Anda di halaman 1dari 13

STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh :
Putri Nisrina Hamdan
1102011213

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
Februari 2016

STATUS PSIKIATRI
1.

DATA PRIBADI
Nama

: Tn. B

JenisKelamin

: Laki-laki

Usia

: 36 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Palimanan

Status perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMA


Pekerjaan

: Tidak bekerja

Dilakukan auto dan alloanamnesis

2.

3.

Tanggal

: 9 Februari 2016

Tempat

: Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

ALLOANAMNESA
Sumber

: Ny. B

Hubungan

: Ibu kandung

Kualitas kepercayaan

: Dapat dipercaya

KELUHAN
Utama : Merasa takut
Tambahan : Sulit tidur, yakin sering diikuti banyak orang, yakin akan dilukai banyak
orang, mendengar suara-suara, melihat bayangan yang tidak bisa dilihat orang lain,
merasa seperti akan mati, minum obat tidak teratur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun diantar ibunya dengan keluhan
merasa takut dan gelisah sejak 10 tahun yang lalu namun 2 minggu ini dirasakan semakin
bertambah. Pasien juga mengeluh sulit tidur karena merasa gelisah, takut dan was-was.
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara dan hanya pasien yang dapat
mendengarnya. Suara yang didengar, contohnya gak sopan! Ga loyal! Orang mau

meninggal kok ga benar! Jangan nurut sama ibu!. Pasien juga mengaku melihat
bayangan misalnya melihat ayahnya yang sudah meninggal dan hanya pasien yang dapat
melihatnya. Pasien meyakini bahwa orang-orang yang ada di sekitarnya sering mengikuti
dan mengawasinya serta akan melukai dirinya. Menurut pasien orang-orang dapat
mengetahui dan mengendalikan pikiran pasien. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
senang menyendiri, jarang keluar rumah, minum obat tidak teratur karena pasien lebih
senang merokok lebih dari satu bungkus sehari dan minum kopi lebih dari 3 gelas sehari.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien telah berobat ke Poli Jiwa sejak tahun 2011.
Riwayat adanya penyakit yang sama dengan pasien di keluarga disangkal. Riwayat
adanya DM dan hipertensi pada pasien dan keluarga disangkal.
4.

WAWANCARA PSIKIATRIK (Autoanamnesis)

1.
2.

No.

Pemeriksaan
Pasien
Assalamualaikum, Pak
Waalaikumsalam dok
Perkenalkan nama saya Putri, nama B

3.
4.
5.

Bapak siapa ?
Umur Bapak berapa ?
36 tahun
Bapak tinggal dimana ?
Palimanan dok
Apakah Bapak tahu sekarang sedang Di RSUD Arjawinangun dok

6.
7.
8.

berada dimana ?
Tepatnya di bagian apa pak ?
Di bagian kejiwaan dok
Kesini dengan siapa pak ?
Sama ibu
Apakah Bapak tahu alasan dibawa Tahu dok, karena saya sakit, menderita skizofrenia

9.
10.
11.

.
.

kesini ?
Apa yang

Bapak

tahu

paranoid
tentang Tahu dok. Penyakit kegilaan karena ketakutan

skizofrenia paranoid ?
Baik, apa yang bapak keluhkan ?

Ada sesuatu yang membuat saya takut, gelisah,

Apa pekerjaan Bapak ?

tidak tenang dan was-was


Sekarang saya gak bekerja dok, karena saya ga
punya kekuatan, mental, kapabilitas untuk bekerja,
karena jiwa saya sering ketakutan dan akhirnya

12.

Apa dulu bapak pernah bekerja ?

lemah
Pernah dok, waktu umur 16 tahun saya kerja di
toko besi lalu pindah ke PDAM Kabupaten
Cirebon

sejak

umur

18

tahun,

lalu

saya

dikeluarkan, karena saya sakit kejiwaan, kata


mereka saya bekerja seperti anak kecil, ada
kelainan psikis, kotor, gak bersih, gak disiplin, gak
sehat gak layak.
Karena saya daftar dan ikut tes di PDAM Cirebon,

13.

Kenapa dulu bapak pindah bekerja ?

