SEBELUM MENGISI FORM MOHON DIBACA DENGAN SEKSAMA DAN DIPAHAMI

PETUNJUK PENGISIAN FORM USULAN TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2016 BERIKUT INI:
1.

ISI FORM DENGAN DATA YANG BENAR, GUNAKAN HURUF KAPITAL/ BESAR

2.

AWALI DENGAN TANDA PETIK (') JIKA MENGISI DATA BERUPA ANGKA, KECUALI KOLOM GAJI T

3.

JANGAN MENGISI ATAU MENULIS APAPUN DI DALAM KOTAK BIODATA KARENA SUDAH DIRUM

4.

ISI DATA SELENGKAP-LENGKAPNYA! (NAMA DAN GELAR PADA KOLOM 5 HARUS LENGKAP)

5.

JIKA AKAN MENCETAK BIODATA ATAU COVER, PADA KOLOM HIJAU TULIS NOMOR URUT YANG
MAKA AKAN MUNCUL DATA TERSEBUT, KEMUDIAN PRINT

6.

CETAK BIODATA ATAU COVER YANG YANG DIBUTUHKAN SAJA

7.

FORM YANG SUDAH DIISI LENGKAP, DIKIRIM KE EMAIL: profesipati@gmail.com

8.

UNTUK INFORMASI SILAKAN HUBUNGI:

EDY PURWANTO NO. HP. 08121513311 ATAU 085641961021

INFORMASI REKENING BANK:

UNTUK KELANCARAN DAN KEMUDAHAN DALAM PROSES PEMBAYARAN/ TRANSFER, DISARANKA

- GURU PNS (SMA-SMK) MENGGUNAKAN REKENING BANK JATENG
- GURU (SMA-SMK) NON PNS REKENING DIBUATKAN OLEH PUSAT,

SELURUH GURU NONPNS LULUS SERTIFIKASI 2006-2015 NO. REKENING BANK MENUNGGU/ LIH

BAGI GURU YANG MENGAMPU PADA 2 (DUA) SEKOLAH ATAU LEBIH DISARANKAN UNTUK SAT

DAN MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN/ REKOMENDASI DARI DINAS PENDIDIKAN KAB. PA

ERIKUT INI:

CUALI KOLOM GAJI TANPA DIAWALI TANDA PETIK

RENA SUDAH DIRUMUS/ DIPROGRAM

HARUS LENGKAP)

NOMOR URUT YANG AKAN DICETAK

TIPS: BAGIKAN FOTOKOPI BIODATA KOSONG, SURUH ISI TULISAN TANGAN

ENTRI KE FORM SECARA LENGKAP, CETAK BIODATA, FOTOKOPI, MASUKKAN BERKAS

NSFER, DISARANKAN:

ANK MENUNGGU/ LIHAT HASIL PADA INFO GTK (JIKA SUDAH ADA)

RANKAN UNTUK SATU JENJANG PENDIDIKAN

ENDIDIKAN KAB. PATI.

ISAN TANGAN

OPI, MASUKKAN BERKAS!

NO

NO. PESERTA

NUPTK

NRG

NAMA LENGKAP DENGAN GELAR

NIP

PANGKAT

GOL/
RUANG

1 12031821411165
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

1944755660300002

122141285001 ALI MURSID,S.Pd.I

BUKAN PNS

30
31
32
33
34

SMA RIFAIYAH KAYEN

UNIT KERJA

KECAMATAN

10
KAYEN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TMT JADI
GURU

11

12

13

JEPARA

12-06-1977

13-07-2005

PENDIDIKAN
TERAKHIR

JURUSAN

TAHUN
LULUS

14

15

16

S1

TARBIYAH

2006

LPTK/ UNIV.
17
STAIN KUDUS

MAPEL (SESUAI)
SERTIFIKAT

DIAMPU

JAM/
MINGGU

18

19

20

SOSIOLOGI

SOSIOLOGI

12

TUGAS TAMBAHAN
21
WAKA KURIKULUM

GAJI POKOK
SKKP

TMT SKKP

BERKALA

TMT BERKALA

22

23

24

25

REKENING BANK
LEGGER

ATAS NAMA

NO. REKENING

BANK

CAB/ UNIT

26

27

28

29

30

ALI MURSID

0283342510

BANK BNI

CAB. PATI

NPWP

SERTIFIKASI
POLA

LPTK

32

33

31
34.251.296.9-516.000

PLPG

UNNES SEMARANG

SERTIFIKASI
NO. SERTIFIKAT

TGL LULUS

34

35

1121221401846

15-10-2012

ALAMAT RUMAH

NO. HP.

KETERANGAN

36

37

38

RAGUKLAMPITAN 17/04 BATEALIT085227029069

BERKAS USULAN
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU SMA/SMK
KABUPATEN PATI TAHUN 2016

PROVINSI JAWA TENGAH

KABUPATEN PATI

NOMOR PESERTA

NUPTK

NRG

NAMA LENGKAP

NIP

GOL. RUANG

UNIT KERJA

NO. HP.

Cover TPG.MEN-16

BERKAS USULAN

RIMA TUNJANGAN PROFESI GURU SMA/SMK

KABUPATEN PATI TAHUN 2016

12031821411165
1944755660300002
122141285001
ALI MURSID,S.Pd.I
BUKAN PNS
SMA RIFAIYAH KAYEN
085227029069

by: profesipati@gmail.com

BIODATA CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU SMA/SMK

KABUPATEN PATI TAHUN 2016
(TULIS DENGAN HURUF BALOK/ KAPITAL)
NOMOR PESERTA

NUPTK

NRG

NAMA LENGKAP

NIP/ NO. SK INPASSING BAGI NONPNS

PANGKAT/ GOLONGAN RUANG

UNIT KERJA

:
KECAMATAN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

TMT JADI GURU

PENDIDIKAN TERAKHIR

: KPG/D2/D3/S1/S2)* LULUS TAHUN:

JURUSAN

LEMBAGA PENDIDIKAN/ UNIVERSITAS

MAPEL SESUAI SERTIFIKAT

MAPEL YANG DIAJARKAN

JAM PER MINGGU/ MURID UNTUK GURU BK

TUGAS TAMBAHAN

JAM/ SISWA

GAJI POKOK (PNS) BERDASARKAN :

- SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR

: RP

TMT :

- SK GAJI BERKALA TERAKHIR

: RP

TMT :

- LEGGER GAJI JANUARI 2016

: RP

(PP 30/ 2015)

GAJI POKOK (NONPNS INPASSING)

: RP

(PP 30/ 2015)

REKENING BANK :
ATAS NAMA DI REKENING BANK

NOMOR REKENING

NAMA BANK

NPWP

CAB/ UNIT:

SERTIFIKASI
POLA SERTIFIKASI

: PORTOFOLIO/ PLPG/PPG*)

LPTK/ PERGURUAN TINGGI

NOMOR SERTIFIKAT PENDIDIK

TANGGAL KELULUSAN

ALAMAT RUMAH

NOMOR HANDPHONE

KETERANGAN

PATI, 2 JANUARI 2016

NIP.

Form TPG.MEN-16

URU SMA/SMK

US TAHUN:

by: profesipati@gmail.com