentuk-bentuk Panggul

Klasifikasi Panggul
Bermacam-macam klasifikasi panggul
telah dikemukakan berbagai sarjana,
namun masih kurang memuaskan.
DEVENTER membuat pembagian:
- too large (besar)
- too small (kecil)
- too flat (picak)

Klasifikasi yang banyak dipakai adalah

menurut Caldwell & Moloy (1933).
Mereka membagi pelvis menurut bentuk
arsitekturnya menjadi:
- False (anterior)
- Hind (posterior)
- Bentuk kombinasi, yaitu ginekoantropoid, andro-platipeloid, dan lainlain.

Kelainan Bentuk Panggul

(1) Kongenital
Just minor pelvis: sempit, kecil
Simple flat pelvis
Male type pelvis
Funnel pelvis (outlet sempit)
Panggul asimilasi.

(2) Kelainan penyakit tulang panggul

- Rachitis
- Osteomalasia
- TBC tulang

Gambar. Pintu Atas Panggul

(3) Kelainan tulang belakang

- Lordosis
- Scoliosis
- Kiposis
- Spondilolistesis
4.Trauma

Gambar. Kelainan Panggul. A) panggul Naegele, B) panggul rakitis, C)

panggul skoliosis, D) Panggul Kifosis, E) panggul kifosis dari
samping,
F) panggul osteomalasia, G) panggul spondilolistesis, H) panggul robert

PANGGUL SEMPIT
Panggul disebut sempit apabila ukurannya
1-2 cm kurang dari ukuran yang normal.
Kesempitan panggul bisa pada INLET
(pintu atas panggul = p.a.p), MIDPELVIS
(ruang tengah panggul = r.t.p), OUTLET
(p.b.p atau dasar panggul), atau
kombinasi dari INLET, MIDPELVIS, atau
OUTLET.

Pembagian Panggul Sempit

(1) Kesempitan pintu atas panggul {pelvic inlet)
a. Pembagian tingkatan panggul sempit:
Tingkat I
: C.V. = 9 - 10 cm = boderline
Tingkat II : C.V. = 9-8 cm
= relatif
Tingkat III : C.V. = 6 - 8 cm
= ekstri
Tingkat IV : C.V. = 6 cm
= mutlak
(absolut).

b.Pembagian menurut tindakan:

- S.C. primer = 11 cm
(partus biasa)
- C.V. = 8-10 cm (partus percobaan)
- C.V. = 6 - 8 cm
(S.C. primer)
- C.V. = 6 cm (S.C. Mutlak/absolut).
Inlet dianggap sempit bila C.V. kurang dari 10 cm
atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Karena
yang biasanya diukur adalah Conj.Diagonalis (CD.)
maka inlet dianggap sempit bila CD. Kurang dari 11,5
cm.

2. Kesempitan midpelvis Terjadi bila:

a. Diameter interspinarum 9 cm, atau
b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan
diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm.
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan
dengan Rontgen pelvimetri. Dengan pelvimetri
klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempatan midpelvis, kalau:
- Spina menonjol, partus akan tertahan, disebut
MIDPELVIC ARREST
- Side walls konvergen
- Ada kesempitan outlet.

Midpelvis contraction dapat memberi kesulitan

sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas
panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya
merupakan kontraindikasi untuk forsep karena
daun forsep akan menambah sempitnya ruangan.

Gambar. Perkiraaan diameter transversa pintu bawah panggul

(outlet)

3. Kesempitan outlet
Adalah bila diameter transversa dan
diameter sagitalis posterior kurang dari
15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa
tidak menghalangi lahirnya janin, namun
dapat menyebabkan perineal ruptur yang
hebat, karena arkus pubis sempit
sehingga kepala janin terpaksa melalui
ruangan belakang.

DIAGNOSIS
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul
sempit, bila ada seorang primigravida pada
akhir kehamilan kepala anak belum masuk
p.a.p dan ada kesalahan letak janin.
Anamnesis
Kepala tidak masuk p.a.p dan ada riwayat
kesalahan letak (LLi, letak bokong), partus
yang lalu berlangsung lama, anak mati atau
persalinan ditolong dengan alat-alat
(ekstraksi vakum atau forsep) dan operasi.

Inspeksi
Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada
skoliosis, kifosis, dan Iain-lain. Kelainan panggul luar
(rachitis, dan sebagainya) kalau kepala terdepan
belum masuk p.a.p. kelihatan kontur seperti kepala
menonjol di atas simfisis.
Palpasi
Kepala tidak masuk p.a.p atau masih goyang dan
terdapat tanda dari OSBORN, yaitu kepala didorong
ke arah p.a.p dengan satu tangan di atas simfisis
pubis sedang tangan lain mengukur tegak lurus pada
kepala yang menonjol.
(+) = 3 jari
(-) = masuk p.a.p
(+) = antara Kesalahan-kesalahan letak.

Pelvimetri Klinis
Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya
kurang dari normal.
Pemeriksaan
dalam
(V.T.):
apakah
promontorium teraba, lalu diukur CD. dan
C.V.; linea inominata teraba seluruhnya atau
tidak, spina ischiadia, dan lain-lain.
Rontgen Pelvimetri
Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran
C.V.; CO. = apakah kurang dari normal; C.T.;
serta imbang kepala panggul.

MEKANISME PERSALINAN
Bila panggul sempit dalam ukuran muka
belakang dan C.V. kurang dari 9 cm, maka
diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter
biparietalis dari janin yang cukup bulan. Maka
dari itu kalau kepala turun biasanya terjadi
defleksi
sehingga
yang
melewati
d.anteroposterior adalah diameter bitemporalis.
Jadi pada panggul sempit sering ditemui letak
defleksi. Karena panggul sempit maka
persalinan berlangsung lama, karena adanya
obstruksi pada:

 KALA I : Kepala tidak masuk p.a.p, maka

pembukaan berlangsung lama dan besar
kemungkinan
ketuban
pecah
sebelum
waktunya. Setelah ketuban pecah, maka
kepala tidak dapat menekan serviks kecuali
kalau his kuat sekali sehingga terjadi moulage
yang
hebat
pada
kepala.
Jalannya
pembukaan dapat menentukan prognosa. Bila
pembukaan lancar: baik, bila lambat, maka
besar kemungkinan janin tidak dapat melewati
panggul.
KALA II : Menjadi lama karena diperlukan
waktu untuk turunnya kepala dan untuk
moulage.

1. Pada kehamilan muda rahim yang

bertambah besar dapat tertahan/terhalang
keluar dari true pelvic (inkarserasi), tetapi
hal ini jarang dijumpai kecuali pada panggul
sempit absolut.
2. Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit
tidak dapat dimasuki oleh bagian terbawah
janin, menyebabkan fundus uteri tetap
tinggi dengan keluhan sesak, sulit bernafas,
terasa penuh di ulu hati, dan perut besar.

3. Bagian terbawah anak goyang dan tes

osborne (+).
4. Perut seperti abdomen pendulus (perut
gantung).
5. Dijumpai
kesalahan-kesalahan
letak,
presentasi, dan posisi.
6. Lightening tidak terjadi, fiksasi kepala
tidak ada, bahkan setelah persalinan
dimulai.
7. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan
menumbung.