14.

lalu diterima, tapi di PDAM, saya banyak tekanan


Kalau boleh tahu, apa pendidikan SMA, di SMAN 1 Cirebon

15.

terakhir bapak ?
Apakah bapak dulu berminat untuk Pengen sih dok, tapi kuliah gak ada biaya, dulu
melanjutkan kuliah ?

16.

pengen masuk AKABRI, tapi kata ibu, saya ga

mandiri
Baik, tadi Bapak bilang Bapak sering Sudah lama dok sudah 10 taun tapi akhir akhir ini
merasa takut, gelisah, tidak tenang sekitar 2 minggu ke belakang saya makin merasa

17.

dan was-was sejak kapan ?


takut
Apa yang membuat Bapak seperti itu Saya takut ada yang ngikutin saya, takut dianggap

18.

?
mati, punah, meninggal
Apakah Bapak pernah melihat hal Pernah dok, saya sering melihat kuburan, hantu,
yang hanya bisa dilihat oleh Bapak melihat ayah saya yang sudah meninggal waktu

19.

sendiri ?
saya umur 16 taun
Kapan terakhir kali Bapak melihat Sekitar 10 detik yang lalu dok, saya ngeliat ada

20.

hal-hal tersebut ?
kuburan disini
Kalau sekarang masih ada tidak Tidak ada dok

21.

Pak ?
Apakah Bapak pernah mendengar Iya dok, saya mendengar bisikan dan suara-suara
suara/bisikan/dengungan yang hanya

22.
23.

bisa didengar oleh Bapak sendiri ?


Apa yang Bapak dengar ?
Apa

suara-suara

itu

benar! Gak sopan! Gak loyal ! Gak nurut!


menuyuruh Iya dok, misalnya, jangan solat! Jangan nurut

Bapak melakukan sesuatu ?


24.

Darimana

Bapak

Banyak dok, misalnya Orang mau mati kok gak

dengar

ibu! Durhaka sama Allah ! tapi yang lain bilang,


Tobat! Insaf !
suara Dari luar dok

tersebut ?dari dalam tubuh Bapak apa


25.

dari luar ?
Sekarang ada yang bisikin gak di Nggak dok, saya denger tadi pagi dok, di rumah.

26.

ruangan ini ?
Apakah Bapak yakin bahwa diri Iya dok, saya ngerasa diawasi, diikuti tetangga,
Bapak

sedang lingkungan, bahkan sedesa kabupaten Cirebon

27.

diikuti/diawasi/dimata-matai ?
Apa Bapak melihat orang-orang yang Tidak dok

28.

selalu mengikuti Bapak tersebut ?


Bagaimana Bapak tahu kalau Bapak Pokoknya saya yakin dok, banyak yang ngikutin

29.

sedang diikuti ?
saya, makanya saya was-was
Apakah Bapak yakin bahwa saat Iya dok, jadi waktu saya nonton TV, saya dapet
sedang
mendengar

menonton
radio

TV
atau

atau pesan dari TV disuruh insyaf, tobat, pokoknya

membaca mengarahkan berbuat baik

koran seperti sedang dikirimi pesan


30.

khusus ?
Apakah Bapak yakin bahwa diri Iya dok, saya ngerasa tubuh saya, gerakan saya,
Bapak sedang dikendalikan oleh apapun yang saya lakukan seperti ditundukkan,
sesuatau hal ?

31.

dikendalikan sama orang-orang, sama tetangga

saya, sama makhluk-makhluk lain


Bagaimana Bapak tahu kalau apapun Ya yakin aja saya dok
yang Bapak lakukan, itu semua
karena dikendalikan oleh orang lain

32.

atau makhluk lain


Sejak kapan mereka mengendalikan Sudah lama dok, 10 taun

33.

Bapak ?
Baik, saya mengerti. Apakah Bapak Iya dok, saya merasa orang-orang mengetahui apa
yakin bahwa ada seseorang yang bisa yang ada di pikiran saya
membaca pikiran Bapak atau Bapak

34.

bisa membaca pikiran orang lain ?


A Apakah Bapak bisa membaca pikiran Tidak bisa dok

35.

p saya atau pikiran orang lain ?


