TUGAS LAPSUS

GASTROENTERITIS AKUT

PEMBIMBING
dr. Hamid Nawawi, Sp.A
dr. Indah Sulistyani, Sp.A
dr. Shandy Kurnia

OLEH
Magustino Tri Hanugrah

SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD SYARIFAH AMBAMI

RATO EBU
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2015

KATA PENGANTAR

Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan karunia-Nya, Tugas
Lapsus Gastroenteritis Akut ini dapat terselesaikan. Adapun maksud dan tujuan penulis
menyusun Tugas Lapsus ini ialah untuk menambah pengetahuan dan sebagai syarat dapat
mengikuti ujian SMF Ilmu Penyakit Anak. Pada kesempatan ini , penulis ingin mengucapkan
terima kasih kepada dr.Hamid Nawawi Sp.A, dr.Indah S Sp.A dan dr. Shandy Kurnia selaku
pembimbing dan pengajar di SMF Ilmu Penyakit Anak RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
dan semua pihak yang membantu .
Penulis menyadari bahwa penulisan tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan tugas
laporan kasus ini, serta penulis berharap semoga tugas ini bermanfaat bagi pihak yang terkait.

Bangkalan, 27 Juni 2015

Penulis

BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis kelamin
Umur
Berat Badan
Panjang Badan
Suku
Agama
Alamat
Tanggal masuk RS
No. RM
Ruangan

: An. Nabil Muzaki

: Laki-laki
: 8 Bulan
: 7.5 Kg
: 68 cm
: Madura
: Islam
: Geger
: Minggu, 21 Juni 2015
: 10-01-63
: GEA

1.2 ANAMNESA
Alloanamnesis dari ibu pasien
Keluhan Utama :
Mencret
Keluhan Tambahan
Batuk dan panas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mencret sudah 3 hari,hari pertama mencret 6 x, hari kedua mencret 5 x,
dan mencret hari ketigar 4 X, cair, ada ampas sedikit,lendir ( - ), darah ( - ),
warna kuning dan kadang-kadang hijau.
Pasien panas sudah 3 hari,menggigil ( - ),kadang naik kadang turun,kejang
( - ),gusi berdarah ( - ), mimisan ( - ).
Pasien batuk 1 minggu, dahak ( + ), pilek ( - ), muntah ( + ) 1 X kemarin seperti
warna susu, sesak ( - )
Nafsu makan dan minum menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pernah mencret saat umur 7 bulan selama 4 hari

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di lingkungan dan di keluarga tidak ada yang mencret dan batuk
Riwayat Kehamilan :
Ibu hamil 9 bulan, 21 hari.
Pendarahan saat hamil ( - )
kontrol rutin di bidan

Riwayat Kelahiran :
Pasien dilahirkan secara cesar karena panggul sempit di rumah sakit bersalin
dan ditolong oleh dokter, langsung menangis saat lahir, tidak ada cacat
maupun trauma. Berat saat lahir 3.1 kg dan panjang badan 50 cm.
Riwayat Nutrisi :
ASI diberikan sampai umur 2 bulan dan setelah 2 bulan diberikan PASI karena
ASI keluar sedikit-sedikit. Susu formula dari umur 2 bulan sampai umur
sekarang, awal SGM dan diganti Lactogen. Bubur dan pisang diberi saat umur
6 bulan.
Riwayat Imunisasi :
Ibu mengatakan kurang Campak

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran
Berat badan
Tinggi badan

: Tampak lemah, kurang aktif dan gelisah rewel

: Compos Mentis
: 7,5 Kg
15
: 68 cm 15

Tanda-tanda vital
Nadi

: 112 x/menit

RR
Suhu

: 26 x/menit
: 37,5

Status Generalis :
Kepala
Rambut

: Normocephal, ubun-ubun cekung

: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: Anemis ( - ),
Ikterus ( - ), mata cowong ( + )
Telinga
: Bentuk daun telinga kanan dan kiri
normal, liang telinga kanan dan kiri tidak terdapat serumen
dan tidak terdapat cairan.
Hidung
: Bentuk normal, nafas cuping hidung
tidak ada, sekret tidak ada, epistaksis tidak ada, Dyspneu ( - )
Mulut
: Mukosa bibir kering ( + ), Cianosis ( + )
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening ( - ),
Pembesaran Tyroid ( - )

Paru

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Inspeksi
: Simetris saat statis dan dinamis
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
: Sonor pada kedua lapang paru.
: Vesikuler, Rhonki ( +/+ ), Wheezing ( -/- )

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Iktus kordis teraba di sela iga IV

midklavikula kiri
:: Bunyi jantung I II tunggal, Mur mur ( - ), gallop ( - )

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: Datar, tidak ada massa

: Bising usus ( + ) Normal
Palpasi
: Lien tidak teraba, tidak hepatomegali,

turgor kulit > 2 detik ( kembali lambat

Perkusi
: Timpani

Ektremitas

Anus
1.4 Usulan Laboratorium

ada deformitas.
Genitalia
: tidak dilakukan

: Tidak ada edema, akral hangat, tidak

: tidak dilakukan

DL :
WBC
LYM
MID
GRA
LYM %
MID%
GRA%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

11.6
6.8
1.6
3.2
58.4
13.7
27.9
4.19
10.1
34.0
81.1
24.1
29.7
15.3
345
6.9

H
SH
s
s
sH
s
SL
L
L
L
L
L
L
H

Serum Elektrolit
Natrium
3.7
Kalium
135
Klorida
110
1.5 Diagnosa Kerja
GEA dengan Dehidrasi Sedang
1.6 Usulan Terapi
Terapi IGD :
Inf. RL Resusitasi 150 cc
Inf. KAEN 4B 14 tpm
Inj. Mikasin 2 x 50 mg
Inj. Novalsin 0.3
Inj. Lapixime 2 x 200 mg
P/O L-Bio 2 x 1 Sachet

TANGGAL

22 JUNI 15
Hari kedua Panas ( + )
di RS

mencret ( + ) 3 x
ampas sedikit
warna kuning
darah ( - )
batuk ( + )

Nadi : 110 x/m

Suhu : 37.8
RR : 26 x/m
Ubun2 sedikit cekung
Mata sedikit cowong
Mukosa bibir kering
Rh +/+ Wh -/S1 S2 tunggal
BU ( + )
Turgor kembali lambat
Akral hangat
Oedem ( - )

GEA dgn KAEN 4B 14

dehidrasi
sedang

tpm
Inj.