KOMPLIKASI
(1) Saat persalinan.
Komplikasi panggul sempit pada persalinan
tergantung pada derajat kesempitan panggul.
a.Persalinan akan berlangsung lama.
b.Sering dijumpai ketuban pecah dini.
c.Karena kepala tidak mau turun dan ketuban
sudah pecah sering tali pusat menumbung
d.Moulage kepala berlangsung lama.
e.Sering terjadi inersia uteri sekunder

f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan

sering didapati inersia uteri perimer.
g.Partus yang lama akan menyebabkan
peregangan SBR dan bila berlarut-larut
dapat menyebabkan ruptura uteri.
h.Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal.
i. Partus lama mengakibatkan penekanan yang
lama pada jaringan lunak menyebabkan
edema dan hematoma jalan lahir yang kelak
dapat menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.

(2) Pada anak:

Infeksi intrapartal.
Kematian janin intrapartal (KJIP).
Prolaps funikuli.
Perdarahan intrakranial.
Kaput suksedaneum dan sefalo-hematoma yang
besar.
Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan
otak karena moulage yang hebat dan lama.
Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang
hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang
dipakai.

PROGNOSIS
(1)Bahaya pada ibu ialah:
Partus berlangsung lama
Terjadi ruptura uteri
Terjadi fistula, karena anak terlalu lama
menekan pada jaringan lahir, terjadi edema,
nekrosis yang kemudian mengakibatkan
vesiko-vaginal, vesiko-servikal, atau rektovaginal fistel.
Infeksi intrapartum
Simfisiolisis.

(2)Bahaya bagi anak ialah:

Persalinan lama menyebabkan KJIP dan
memberikan angka kematian yang tinggi.
Pada panggul sempit sering terjadi ketuban
pecah
dini
dan
kemudian
infeksi
intrapartum.
Terjadi prolaps funikuli.
Dengan
moulage
memang
terjadi
pengecilan ukuran kepala. Pengecilan
sampai 0,5 cm tidak merusak otak,
pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat
buruk terhadap anak atau kematian.

TERAPI
Sebenarnya panggul hanya merupakan salah
satu faktor yang menentukan apakah anak
dapat lahir spontan atau tidak, disamping
banyak faktor lain yang memegang peranan
dalam prognosa persalinan.
Bila conjugata vera 11 cm dapat dipastikan
partus biasa, dan bila ada kesulitan
persalinan, pasti tidak disebabkan faktor
panggul. Untuk C.V. kurang dari 8,5 cm dan
anak cukup bulan tidak mungkin melewati
panggul tersebut.

 C.V. = 8,5-10 cm dilakukan Partus Percobaan

yang kemungkinan berakhir dengan partus
spontan atau dengan ekstraksi vakum
ekstraksi forsep, atau ditolong dengan seksio
sesarea sekunder atas indikasi obstetrik
lainnya.
C.V. = 6-8,5 cm dilakukan S.C. primer.
C.V. = 6 cm dilakukan S.C. primer mutlak.

Di samping hal-hal tersebut di atas juga

tergantung pada:
His atau tenaga yang mendorong anak
Besarnya janin, presentasi, dan posisi janin
Bentuk panggul
Umur ibu dan pentingnya anak
Penyakit ibu.

PARTUS PERCOBAAN
Definisi
Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan
persalinan, untuk memperoleh bukti tentang ada
atau tidaknya disproporsi sefalo-pelvik.
Untuk menilai hal ini harus dibandingkan keadaan
pada satu titik tolak tertentu, keadaan pada satu
titik berikutnya, dan juga suatu jangka waktu
minimum antara keduanya.
Bila partus berjalan secara fisiologis, terjadi
perubahan pada pembukaan serviks, tingkat
turunnya kepala, dan posisi kepala (rotasi).

Perubahan bisa terjadi bersamaan atau

berturutan atau bergantian. Selama didapat
perubahan, walaupun hanya dalam satu jenis
gerakan saja, masih dapat dikatakan partus
maju. Jika tidak ada perubahan pada ketiganya,
disebut partus tidak maju. Jadi penilaian
didasarkan pada ketiga faktor di atas.
Syarat
Oleh karena yang harus dinilai adalah imbang
sefalo-pelvik, maka pada partus percobaan,
syarat-syarat lain harus lengkap, yaitu:
His normal dan adekuat
Serviks lunak
Anak dalam letak kepala dan hidup.

Pemeriksaan dilakukan antara 2-4 jam, dan waktu

ketuban pecah.
Bila didapat suatu inersia uteri atau distosia
servikalis, maka partus percobaan tidak dapat
dilakukan. Keadaan patologik ini harus diperbaiki
dulu, barulah dimulai partus percobaan, misalnya
dengan :
Pemberian pitosin/sintosinon/infus glukosa 10%
Pemberian pethidin/luminal, dan lain-lain.
Maka jelaslah sekarang bahwa partus percobaan
adalah satu cara untuk mendapatkan diagnosis,
apakah ada atau tidak disproporsi sefalo-pelvik.

Penilaian
Terdapat beberapa kemungkinan:
Partus percobaan berhasil
Partus percobaan gagal
Partus percobaan dihentikan dengan indikasi.
Tiap indikasi yang berlaku pada partus biasa juga
berlaku pada partus percobaan.
Pendapat lama : Partus percobaan adalah suatu
keadaan pada primi dengan panggul sempit
sedang, anak hidup, his baik, pembukaan
lengkap, ketuban sudah pecah, dan dalam 2 jam
kepala tidak turun. Bila gagal, lakukan seksio
sesarea.

KELAINAN JALAN LAHIR LUNAK

Jalan lahir lunak dapat pula menghalangi

lancarnya persalinan. Jalan lahir lunak yang
akan dibicarakan di sini adalah kelainan
serviks uteri, vagina, selaput dara, dan
keadaan lain pada jalan lahir lunak.
Distosia Serviks
Adalah terhalangnya kemajuan persalinan
karena kelainan pada serviks uteri.
Walaupun his normal dan baik, kadangkadang pembukaan serviks macet karena
ada kelainan yang menyebabkan serviks
tidak mau membuka.

Ada 4 jenis kelainan pada serviks uteri,

yaitu:
Serviks kaku (rigid cervix = cervical
rigidity)
Serviks gantung (hanging cervix)
Serviks
konglumer
(conglumeratio
servicis)
Edema serviks.

Serviks Kaku (Rigid Cervix)

Adalah suatu keadaan dimana seluruh
serviks kaku. Keadaan ini sering dijumpai
pada primigravida tua, atau karena adanya
parut-parut bekas luka atau bekas infeksi
atau pada karsinoma servisis.
Kejang atau kaku serviks dibagi 2:
(a)Primer
Karena takut atau pada primigravida tua.
(b)Sekunder
Karena bekas luka-luka dan infeksi yang
sembuh dan meninggalkan parut

Diagnosis
Diagnosis distosia persalinan karena
serviks kaku dibuat bila terdapat his yang
baik dan normal pada kala I disertai
pembukaan,
dan
setelah
dilakukan
beberapa kali pemeriksaan dalam waktu
yang tertentu. Juga pada pemeriksaan
terasa serviks tegang dan kaku, tidak
mengalah.
Penanganan
Bila setelah pemberian obat-obatan seperti
valium dan petidin tidak merubah sifat
kekakuan, tindakan kita adalah melakukan
seksio sesarea.

