LAB/ SMF ILMU BEDAH

FK UWK SURABAYA
___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB
No register pasien :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Umar L/P

Umur

:48th

Alamat

: Tanah Merah

Tempat lahir

: Madura

MRS Tgl : 9/06/2010 pukul

Suku bangsa/ Agama : Madura / Muslim

Pekerjaan

: Pengupas Kelapa

Suami/istri

:1

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : benjolan di leher kiri.
2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :
Pasien datang ke UGD tanggal 09/10/2015 pukul
WIB dengan keluhan
benjolan di leher sebelah kiri. Benjolan kurang lebih sebesar kelereng diameter 4cm.
Permukaannya halus, mobile, padat kenyal, batasnya tidak jelas, terasa nyeri
terutama saat di sentuh, dan tidak nyeri telan. Awalnya pasien kurang menyadari
benjolan di lehernya, setelah pendengarannya menurun baru pasien sadar adanya
benjolan. Apabila duduk lebih nyaman untuk pasien daripada berbaring benjolan
terasa sakit. Pasien tidak mual, muntah dan sesak. Pasien tidak batuk batuk dengan
kurun waktu yang cukup lama. Kencing pasien berwarna merah seperti teh. BAB
lancar.
3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan
sebelumnya) : dahulu tidak pernah sakit demikian, sbelumnya di bawa ke poli THT
karena pendengarannya yang menurun. pasien tidak menderita hipetensi mapun
diabetes melitus.
4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :
Tidak ada keluarga yang sakit demikian. Di keluarga tidak ada yang sedang batuk.

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :

Pasien adalah perokok aktif, 1 hari habis 1 bungkus rokok.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan kesehatan umum :
Vital sign : Tensi : 120/80mmHg Nadi :82x/mnit RR : 20x/menit temp: 36,5 C
Kesadaran : composmentis
2. Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala Leher
padat kenyal

: leher kiri (kelenjar parotis) terdapat benjolan

Thoraks Kardiovaskular

: dbn

Abdomen Pelvic Inguinal : dbn

Urogenital

: dbn

Anal Perianal

: dbn

Ekstremitas Atas Axilla

: dbn

Ekstremitas Bawah

: dbn

3. Status Lokalis/ Organ

(I/P/P/A) :

Terdapat benjolan padat kenyal di leher kiri di kelenjar parotis berdiameter

4cm, permukaan halus, batas tidak jelas, mobile dan nyeri.

IV. RESUME
1. Resume Anamnesa
: Pasien datang ke UGD dengan keluhan ada benjolan
diameter 4cm, padat kenyal, mobile , batak tidak jelas, dan terasa nyeri. Awalnya
pasien tidak mengetahui benjolan tersebut, setelah berobat ke poli THT karena
pendengarannya yang menurun, barulah sadar adanya benjolan. Pasien tidak mual
muntah, batuk batuk dan sesak serta tidak nyeri telan.

2. Resume Pemeriksaan Fisik :

Terdapat benjolan padat kenyal di leher kiri di kelenjar parotis berdiameter 4cm,
permukaan halus, batas tidak jelas, mobile dan nyeri.

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama

: tumor parotis sinistra

2. Diagnosa Penyulit

3. Diagnosa Penyerta

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium

: DL, UL, LFT, RFT

2. Radiologi

3. Biopsi / PA

; biopsi FNAB

4. Lain-lain

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa
sendirinya.

: pada saat batuk pilek benjolan tidak kempes dengan

2. Pemeriksaan Fisik ;
3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :

VIII. USULAN TERAPI

1.
2.
3.
4.

Pasang infus 20x/menit

Inj. Analgesik
Inj. Antibiotik
Persiapan pembedahan (inform consent, EKG,

IX. PROGNOSA

Dubia ad bonam

SOAP 10/06/2015
S : nyeri (+), mual muntah (-), nafsu makan menurun hanya makan 3 sendok makan.
O : keadaan umum : lemah ; Tensi : 120/80mmHg Nadi :82x/mnit RR : 20x/menit
temp: 36,5 C.
A : tumor parotis sinistra
P : inj. Analgesik, inj. Antibiotik , persiapan oprasi.

SOAP tanggal 12/06/2015

S: nyeri (+) demam (-) benjolan berkurang.
O: tensi 130/90 mmHg, nadi :88x.menit, suhu : 36,4 C. Keadaan umum lemas.
A: tumor parotis sinistra
P: inj. Analgesik dan antibiotik kemudian jika membaik dapat di ganti peroral.