: ............................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................
: ............................................................................
Alamat
: ............................................................................
............................................................................
............................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota KPPS Kabupaten Blitar Nomor 396/KPU.Kab/014.329671/X/2015 tanggal 21
Oktober 2015
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
( .. )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jenis kelamin
Alamat:
,.2015
Yang membuat Pernyataan,
()
.)