Serviks Gantung (Hanging Cervix)

Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri
eksternum dapat terbuka lebar, sedangkan
ostium uteri internum tidak mau membuka.
Serviks akan tergantung seperti corong.
Bila dalam observasi keadaan tetap dan
tidak ada kemajuan pembukaan ostium uteri
internum, maka pertolongan yang tepat
adalah dengan melakukan seksio sesarea.

Gambar. Hanging cervix

Serviks Konglumer (Conglumeratio Cervix)

Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri
internum dapat terbuka sampai lengkap,
sedangkan ostium uteri eksternum tidak mau
membuka.
Keadaan ini sering kita jumpai pada ibu hamil
dengan prolaps uteri disertai serviks dan porsio
yang panjang (elongatio servicis at portionis).
Dalam hal ini serviks dapat menjadi tipis, namun
ostium uteri eksternum tidak membuka atau
hanya terbuka 5 cm.

Penanganan
Penanganan tergantung pada keadaan turunnya
kepala janin:
Coba lebarkkan pembukaan ostium uteri
eksternum secara digital atau memakai dilatator
Perlebar ostium uteri eksternum dengan
sayatan menurut Durhsen (Durhssen incision)
seperti dibawah ini. Sayatlah masing- masing
selebar 1 - 2 cm sehingga pembukaan menjadi
lengkap (10 cm) dan partus dapat dipimpin atau
diselesaikan dengan ekstraksi vakum atau
forsep
Bila hal-hal di atas tidak berhasil atau tidak
mungkin sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

Edema Serviks
Bila dijumpai edema yang hebat pada serviks dan
disertai hematoma serta nekrosis, maka ini
merupakan tanda adanya obstruksi. Bila syaratsyarat untuk ekstraksi vakum atau forsep tidak
dipenuhi, lakukan seksio sesarea.
Diagnosis Distosia Serviks
Dapat ditegakkan dengan beberapa kali moment
opname pemeriksaan dalam, yaitu his baik tetapi
pembukaan serviks tidak bertambah.
Pemeriksaan dilakukan 2-3 kali antara 1-2 jam.

KELAINAN PADA SELAPUT DARA DAN

VAGINA
Pada selaput dara yang kaku dan tebal dapat
dilakukan eksisi selaput darah (himen). Bila
terdapat
septa
vagina
(sirkuler
atau
anteroposterior), lakukan eksisi sedapat mungkin
sehingga persalinan berjalan lancar, atau kalau
sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan
seksio sesarea
KELAINAN LAIN PADA JALAN LAHIR LUNAK
YANG MENGGANGGU PERSALINAN
Tumor jalan lahir lunak, seperti kista vagina, polip
serviks, mioma uteri, kista ovarii, dan sebagainya.
Kandung kemih yang penuh atau batu kandung
kemih yang besar

Rektum yang penuh skibala atau tumor

Kelainan letak serviks, seperti dijumpai
pada multipara dengan perut gantung
Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis
Kelainan-kelainan bentuk uterus, seperti
uterus bikornis, uterus septus, uterus
arkuatus, dan sebagainya
Dasar panggul atau perineum yang ketat
tegang dan tidak elastis, penanganannya
dengan melakukan episiotomi.

PASSANGER
JANIN
1.Makrosomia ( 5000 g)CPD
2.Hydrocepalus
3.Tumor pada janin
4.Anencepali
5.Kelainan letak,presentasi dan posisi

 1.LETAK memanjang Kepala,

Sungsang
2.Letak Lintang
3.Letak Obliq

PRESENTASI
Bagian terbawah janin VT
Letak kepala UUK (Pres.Belakang
kepala) fleksi maksimal
UUB (Pres.puncak
kepala)
Dahi
Muka
------------Defleksi

 Letak sungsang PRESENTASI nya

1.Bokong sempurna
2.Bokong kaki sempurna , tdk sempurna
3.Kaki sempurna, tidak sempurna
4.Lutut

Letak Lintang
1.Punggung
2.Tangan satu atau dua

SKEMA LETAK, PRESENTASI,

JANIN DALAM RAHIM

DAN

POSISI

Letak Membujur (Memanjang)

1) Letak Kepala (97%)
(a) Letak fleksi-kepala menekur / Letak belakang
kepala (LBK) (95,5%)
LBK I = punggung di kiri
LBK II = punggung di kanan

Gambar : Jenis-jenis Episiotomi

(b) Letak defleksi = kepala tengadah (1,5,%)

Presentasi puncak kepala
Presentasi dahi
Presentasi muka
(c) Presentasi (posisi) oksiput salah
(2) Letak sungsang (2,5 - 3%)
1. Letak bokong (frank breech)
2. Letak sungsang sempurna
breech)
3. Letak
sungsang
tidak
(incomplete breech)

(complete
sempurna

Letak Lintang (0,5 - 2%)

Letak Lintang I
= kepala di kiri
Letak Lintang II = kepala di kanan
Letak Mengolak (Oblique lie)
Letak kepala mengolak
Letak bokong mengolak
Letak Rangkap (Ganda)

DISTOSIA KARENA KELAINAN

Kelainan Pada Letak Kepala

LETAK DEFLEKSI

Presentasi Puncak Kepala

Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan
dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah
berputar ke depan. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1%
dari seluruh persalinan.

Etiologi
Letak defleksi ringan ini biasanya disebabkan:
Kelainan panggul (panggul picak)
Kepala bentuknya bundar
Anak kecil atau mati
Kerusakan dasar panggul.

Mekanisme Persalinan
Dalam persalinan kita jumpai UUB selalu di depan dan
glabella akan berada dibawah simfisis sebagai
hipomoklion. Lingkaran kepala yang melewati panggul
adalah planum fronto-occiput sebesar 34 cm, karenanya
partus akan berlangsung lebih lama.
Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan
berputar ke depan atau sesudah anak lahir caput terdapat
di daerah UUB.
Dalam memimpin partus, kita harus sabar menunggu
sambil mengobservasi, karena kira-kira 75% dapat lahir
spontan. Untuk menolong perputaran, ibu tidur miring ke
arah punggung anak. Bila ada indikasi dapat ditolong
dengan ekstraksi forsep atau vakum.

