RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT) UNTUK
MENERIMA PELAYANAN
KESEHATAN

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa sejak saat pendaftaran untuk mendapatkan
asuhan pelayanan kesehatan yang saya butuhkan di RSKB Jatiwinangun, saya telah mendapat informasi
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien RSKB Jatiwinangun dan dengan ini saya sebagai
pasien atau yang menurut hukum syah mewakili pasien memberikan kepercayaan kepada RSKB
Jatiwinangun untuk melaksanakan kewajibannya dalam rangka memenuhi hak-hak pasien tersebut selama
mendapatkan pelayanan kesehatan di RSKB Jatiwinangun

2. Bahwa saya menyetujui untuk dilakukan pelayanan kesehatan yang saya butuhkan di RSKB Jatiwinangun
dan dengan ini saya mempercayakan kepada semua dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan
segala upaya pelayanan kesehatan yang saya butuhkan yang meliputi, asuhan perawatan, pemeriksaan fisik
dan prosedur diagnostik rutin, pemberian dan/atau penyuntikan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan, dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan kaidah untuk pemenuhan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang diperlukan berdasarkan penilaian profesional mereka.

3. Bahwa saya mengakui telah mendapatkan informasi yang jelas, bahwa pada prinsipnya setiap tindakan yang
akan dilakukan terhadap diri saya meliputi tindakan transfusi darah, tindakan bedah, tindakan anestesi dan
tindakan beresiko tinggi akan dimintakan informed Consent (Pernyataan Persetujuan) kepada saya untuk saya
tandatangani, dan saya sadar bahwa tindakan tersebut mengandung resiko medis.

4. Bahwa saya sadar dan mengerti bahwa praktik kedokteran termasuk tindakan bedah serta pelayanan
kesehatan lain pada umumnya dalam pelaksanaannya tidak dapat menjamin adanya kepastian hasil apapun,
yang dapat dilaksanakan adalah upaya maksimal terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan yang
dilakukan kepada saya.

5. Bahwa saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh tenaga kesehatan yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut
merawat saya selama di rumah sakit ini.

6. Bahwa apabila saya dilibatkan dalam penelitian klinis, maka hal tersebut hanya dapat dilakukan dengan
sepengetahuan dan persetujuan saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana tersebut diatas
dan dapat menyetujuinya.

Purwokerto, tanggal .......................................... jam ......................

Yang menyatakan,

( ..................................... )
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Saksi

( .......... Keluarga Pasien .......... )

( .......... Keluarga Pasien .......... )

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

PERSETUJUAN PEMBUKAAN
INFORMASI MEDIS PASIEN

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama

: ......................................................................................................................................................

Umur

: ......................................................................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Hubungan dg pasien

: pasien sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / saudara kandung / wali sah*

Menyatakan Persetjuan Pembukaan Informasi tentang kondisi medis pasien oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
atau Tim Pengelola Pasien RSKB Jatiwinangun secara tertulis dan/atau tidak tertulis kepada :
Nama

: ......................................................................................................................................................

Umur

: ......................................................................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : suami / istri / ayah / ibu / anak / lain-lain* : ..............................................................................
Informasi kondisi medis tersebut meliputi (beri tanda ) :
Diagnosis
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Terapi/Rencana Terapi
Lain-lain : ..........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Demikian surat Persetujuan Pembukaan Informasi Medis ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanggal ___________ Jam : ____
Tanda Tangan Pasien / keluarga*

Nama :

Tanggal ___________ Jam : ____

Tanda Tangan Saksi 1

Tanggal ___________ Jam : ____

Tanda Tangan Saksi 2

(Pihak Rumah Sakit)

(Pihak Keluarga Pasien)

Nama :

Nama :

Bila pasien tidak kompeten, maka Pemberi Persetujuan Pembukaan Informasi adalah keluarga terdekat (suami / istri / ayah / ibu / anak /
saudara kandung) atau wali yang sah secara hukum
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT INAP

RM.1. Rev. 1.2015

SURAT PERSETUJUAN
RAWAT INAP

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama

: ......................................................................................................................................................

Umur

: ......................................................................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

No. Telpon

: ( ............ ) ......................

Sebagai

: Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri Keluarga / ......................................................... *, dari pasien :

Nama

: ......................................................................................................................................................

Umur

: ......................................................................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

No. Telpon

: ( ............ ) ......................

Bertindak sebagai penanggung jawab atas pasien tersebut di atas, menyatakan bahwa :
Saya telah mendapat penjelasan dari Petugas Pendaftaran Rawat Inap, dan saya :
1. Menerima dan memahami informasi yang disampaikan dokter dalam Surat Perintah Rawat Inap.
2. Memahami Hak dan Kewajiban Pasien yang telah disampaikan petugas TPPRI
3. Menyetujui pasien tersebut dirawat di RSKB Jatiwinangun dan saya memilih perawatan kelas :
Kelas I (satu) / II (dua), III (tiga)*
Dengan biaya : Sendiri / ASKES / Jamkesmas / BPJS / Asuransi Lainnya) **.............................................................
Ruang: ...................................... Instalasi ......................................................
4. Telah menerima informasi perkiraan biaya perawatan selama rawat inap oleh petugas TPPRI
5. Menyetujui pelayanan kesehatan yang akan diterima di RSKB Jatiwinangun sebagai rumah sakit rujukan.
6. Bersedia mematuhi peraturan dan tata tertib rumah sakit serta sanggup membayar semua biaya yang timbul akibat
perawatan sesuai kelas dan pembiayaan yang dipilih.
Informasi rencana perawatan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya rawat dapat berubah selama perawatan rawat
inap sesuai dengan perkembangan kondisi pasien. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Petugas TPPRI,

Purwokerto, .........................................
Yang membuat pernyataan

( ........................................ )
Nama Terang dan Tanda Tangan

( ........................................ )
Nama Terang dan Tanda Tangan

*) Coret yang tidak Perlu

**) Jika tanggungan Perusahaan dilampirkan dan Perusahaan Ybs

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

LEMBAR VISITE DAN

TINDAKAN RAWAT INAP

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

VISITE DPJP DAN KONSULTASI

Tanggal

Nama Dokter

DPJP
()

Konsule
n

Rawat
Bersama

()

()

Permintaan Konsultasi

Tanda Tangan

Lanjutkan ke halaman berikutnya

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT INAP

RM.1. Rev. 1.2015

TINDAKAN / PEMERIKSAAN KHUSUS SELAMA RAWAT INAP

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT INAP

RM.1. Rev. 1.2015

Tanggal dan
Jam Permintaan

Nama Pemeriksaan atau Tindakan

Tanggal dan Jam

Pemeriksaan atau
Tindakan

Catatan
(Misalnya : Menunggu hasil tes / diet
terapeutik, diskusi kasus, dll)