Apakah Bapak pernah mencium bau- Iya dok, saya sering mencium bau mayat, orang

36.
37.

bau yang tidak diketahui asalnya ?


mati, bau busuk
Apa sekarang Bapak cium baunya ?
Tidak dok, kadang-kadang dok, gak tentu.
Kegiatan Bapak di rumah ngapain aja Nonton TV, nyuci baju kalau disuruh, makan

38.

?
Apa Bapak sering keluar rumah ?

Nggak dok, saya lebih sering menyendiri, soalnya

saya takut keluar keluar rumah, takut sama orangorang, kalau saya keluar rumah saya nanti diolokolok sama tetangga, dikatain, saya rasa mereka
suka ngeliatin saya, batuk-batuk, semuanya selalu
39.

ngomongin saya
Apa Bapak mendengar dan melihat Nggak, tapi saya tahu.
dengan jelas kalau mereka sedang
ngeliatin

40.

Bapak

dan

Bapak?
Memangnya

kalau

batuk-batuk,

apa

ngomongin

semua
pasti

orang Iya dok

ditujukan

41.
42.

sama Bapak ?
Apa Bapak sudah sarapan ?
Belum dok, ngerokok aja
Kalau di dapur ada api, apa yang Siram pake air

43.

Bapak lakukan ?
Kalau nemu dompet di jalan apa Bawa aja, kalau ada identitas pemilik nya di
yang Bapak lakukan ?

dompet, saya kembalikan, kalau gak ada saya

44.
45.

ambil aja.
Bapak waktu kecil sering main apa ? Main sepeda, congklak
Presiden Indonesia sekarang siapa Jokowi

46.
47.
48.

Pak ?
Apa persamaan jeruk dengan bola ?
Sama-sama bulat
Sekarang siang atau malam Pak ?
Siang
Bapak bagaimana tidurnya kalua Susah dok, saya tidurnya larut malam

49.
50.

malam ?
Sejak kapan sulit tidur ?
Sejak 3 tahun yang lalu
Apa yang membuat Bapak susah Ya karena banyak suara-suara yang suka ngatain

51.

tidur ?
saya itu dok, jadi susah tidur
Sebelum Bapak begini, Bapak punya Saya tertekan waktu bekerja di PDAM

52.

masalah apa saja ?


Waktu ayah Bapak meninggal, Bapak Nggak dok, malah saya seneng soalnya Bapak

53.

sedih gak ?
Apa Bapak

54.
55.

masalah dengan percintaan ?


Bagaimana nafsu makan Bapak ?
Baik dok
Apa minum obat dari Poli Jiwa nya Nggak dok, kadang lupa kadang nggak, soalnya

pernah

saya suka mengintimidasi


mempunyai Tidak dok, malah dulu saya yang mainin cewek

teratur Pak ?

lebih seneng ngerokok sama minum kopi kalau


lagi stress, ga ada yang ingetin kalau ibu lagi ga di

rumah.
Apa Bapak dapat mengontrol rasa Saya selalu berusaha dok, tapi di rumah ga ada

56.

takut Bapak itu ?

yang motivasi saya, ibu juga jarang di rumah,


makanya saya ngerasa ga punya kekuatan buat

57.
58.

Di rumah tinggal sama siapa aja ?


Bapak berapa bersaudara ?

ngontrol
Ibu aja
Cuma ada adik satu, tapi udah nikah, jadi jarang
ke rumah, kalau ngasih uang buat Ibu aja ke

59.

rumah.
Bagaimana hubungan Bapak sama Baik baik aja dok

60.

keluarga Bapak ?
Apakah di keluarga Bapak ada yang Tidak ada dok
memiliki keluhan yang sama dengan

61.
62.

Bapak ?
Bapak masih ingat nama saya ?
Masih, Putri
Baik Pak, apa ada yang mau Bapak Tidak ada dok

63.

sampaikan ?
Baik,
terimakasih

Pak. Waalaikumsalam

Wassalamualaikum.

Alloanamnesis
No.
Pemeriksaan
1. Assalamualaikum Bu
2. Perkenalkan saya Putri dokter muda
3.

Keluarga Pasien
Waalaikumsalam
Ibu B

disini, ibu namanya siapa ?