Komplikasi
Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan
jalan lahir yang lebih luas. Selain itu karena partus lama dan
moulage hebat, maka mortalitas anak agak tinggi (9%).
Presentasi Muka (Face Presentation)
Adalah letak kepala tengadah (defleksi), sehingga
bagian kepala yang terletak paling rendah ialah muka. Letak
ini merupakan letak defleksi yang paling maksimal, jadi
oksiput dan punggung berhubungan rapat. Muka terlihat
kebawah, jadi seperti orang menjolok mangga.
Hal ini jarang terjadi, kira-kira 0,27 - 0,5%.
Posisi ditentukan oleh dagu (mento), jadi ada posisi:
Left Mento Anterior (LMA)
= dagu kiri depan
Right Mento Anterior (RMA)
= dagu kanan depan
Left Mento Posterior (LMP)
= dagu kiri belakang
Right Mento Posterior (RMP)
= dagu kanan belakang

Etiologi
Karena adanya sebab yang menghalangi
terjadinya fleksi kepala dan sebab yang
menyebabkan defleksi kepala.
(a) Primer
Sejak dari awal persalinan sudah terjadi letak
muka, karena:
ansefalus
hidrosefalus
kongenital anomali
congenital shortening of the cervical muscle
struma
higroma koli (kista leher)
lilitan tali pusat pada leher beberapa kali.

(b)Sekunder
panggul sempit
tangan menumbung di samping kepala
anak sangat besar
plasenta previa atau plasenta letak rendah
grande multipara
pergerakan anak bebas, misalnya pada
hidramnion dan perut gantung
posisi uterus miring.

Gambar. Palpasi abdomen pada presentasi defleksi

Patologi Persalinan
Dagu dapat berputar ke depan (mento anterior 8090%) atau ke belakang (mento posterior, jarang).
Bila mento posterior menetap (posisi mentoposterior
persistens), maka kepala tak mungkin lahir karena
defleksi kepala sudah maksimal, sehingga bisa
timbul komplikasi persalinan.
Mekanisme persalinan
Mula-mula terjadi penempatan dahi, kemudian
defleksi bertambah
Garis muka dan letak muka.

 Mulut tampak lebih dahulu di vulva, dengan leher atas

sebagai hipomoklion kemudian terjadi gerakan fleksi, maka
lahirlah berturut-turut hidung, mata, dahi, UUB, dan UUK.
Lingkaran kepala pada letak muka ialah: planum tracheo
perietale = 36 cm.
Persalinan akan berlangsung lebih lama, tetapi 80 % akan
terjadi persalinan spontan.
Diagnosis
1. Palpasi
Teraba kepala sangat menengadah, cekung punggung
kepala sangat mendidik (sudut fabre), dan belakang kepala
menonjol
2. Auskultasi
DJJ jelas terdengar pada toraks janin

3. Pemeriksaan dalam
Teraba dagu yang runcing, mulut, hidung, dan
lekuk mata.
4. USG
Tampak kepala sangat menengadah
Terapi Aktif
Pada pembukaan lengkap, lakukan versi dan
ekstraksi atau ekstraksi vakum/forsep.
Bila pembukaan masih kecil, lakukan seksio
sesarea
Pada primigravida, lakukan seksio sesarea

Pimpinan persalinan
1. Observasi harus teliti, biasanya 80-90% dapat
lahir biasa.
2. Pada penempatan dahi, anjurkan ibu tidur miring
kesamping sebelah dagu.
3. Usaha untuk merubah letak :
Reposisi mento anterior menjadi posterior
Cara SCHATZ
Cara ZANGEMEISTER-THORN
4. Bila ada indikasi untuk menyelesaikan partus
segera, pada anak hidup lakukan ekstraksi
vakum atau forsep.

Prognosis
Bagi Ibu :
Partus akan lebih lama, mudah terkena infeksi
intra partum atau infeksi nifas.
Luka jalan lahir
Mortalitas 3%
Bagi Anak :
Kaput didaerah muka, kepala seperti mulut babi
Perdarahan dalam otak
Mortalitas 15%

Gambar. Presentasi muka, dagu berputar ke belakang

Presentasi Dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada
posisi terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan
dahi, biasanya dengan sendirinya akan berubah menjadi
letak muka atau letak belakang kepala.

Gambar. Reposisi dari fleksi menjadi fleksi menurut Schatz

Gambar. Reposisi dari fleksi menjadi fleksi menurut

Zangemeister-Thorn

Frekuensi persistant brow presentation jarang

ditemukan dan lebih banyak pada multi dari primi.
Etiologi
Anak kecil atau sudah meninggal
Penempatan dahi persisten
Seperti letak muka.
Mekanisme Persalinan
Kepala memasuki panggul biasanya dengan dahi
melintang, atau miring. Pada waktu putar paksi,
dahi memutar ke depan. Maxilla (fossa canina)
sebagai hipo-mokhlion berada di bawah simfisis,
kemudian terjadi fleksi untuk melahirkan
belakang kepala melewati perineum, lalu defleksi,
maka lahirlah mulut, dagu dibawah simfisis.

Lingkaran kepala memasuki panggul:

plan, maxillo parietale = 35 cm,
atau diameter mento-occipitalis = 12,5 cm.
Diagnosis
(1) Palpasi
- Bokong teraba di fundus dan kepala di bawah.
- Benjolan kepala terdapat pada tempat punggung,
ini inembuat sudut yang agak tajam (sudut
Fabre).
(2) Auskultasi
Paling jelas terdengar melewati dada.
(3) Pemeriksaan dalam
Teraba UUB, orbita, glabella, dan pangkal hidung,
sementara dagu tidak teraba.

Pimpinan Persalinan
Observasi untuk menunggu apakah bisa lahir
spontan dengan pengawasan yang baik.
Coba reposisi menjadi letak LBK atau Letak Muka.
Bila ada indikasi dan syarat terpenuhi, lakukan
ekstraksi vakum atau forsep, bila janin meninggal
lakukan embriotomi dan bila janin hidup ditambah
indikasi lainnya, lakukan seksio sesarea.
Prognosis
- Bagi ibu: Partus menjadi lama dan lebih sulit,
bisa terjadi robekan yang hebat dan ruptura
uteri.
- Bagi anak: mortalitas lebih tinggi.

POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN

Pada letak belakang kepala biasanya ubun-ubun
kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya
dan janin lahir secara spontan. Kadang-kadang
UUK tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada
di belakang, yang disebut POSITIO OCCIPUT
POSTERIOR PERSISTENS.
Dalam menghadapi persalinan di mana UUK
terdapat dibelakang, kita harus sabar, sebab
rotasi ke depan kadang-kadang baru terjadi di
dasar panggul.

Etiologi
Sering kita jumpai pada panggul anthropoid,
endroid clan kesempitan midpelvis.
Letak punggung janin dorsoposterior.
Putar paksi salah satu tidak berlangsung, pada:
a. Perut gantung
b. Janin kecil atau janin mati;
c. Arkus puhis snngal luas
d. Dolichocephali
e. Panggul sempit.

Gambar. Kemungkinan rotasi kepala

Akibatnya partus akan menjadi lama dan lebih

sukar sehingga dapat terjadi per-lukaan pada
perineum.
Pada posisi oksiput posterior persistens masih
ada kemungkinan janin lahir spontan yaitu UUB
berada di bawah simfisis, terjadi hiperfleksi untuk
melahirkan belakang kepala melewati perineum,
kemudian menjadi defleksi untuk melahirkan
muka dibawah simfisis.
Pada letak ini hanya kira-kira 4% yang
memerlukan pertolongan khusus untuk
melahirkan janin.
Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam teraba dibelakang,
putar paksi terhalang atau tidak terjadi.

Pimpinan Persalinan
Sabar menunggu, karena ada harapan
UUK akan memutar ke depan dan
janin akan lahir spontan.
Ibu berbaring miring ke arah punggung
janin.
Bila ada indikasi dan syarat telah
terpenuhi, dilakukan ekstraksi forsep,
ada 2 cara:
- Menurut SCANZONI
- Menarik saja dengan UUK di belakang.

LETAK BELAKANG KEPALA UUK MELINTANG

Pada pemeriksaan, kepala sudah di dasar
panggul sedangkan UUK masih di samping,
terjadi karena putar paksi terlambat.
Etiologi
Kelemahan his pada kala II
Panggul picak
Janin kecil atau mati
Kepala janin bundar.

Pimpinan persalinan
Observasi dan tunggu, karena kalau his kuat
terjadi putaran UUK kedepan dan janin lahir
spontan.
Ibu diminta berbaring ke arah punggung janin.
Dapat dicoba memutar UUK ke depan dengan
koreksi manual. Caranya ibu jari diletakkan pada
UUK, jari-jari lainnya pada oksiput lalu dicoba
reposisi sehingga UUK berada dibawah simfisis.
Coba dengan pemberian uterotonika, bila his
lemah.
Jika ada indikasi dan syarat terpenuhi, lakukan
ekstraksi forsep menurut, LANGE.

LETAK TULANG UBUN-UBUN

Bagian janin yang terdepan adalah tulang ubunubun, terdiri dari:
Positio occiput pubica (anterior)
Positio occiput sacralis (posterior).
Keadaan ini terjadi karena asinklitismus
permanen (tetap) yang biasanya kita jumpai pada
panggul picak.
Pada yang pertama didapati oksiput berada dekat
simfisis dan pada yang kedua dekat sakrum.

Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam teraba os temporalis,
parietalis, dan telinga.
Mekanisme Persalinan
Observasi persalinan dengan teliti karena masih
dapat lahir spontan. Bisa dicoba manual correction.
Bila syarat terpenuhi lakukan versi dan ekstraksi.
Bila anak mati lakukan embriotomi.
Yang berbahaya adalah letak tulang ubun-ubun
belakang, karena bisa terjadi ancaman ruptura uteri
bagian belakang rahim yang pada pemeriksaan
tidak kita ketahui.
Seksio sesarea dapat dilakukan bila ada indikasi.

LETAK SUNGSANG
Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam
rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah.
KLASIFIKASI
(1) Letak Bokong (Frank Breech=presentasi bokong
murni)
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat
ke
atas
(2) Letak Sungsang Sempurna (Complete Breech)
Letak bokong di mana kedua kaki ada di
samping
bokong (Letak bokong kaki sempurna (lipat kejang).

(3) Letak Sungsang Tidak Sempurna (Incomplete

Breech) Adalah letak sungsang di mana selain
bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut,
terdiri dari:
Kedua kaki
= Letak kaki sempurna (24%)
Satu kaki
= Letak kaki tidak sempurna
Kedua lutut
= Letak lutut sempurna (1 %)
Satu lutut
= Letak lutut tidak sempurna.
Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi:
(1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)
(2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)
(3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)
(4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang).

Gambar. Macam-macam presentasi pada letak

sungsang, a) letak bokong; b) letak
bokong sempurna; c) presentasi kaki

Etiologi
Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik
atau tidak ada, misalnya pada panggul sempit,
hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor-tu
mor pelvis, dan Iain-lain.
Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion,
grandemultipara, janin kecil (prematur).
Gemeli (kehamilan ganda)
Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis,
mioma uteri.
Janin sudah lama mati,lilit tali pusat
Sebab yang tidak diketahui.

Diagnosis
(1) Palpasi
Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong,
dan punggung di kiri atau kanan.
(2) Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang
lebih tinggi dari pusat.
(3) Pemeriksaan dalam
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus,
kadang-kadang kaki (pada letak kaki)
(4) Pemeriksaan USG

KOMPLIKASI

After coming head 8 mnt kematian

KPD
Tali pusat menumbung
Distosia
Fraktur tulang paha, bahu, leher
Perdarahan intracranial

BEDAH SESAR

> 3500 g
Lilit tali pusat
Panggul sempit
Kepala defleksi
Bekas operasi
Postdate
Primigravida
Presentasi kaki

Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan hampir samai dengan
letak kepala, hanya di sini yang memasuki p.a.p.
adalah bokong. Persalinan berlangsung agak
lama, karena bokong dibandingkan dengan
kepala lebih lembek, jadi kurang kuat menekan,
sehingga pembukaan agak lama.

Gambar. Turunnya bokong dalam possisi miring atau

melintang memasuki p.a.p

Gambar. Pada permulaan kala II, bokong turun memasuki

dasar panggul, terjadi putar paksi dalam dimana
diameter bitrochanter memasuki pintu bawah
panggul dalam posisi antero-posterior

Gambar. Akhir kala II, bokong depan lahir melewati vulva

dengan latero-fleksi badan, berputar pada titik simfisis. Bahu
belum memasuki panggul

Bokong masuk p.a.p. dengan garis pangkal paha

melintang atau miring. Dengan turunnya bokong,
terjadi putar sehingga di dasar panggul garis
pangkal paha letaknya menjadi muka belakang.
Dengan trochanter depan sebagai hipomoklion
(di bawah simfisis), terjadi latero-fleksi tubuh
janin (punggung), sehingga trochanter belakang
melewati perineum. Setelah bokong lahir diikuti
kedua kaki, kemudian terjadi sedikit rotasi untuk
memungkinkan bahu masuk p.a.p. dalam posisi
melintang atau miring.
Lalu bahu depan di bawah simfisis dan bahu
belakang lahir. Kemudian kepala dilahirkan.

Gambar. Bokong dan kaki lahir, bahu masuk p.a.p.

terjadi putar paksi luar, sehingga punggung
menghadap ke atas.

Gambar. Bahu depan lahir di bawah simfisis dengan

fleksi lateral badan

PROGNOSIS
Bagi ibu :
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga
karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat
pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
Bagi anak :
Prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan
peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga
setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan
panggul, anak bisa menderita asfiksia.
Oleh karena itu setelah pusat lahir dan supaya janin hidup,
janin harus dilahirkan dalam waktu 8 menitAFTER
COMING HEAD

PENANGANAN
Sikap sewaktu hamil
Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak
begitu baik, maka usahakan merubah letak janin
dengan VERSI LUAR.
Tujuannya adalah untuk merubah letak menjadi
letak kepala.
Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34
minggu, multi dengan usia kehamilan 36 minggu,
dan tidak ada panggul sempit, gemelli, atau
plasenta previa.
Syarat
Pembukaan kurang dari 5 cm
Ketuban masih ada
Bokong belum turun atau masuk p.a.p.