Ibu, bagaimana keadaan anak Ibu

Sering merasa takut dok, merasa mau

kalau di rumah ?

meninggal, kadang merasa sudah


meninggal, sering menyendiri, takut keluar

4.

Sudah berapa lama seperti ini Bu ?

rumah
10 tahun dok, tapi akhir-akhir ini makin
sering takut, minum obatnya ga teratur,
lebih banyak ngerokok lebih dari
sebungkus sehari, sama minum kopi habis

lebih daari 3 gelas sehari, saya nya juga


kerja, jadi kalau saya kerja ga ada yang
nyuruh dia minum obat, soalnya Cuma
berdua aja di rumah, dulu ada adiknya
yang suka ingetin, sekarang adiknya sudah
5.

Bu, kalau boleh tahu, bagaimana

menikah
Awalnya mulanya sejak 10 tahun yang lalu

awal mulanya sampai anak ibu

dok, dulu sering dimarahi waktu kerja di

seperti sekarang ?

PDAM, sering tertekan, kan dia megang


computer, komputernya cuma satu, jadi

6.

Sebelumnya ada masalah lain tidak

semuanya dilimpahin ke dia


Tidak ada dok

7.

Bu ?
Dulu pertama kali berobat kapan?

Taun 2011 dok, ya kurang lebih sama

Karena apa keluhannya ?

seperti sekarang keluhannya. Suka

8.

Apakah di keluarga ada yang sakit

menyendiri, takut, gelisah, bicara sendiri.


Tidak dok

9.

seperti anak ibu ?


Bagaimana keseharian anak ibu di

Seringnya di rumah saja dok, menyendiri,

saat ini ?

keluar rumah sesekali aja dok Cuma buat


beli rokok ke warung, jarang ngobrol sama
tetangga, paling kalo ngobrol kadang sama
anak kecil yang suka ke rumah main
komputer sama nanya Bahasa Inggris ke

10.

11.

Kalau mandi, makan dan kerjaan

dia, kan dia bisa Bahasa Inggris


Kalau mandi, mandi sendiri, tapi kadang

yang lainnya apa harus disuruh dulu

ga bersih. Makan juga sendiri, Cuma kalau

bu?

kerjaan yang lainnya harus disuruh dulu,

Apa dulu anak Ibu pernah

kadang nurut kadang nggak.


Tidak pernah dok.

mengalami trauma atau penyakit


12.

lainnya ?
Pernah dirawat di bagian kejiwaan
gak anaknya Bu ?

Nggak dok, belum pernah

13.

Baik bu, terimakasih untuk

Ya, sama-sama dok. Waalaikumsalam.

waktunya. Wassalamualaikum
5.

6.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Onset
: 10 tahun yang lalu
Faktor presipitasi : Faktor Stressor : Riwayat tertekan dalam bekerja, tidak patuh dalam minum
obat
RIWAYAT PRIBADI
Prenatal dan perinatal : Pasien lahir aterm ditolong oleh bidan
Masa kanak 0-3 tahun : Pasien diurus oleh ibunya. Perkembangan tumbuh
kembang pasien dirasa normal, tidak ada kelainan apapun
Masa kanak 3-11 tahun : Pasien memiliki beberapa teman di sekolaj
Masa pubertas-remaja : Pasien bersekolah hingga SMA. Hubungan dengan

guru dan teman sekolah baik


Dewasa

7.

Riwayat pekerjaan

tokobesi dan di bagian Komputer di PDAM Kab. Cirebon


Riwayat pernikahan
: Belum menikah
Riwayat militer
: Tidak pernah
Riwayat pendidikan
: SMA
Riwayat religious
: Tidak rajin solat
Riwayat sosial
: Baik
Situasi kehidupan saat ini
: Tinggal bersama ibu
Riwayat keterlibatan masalah hukum : Tidal pernah
Riwayat seksual
: Tidak pernah
Fantasi dan Impian
: Ingin tidak takut dan gelisah lagi

: Tidak bekerja, riwayat pernah bekerja di

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Psikiatrik dan terapi : Berobat di Poli Jiwa RSUD Arjawinangun sejak 2011

namun lupa nama obat dan tidak teratur minum obat


Medis dan terapi
: Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, demam
tinggi, kejang, hipertensi maupun DM

8.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Psikiatri : Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita atau mengalami sakit

seperti pasien
Medik : Tidak ada keluarga yang terkena DM atau hipertensi

Genogram

Laki-Laki

9.