Teknik
Lebih dahulu bokong lepaskan dari p.a.p. dan ibu
berada dalam posisi Trendelenburg
Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan
pada bokong
Putar ke arah muka/perut janin.
Lalu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan
tangan kanan di kepala
Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi
tensi, DJJ, serta keluhan.

Gambar. Melahirkan bokong

Gambar. Mengait kaki secara fleksi dan abduksi

Pimpinan persalinan
(1) Cara berbaring:
Litotomi sewaktu inpartu
Trendelenburg.
(2) Melahirkan bokong:
Mengawasi sampai lahir spontan
Mengait dengan jari
Mengail dengan pengait bokong
Mengait dengan tali sebesar kelingking.
(3) Ekstraksi kaki:
Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin
dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal
(seksio sesarea)

CARA MELAHIRKAN PERVAGINAM

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam
melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim
disebut cara Bracht.
b. Manual aid. Janin dilahirkan sebagian dengan
tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang. Janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga penolong.

A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan

Tahapan
Tahap pertama : Fase lambat, yaitu mulai lahirnya
bokong sampai pusar (skapula depan). Disebut
fase lambat karena fase ini hanya untuk
melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak
berbahay MENUNGGU (Observasi)
Tahap kedua : Fase cepat, yaitu mulai dari
lahirnya pusar sampai lahirnya mulutmelahirkan
bahu & lengan. Disebut fase cepat karena pada
fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas
panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan
dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut
sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.

Tahap ketiga : Fase lambat, yaitu mulai lahirnya

mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase
lambat karena kepala akan keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang
tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus
dilahirkan
secara
perlahan-perlahan
untuk
menghindari terjadinya perdarahan intrakranial
(adanya ruptura tentorium serebelli) kurang dari
8 menit

Teknik
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan
penolong harus memperhatikan sekali lagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong
berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu
disuruh mengejan dengan merangkul kedua
pangkal paha. Pada bokong membuka vulva di
suntikkan 2-5 unit oksitosin IM.
3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong
membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkam secara bracht, yaitu kedua
ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha,
sedangkan jari-jari lain memegang panggul (lihat
gambar)

Gambar. Cara mencengkam bokong janin secara Bracht

4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan.

Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
sangat teregang, tali pusat dikendorkan
terlebih dahulu
5. Kemudian penolong melakukan
hiperlordosis pada janin guna mengikuti
gerakan rotasi anterior, yaitu punggung
janin didekatkan ke perut ibu. Penolong
hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan, sehingga gerakan
tersebut hanya disesuaikan dengan gaya
berat badan janin.

Bersamaan dengan di mulainya gerakan

hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan
ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai
dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi
Kristeller ini adalah :
a. Agar tenaga mengedan lebih kuat, sehingga
fase cepat dapat segera diselesaikan
(berakhir)
b. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi
fleksi
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara
fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak
terjadi lengan menjungkit.

Gambar. Gerakan hiperlordosis

6. Dengan gerakan hiperlordosis ini

berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan
lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh
kepala
7. Janin yang baru lahir diletakkan di perut
ibu. Seorang asisten segera menghisap
lendir dan bersamaan itu penolong
memotong tali pusat.

Gambar. Gerakan hiperlordosis sampai kepala lahir

8.
a.

Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir,
sehingga mengurangi bahaya infeksi
b,. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
9. Kerugian
a. 5-10 % persalinan secara bracht mengalami kegagalan,
sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat
dipimpin dengan cara bracht.
b. Persalinan secara bracht mengalami kegagalan terutama
dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir
kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.

B. Prosedur Manual Aid

Indikasi
1. Persalinan secara bracht mengalami kegagalan,
misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu
melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan
pertolongan secara manual aid. Di negara
Amerika sebagian besar ahli kebidanan
cenderung untuk melahirkan letak sungsang
secara manual aid, karena mereka menganggap
bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat
berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah
kepala masuk kedalam pintu atas panggul, dan
kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara
kepala janin dan pintu atas panggul.

Tahapan
Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar
yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu
sendiri.
Tahapan kedua, lahirnya bahu dan lengan yang
memakai tenaga penolong. Cara atau teknik
untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (yang sering kali disebut deventer)
b. Muller
c. LOVSET
d. Bickenbach

Tahapan ketiga, lahirnya kepala.

Kepala dapat dilahirkan dengan cara :
Mauriceau (Veit-Smellie)
Najouks
Wigand Martin-Winckel
Prague Terbalik
Cunam Piper
Teknik
Tahap pertama : dilakukan persalinan
secara bracht sampai pusar lahir
Tahap kedua
: dilahirkan bahu dan
lengan oleh penolong.

Cara Klasik
1.Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik
ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu,
karena lengan belakang berada diruangan yang
lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan
lengan depan yang berada dibawah simfisis.
Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka
lengan depan diputar menjadi lengan belakang,
yaitu dengan memutar lengan bahu kearah
belakang dan baru kemudian lengan belakang ini
dilahirkan.
2. Kedua kaki janin di pegang dengan tangan kanan
penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi
ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin
mendekati perut ibu.

3.Bersamaan dengan itu tangan kiri

penolong dimasukkan kedalam jalan lahir
dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fosa
kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin.

Gambar. Kedua kaki janin dibawa ke atas perut ibu,

kemudian lengan belakang dilahirkan

Gambar. Kaki janin didekatkan kearah punggung

ibu, kemudian lengan depan dilahirkan

4.

5.
6.

Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada

pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan
penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu
Dengan cara yang sama lengan depan di lahirkan.
Bila lengan depan sukar di lahirkan maka harus di putar
menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang
sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong
terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan
janin sedang jari-jari lain mencengkam dada.Putaran di
arahkan perut dan dada janin, sehingga lengan depan
terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini
dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.

7. Deventer melakukan cara Klasik ini

dengan tidak mengubah lengan depan
menjadi lengan belakang. Cara ini lazim
disebut cara Deventer. Keuntungan cara
Klasik ialah pada umumnya dapat
dilakukan pada semua perslainan letak
sungsang, tetapi kerugiannya ialah
lengan janin masih relatif tinggi di dalam
panggul, sehingga jari penolong harus
masuk kedalam jalan lahir yang dapat
menimbulkan infeksi.

Cara Mueller
1.Prinsip melahirkan bahu dan lengan
secara Mueller ialah melahirkan bahu dan
lengan depan lebih dahulu dengan
ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang

Gambar. Melahirkan lengan depan secara Mueller

2.

3.

Bokong janin dipegang secara femuro pelviks yaitu

kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis
media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain
mencengkam paha bagian depan. Dengan pegangan ini
badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak di bawah simpisis, dan
lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya.
Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka
badan janin yang masih dipegang secara femuro pelviks
ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu
belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan
belakang dilahirkan dengan teknik Mueller ini ialah
tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir,
sehingga bahaya infeksi minimal

Gambar. Melahirkan lengan belakang secara Mueller

Cara Lovset
1. Prinsip persalinan secara Lovset ialah memutar badan
janin dalam setengah lingkaran bolak balik sambil
dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah
simfisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro pelviks dan sambil
dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar
setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi
bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan
janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah
lingkaran, demikian seterusnya bolak balik, sehingga bahu
belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat
dilahirkan.
3. Bila janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka
lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan
bawah dengan jari penolong.

Gambar. Melahirkan bahu dan lengan secara

lovset

4. Keuntungan Cara Lovset

Teknik yang sederhana dan jarang gagal
Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang
tanpa memperhatikan posisi lengan.
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir,
sehingga bahaya infeksi minimal
5. Cara lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan
letak sungsang pada keadaan-keadaan dimana
diharapkan akan terjadi kesukaran, Misalnya :
Primigravida
Janin yang besar
Panggul yang relatif sempit

Cara Bickenbachs
Prinsip persalinan secara Bickenbachs ialah merupakan
kombinasi antara cara Mueller dengan cara Klasik.
Teknik ini hampir sama dengan cara klasik.
Melahirkan Lengan Menunjuk
1. Yang dimaksud dengan lengan menunjuk ialah bila salah
satu lengan janin melingkar di belakang leher dan
menunjuk kesuatu arah.
2. Bila lengan belakang yang menunjuk maka badan atas
janin di cengkam dengan kedua tangan penolong,
sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin
sejajar sumbu panjang dada sedangkan jari-jari lain
mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan
arah lengan menunjuk kearah belakang (sakrum),
sehingga lengan tersebut terletak didepan dada dan
menjadi lengan belakang kemudian lengan ini dilahirkan
dengan cara klasik.

3. Bila lengan depan yang menunjuk, maka

dilahirkan dengan cara yang sama, hanya
cara
memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari
diletakkan di dada dan jari lain
mencengkam
punggung.

Gambar. Melahirkan lengan menunjuk

Melahirkan Lengan Menjungkit

Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila
lengan dalam posisi lurus keatas disamping
kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan
menjungkit ialah dengan cara Lovset.
Cara Mauriceau
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin
dimasukkan kedalam jalan lahir. Jari tengah
dimasukkan kedalam mulut dan jari telunjuk, dan jari
keempat mencengkap fosa kanina, sedang jari lain
mencengkam leher. Badan anak diletakkan diatas
lengan
bawah
penolong,
seolah-olah
janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah
punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin

curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan
terutama dilakukan oleh tangan penolong
yang mencengkam leher janin dari arah
punggung. Bila suboksiput tampak di bawah
simfisis, kepala janin dielevasi ke atas
dengan suboksiput sebagai hipomoklion
sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan
akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.

Gambar. Melahirkan kepala secara Mauriceau

Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan bila kepala masih
tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat
dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua
tangan penolong mencengkam leher janin
dari arah depan dan belakang. Kedua
tangan penolong menarik bahu curam ke
bawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin kearah
bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena
menimbulkan trauma yang berat pada
sumsum tulang di daerah leher.

Gambar. Melahirkan kepala secara Naujoks

Cara Prague Terbalik

Teknik Prague terbalik dipakai bila oksiput
dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap
simfisis. Satu tangan penolong mencengkam
leher dari arah bawah dan punggung janin
diletakkan pada telapak tangan penolong.
Tangan penolong yang lain memegang kedua
pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas
bersamaan dengan tarikan pada bahu janin,
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin
dapat dilahirkan.

Gambar. Melahirkan kepala secara prague terbalik

Cara Cunam Piper

1. Cunam Piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin
pada letak sungsang sehingga mempunyai bentuk khusus
yaitu :
a. Daun Cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan
panggul yang agak mendatar (baik untuk pemasangan
yang tinggi).
b. Tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka,
keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan
pada kepala janin.
2.Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki,
dan kedua lengan janin diletakkan di punggung janin.
Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu.

3 Pemasangan cunam pada after coming

head tekniknya sama dengan pemasangan
cunam pada letak belakang kepala. Hanya
pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan
paha belakang. Setelah suboksiput tampak
di bawah simfisis, maka cunam dielevasi ke
atas dan dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, berturut-turut lahir dagu,
mulut, muka, dahi, dan akhirnya seluruh
kepala lahir.

Gambar. Melahirkan kepala janin dengan ekstraksi cunam

Piper

Ekstraksi Sungsang
Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan
ekstraksi pada bokong. Karena ekstraksi
pada bokong sedikit sukar, kita sedapat
mungkin berusaha untuk melakukan
ekstraksi pada kaki sebab mudah
dikerjakan.

Gambar. Perasat profilaksis Pinard

Gambar. Cara mengeluarkan lengan

Perasat Profilaksis Pinard

Maksudnya adalah melakukan ekstraksi pada kaki
sebelum ada indikasi, hanya untuk berjaga-jaga.
Caranya dengan menekan paha anak terhadap
perutnya, dengan sendirinya kaki akan jatuh dan
dapat dikeluarkan. Kaki yang keluar dapat
menambah pembukaan. Bila akan dilakukan
tindakan setelahnya, akan mudah menarik kaki.
Ada yang setuju dengan perasat ini, tetapi ada juga
yang tidak membenarkan. Alasan yang kontra
adalah bila kaki dikeluarkan maka mudah
mendapat rangsangan dan anak akan menjadi
mudah asfiksia (rangsangan bernafas).

Cara Reposisi Menjungkit (Nuchae Arms)

1.Satu tangan menjungkit
Janin diputar 90 derajat ke arah mana tangan menunjuk,
sehingga tangan akan terlepas menyapu kepala.
2.Kedua tangan menjungkit
Untuk tangan pertama seperti di atas dan untuk tangan
kedua diputar berlawanan arah 180 derajat.
Kepala Sulit Lahir (After Coming Head)
1.Bila janin masih hidup lahirkan kepala dengan ekstraksi
forsep (cunam piper).
2.Bila janin sudah meninggal dilakukan embriotomi
(kraniotomi).

Gambar. Ekstraksi forsep pada kepala yang belum lahir

Letak Lintang
Adalah bila sumbu memanjang janin menyilang
sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau
mendekati 90 derajat.
Jika sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam
disebut oblique lie, yang terdiri dari deviated head
presentation (letak kepala mengolak) dan deviated
breech presentation (letak bokong mengolak).
Karena biasanya yang paling terendah adalah
bahu, maka dlam hal ini disebut juga shoulder
presentation.

Gambar. Letak lintang, kepala di kiri

 Menurut letak kepala terbagi atas :

LLi I : Kepala di kiri
LLi II : Kepal di kanan

Menurut posisi punggung terbagi atas:

a. dorso anterior (di depan)
b. dorso posterior (di belakang)
c. dorso superior (di atas)
d. dorso inferior (di bawah).

ETIOLOGI
Penyebab dari LL sering merupakan kombinasi dari
berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap
merupakan suatu misteri. Faktor-faktor tersebut adalah :
Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit.
Hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumortumor pelvis.
Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak
kecil, atau sudah mati.
Gemeli (kehamilan ganda)
Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum
Lumbar Skoliosis
Monster
Pelvic Kidney dan kandung kemih serta rektum yang
penuh.