10.

PSIKODINAMIKA

Premobid

Durante morbid

Perempuan

Laki-laki sakit

: pasien bersosialisasi baik dan bertindak wajar


: Gangguan muncul pertama kali sejak 10 tahun yang lalu

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kesan Umum

Kesan sakit
: Sedang

Penampilan
: Terawat

Perilaku
: Pasien duduk tenang

Sikap terhadap pemeriksa


: Kooperatif namun pasien selalu menundukkan

kepala dan hanya sesekali menatap wajah pemeriksa


Kesadaran
: Kompos Mentis
Kontak dan rapport
: Adekuat dan baik
Sensorium
:
o Perhatian
: Adekuat

o Orientasi
:
Orang
: Baik
Tempat
: Baik
Waktu
: Baik
o Konsentrasi
: Baik
o Memori
:
Jangka pendek
: baik
Jangka menengah
: baik
Jangka panjang
: baik
o Pengetahuan
: Baik
o Berpikir abstrak
: Baik
Persepsi
: Halusinasi auditori (+), halusinasi visual (+), halusinasi perintah,

halusinasi pembauan
Bicara
: Pasien berbicara spontan namun tampak berhati-hati dalam

11.

menjawab setiap pertanyaan yang diberikan


Pikiran
:
Proses/bentuk : Koheren (+)
Isi
: Waham kejar (+)
Emosi:
Mood
: Takut
Afek
: luas
Keserasian
: Tidak serasi
Insight/wawasan diri
: Derajat 6

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi badan
: 172 cm

Tanda-tanda vital
:
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Suhu
: 36,5o C
Pernafasan
: 20x/menit

Kepala
Mata
: isokor, bulat, KA -/- SI -/ Hidung
: tidak ada secret, tidak ada deviasi, septum di

tengah
Telinga
Mulut
Leher
Dada
Jantung

: tidak ada serumen, tidak ada deviasi


: tidak hiperemis, hygiene baik
: tidak ada pembesaran KGB
:
: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Paru

12.

Abdomen
Genitourinari
Kulit
Ekstremitas
Defisit neurologi

: vesicular breath sound kanan=kiri, rhonki -/-,


wheezing -/: cembung, lembut, BU + normal
: tidak diperiksa
: kuning langsat
: akral hangat. Edema (-)
: Tidak ada

KESIMPULAN/RESUME
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarganya, pasien dibawa ke RSUD
Arjawinangun karena pasien sering ketakutan, gelisah, senang menyendiri, merasa diikuti
dan merasa diawasi, sering mendengar suara-suara yang hanya bisa didengar oleh pasien
dan melihat bayangan yang hanya bisa dilihat oleh pasien.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status mentalis: kesan sakit sedang, halusinasi visual, halusinasi
auditorik, waham kejar, waham kendali, afek luas tidak serasi.

13.

DIAGNOSIS KERJA MULTIAKSIS


AKSIS I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II
: Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III
: Tidak ada
AKSIS IV
: Tidak ada
AKSIS V
: GAF 60-51 Gejala sedang, disabilitas sedang

14.

DIAGNOSIS BANDING :
-

15.

PROGNOSIS
Quo of vitam
Quo of functionam
Quo of sanationam

16.

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

RENCANA TERAPI
Medikamentosa
: Haloperidol 2x5mg
Psikososial
Psikoterapi suportif : Memberikan dukungan dan perhatian kepada
pasien dalam menjalani kegiatan sehari-hari agar pasien mampu menjalani
hubungan baik dengan orang-orang sekitar

Psikoterapi Lingkungan : Memberikan pengarahan kepada orang sekitar


untuk membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi
dan rohani pasien. Mengawasi pemberian obat terhadap pasien,
memastikan pasien benar-benar meminum obat

Nama Pemeriksa : Putri Nisrina Hamdan


Tanda tangan