Gambar. Konduplikasio korpore

DIAGNOSIS
1. Inspeksi
Perut membuncit ke samping
2. Palpasi
Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
Fundus uteri dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu
sudah masuk kedalam p.a.p
Kepala (ballottement) teraba di kanan atau di kiri
3. Auskultasi
DJJ setinggi pusat kanan atau kiri
4. Pemeriksaan dalam (VT)
Teraba tulang iga, scapula dan kalau tangan menumbung
teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri
lakukan dengan cara bersalaman

 Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup

ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di
kiri, ketiak menutup ke kiri
Letak punggung ditentukan dengan adanya
skapula, letak dada dengan klavikula
Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan
bila pembukaan kecil dan ketuban cepat
pecah.
5.Foto Rontgen
Tampak janin daam letak lintang.

PRESENTASI RANGKAP/GANDA
Menurut Eastman adalah keadaan dimana bagian kecil
janin menumbung disamping bagian besar janin dan
bersama-sama memasuki panggul.
Misalnya tangan di samping kepala, kaki diamping
kepala, atau tangan di samping bokong.
ETIOLOGI
Letak rangkap terjadi pada keadaan dimana pintu atas
panggul tidak dimasuki seluruhnya oleh bagian terbawah
janin, seperti pada :
Panggul sempit
Janin yang kecil atau mati
Multipara, karena dinding perut sudah kendor dan kepala
masih tinggi
Gemeli

Gambar. Presentasi rangkap, tangan disamping kepala

PENANGANAN
Biasanya kita tidak memerlukan tindakan terburuburu, hanya menunggu dan observasi.

Kelainan Bentuk Dan Besar Janin

Dalam kepustakaan tercatat ada janin yang dapat dilahirkan
secara pervaginam tetapi meninggal seberat 11,3 kg (Belcher)
dan 11 kg (Moss). Dan janin yang lahir dan hidup tercatat
seberat 10,8 kg (Barnes) tetapi anak ini hanya hidup kira-kira
11 jam saja.
Klasifikasi
1.Distosia kepala :L hidrosefalus, kepala besar, dan
higroma koli (tumor di leher)
2.Distosia bahu : bahu janin lebar seperti anak kingkong
3.Distosia perut : hidropos fetalis, asites, akardiakus
4.Distosia bokong : meningokel, spina bifida dan tumor
pada bokong janin
5.Kembar siam
6.Monster lainnnya.

Etiologi
Kehamilan posterm
Wanita-wanita dengan habitus indolen
Anak-anak berikutnya selalu lebih besar
dari anak terdahulu
Orang tua yang besar
Eritroblastosis
Hipertiroidisme
Diabetes melitus

PERTUMBUHAN JANIN YANG BERLEBIHAN

Janin besar adalah bila berat badan

melebihi dari 4000 gram. Frekuensi bayi
yang lahir dengan berat lebih dari 4000 gr
adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gr
adlah 0,4%. Pernah dilaporkan berat bayi
lahir pervaginam 10,8-11,3 kg.
Diagnosis

Menentukan apakah bayi besar atau tidak

kadang-kadang sulit.

Hal ini dapat diperkirakan dengan cara :

Keturunan atau bayi yang lahir terdahulu besar
dan sulit melahirkannya dan adanya DM.
Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak
oleh sebab lainnya (edema dan sebagainya).
Pemeriksaan teliti tentang disproporsi sefalo
atau feto-pelvik dalam hal ini dianjurkan untuk
mengukur kepala bayi dengan ultrasonografi.

Prognosis
Pada panggul normal janin dengan berat
badan 4000-45000 gr umumnya tidak
menimbulkan kesukaran persalinan.
Distosia akan diperoleh bila janin lebih
besar dari 4500-5000 gr atau pada kepala
yang sudah keras (postmaturitas) dan
pada bahu yang lebar (bayi kingkong).
Apabila disproporsi sefalo atau feto-pelvis
ini dibiarkan maka terjadi kesulitan baik
pada ibu maupun pada janin.

Penanganan
1. Pada disproporsi sefalo dan feto-pelvis yang
sudah diketahui dianjurkan seksio sesarea.
2. Pada kesukaran melahirkan bahu dan janin
hidup dilakukan episiotomi yang cukup lebar
dan janin diusahakan lahir atau bahu diperkecil
dengan melakukan kleidotomi unilateral atau
bilateral. Setelah dilahirkan dijahit kembali
dengan baik dan untuk cedera
postkleidotomonya konsulkan pada bagian
bedah.
3. Apabila janin meninggal lakukan embriotomi

HIDROSEFALUS
Penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak
sehingga kepala menjadi berat serta ubun-ubun jadi lebar.
Jumlah cairan besar bisa mencapai 1,5 liter bahkan ada
yang sampai 5 liter. Sering dijumpai kelainan lain seperti
spinabifida dan cacat bawaan lain pada janin
Diagnosis
Pada janin letak kepala adanya hidrosefalus dapat dikenali
dengan :
1. Palpasi
Teraba ukuran kepala yang besar di atas simfisis dan
kepala tidak memasuki p.a.p
2. Pemeriksaan dalam
Teraba kepala yang besar dengan sutura yamng dalam dan
ubun-ubun yang luas, tulang kepala terasa tipis sekali
sehingga dapat ditekan kedalam seperti menekan bola
pingpong

3. Rontgen foto akan memberikan bayangan

tengkorak kepala yang besar sekali
4. Ultrasonografi
Tampak kepala yang besar dengan ukuran
diameter biparietalis yang lebar.
Prognosa
Partus akan berjalan sulit dan bila tidak segera
ditolong dapat terjadi ruptura uteri, disebabkan
kepala yang besar meregang segmen bawah
rahim. Prognosa untuk janin jelek.

Penanganan
1. Kepala janin yang besar dikecilkan dengan jalan
melakukan fungsi sisterna pada pembukaan 3-4 cm.
2. Kalau pembukaan lengkap kerjakan perforasi atau
kranioklasi
3. Pada letak sungsang akan terjadi after coming head,
dilakukan perforasi dari foramen ovale untuk
mengeluarkan cairan.
MONSTER (KELAINAN BENTUK JANIN)
Terdiri dari :
1. Kembar Siam yaitu penyatuan dua janin kembar (janin
kembar melekat).
2. Akardiakus : Bayi yang tidak memiliki jantung rudimenter
(holoakardikus) dan hemiakardiakus
3. Anensefalus atau hemisefalus : Badan ada tetapi
pembentukan otak dan tengkorak kepala tidak ada atau
terkebelakang.

Gambar. Hidrosefalus letak kepala

JANIN DENGAN PERUT BESAR

Dapat berupa asites, tumor hati, tumor limfa, atau tumor ginjal
Penanganan
Kadang-kadang masih dapat diusahakan kelahiran pervaginam
baik secara biasa ataupun dengan vaginal operatif, tetapi bila
usaha ini tidak berhasil atau ada indikasi obstetrik lainnya, dapat
dilakukan seksio sesarea.

Gambar. Hidrosefalus letak sungsang