Mikasin

2x50mg
Inj. Novalsin 0.3
Inj.
Lapix
2x200mg
L-Bio 2x1
Zinc 1 x 1

nafsu minum menurun

23 JUNI 15 Panas ( - )
Hari ketiga Mencret ( + ) 2 x
Ampas sedikit
di RS
Darah ( - )
Batuk ( - )
Nafsu minum baik

Nadi : 104 x/m

Suhu : 36
RR : 28 x/m
Ubun2 tidak cekung
Mata tidak cowong
Mukosa bibir tidak
kering
Rh -/- Wh -/BU ( + ) Normal
Turgor < 2
kembali cepat

detik

KAEN 4B 14
tpm
Inj.Mikasin
2x50mg
Inj. Novalsin 0.3
Inj.Lapix
2x200mg
L-Bio 2x1
Zinc 1 x 1

24 JUNI 15
Hari

Panas ( - )
Mencret ( - )
Batuk ( - )
keempat di
Nafsu
makan
RS
minum baik

Nadi : 120 x/m

RR : 28 x/m
Suhu : 36.2
dan Ubun2 tidak cekung
Mata tidak cowong
Mukosa bibir basah
Rh -/- Wh -/BU ( + ) Normal
Turgor kulit < 2 detik
kembali cepat

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Gastroenteritis akut
DEFINISI
Gastroenteritis akut/ Diare akut adalah buang air besar pada bayi dan anak lebih dari 3
kali per hari,disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dengan
atau tanpa darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.Pada bayi yang minum ASI
sering frekuensi buang air besar lebih dari 3-4 kali per hari,keadaaan ini tidak dapat disebut
diare,tetapi masih bersifat fisiologis atau normal.Selama berat badan bayi meningkat
normal,hal tersebut tidak tergolong diare,tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara
akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.untuk bayi yang minum asi secara
eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau
konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti
biasanya.Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari,tetapi
konsistensinya cair,keadaaan ini disebut diare.
EPIDEMIOLOGI
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk
di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak
terutama usia dibwah 5 tahun .Di dunia , sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya
karena diare dan sebagian besar kejadian tersebu terjadi di negara berkembang.Sebagai
gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia hasil
Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang
terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab
kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.
CARA PENULARAN DAN FAKTOR RESIKO
Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan
atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen ,atau kontak langusng tangan dengan
penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak melalu lalat.
(melalui 4 F= finger,flies, fluid, field).

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain: tidak
memberikan asi secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya
penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan(MCK),
kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang
tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal tersebut ,beberapa faktor pada
penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain : gizi buruk,
imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung,menurunnya motilitas usus, menderita
campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.
1. Fakor umur
Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden
tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan
pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi
ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin
terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang
pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak
sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu
menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yag lebih besar dan pada orang
dewasa.
2. Infeksi asimtomatik
Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini
meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada
infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja
penderita mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang
dengan

infeksi

asimtomatik

berperan

penting

dalam

penyebaran

banyak

enteropatogen bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan
dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.
3. Faktor musim
Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis.Didaerah
subtrofik, diare karena bakteri lebih sering terjadi musim panas, sedangkan diare
karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah
tropik(termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi
sepanjang thun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau ,sedangkan diare
karena bakteri cenderung meingkat pada musim hujan.
4. Epidemi dan pandemi

Vibrio Cholera 0,1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan
pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua
golongan usia.Sejak taun 1961, kolera yang disebabkan oleh V. Cholera 0,1 biotipe
Eltor telah menyebar ke negara-negara di Afrika, Amerika latin, Asia , Timur Tengah
dan di beberapa daerah di Amerika Utara dan Eropa. Dalam kurun waktu yang sama
Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika tengah dan
terakhir di Afrika Tengah dan Asia Selatan. Pada akhir tahun 1992, dikenal strain baru
Vibrio Cholera 0139 yang menyebabkan epidemi di Asia dan lebih dari 11 negara
mengalami wabah.
ETIOLOGI
Beberapa Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah
sebagai berikut:
Bakteri :
1.Aeromonas

2.Bacillus cereus

3.Campylobacter jejuni

4.E Coli

5.Salmonela

6.Shigella

7.Staphylococcus aureus

8.Vibrio cholerae

Virus :
1.Rotavirus

2.Cytomegalo virus

3.Astrovirus

4.Enteric adenovirus

5.Herpes simplex virus

6.Coronavirus

7.Calcivirus

8.Norwalk virus

Parasit :
1.E histolitica

2.Giardia Lamblia

3.Trichuris trichiuria

4.Strongyloides Ster

5.Blastocystic homonis

6.Balantidium coli

Negara berkembang :
1.Rotavirus
2.E Coli

3.Shigella
4.Campylobacter jejuni
5.Cholera
Disamping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara
lain :
1.Kesulitan makan
2.Defek Anatomis: malrotasi dan penyakit Hirchsprung
MEKANISME DIARE
Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau
sekresi.Terdapat beberapa pembagian diare :
1. Pembagian Diare menurut etiologi
2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan
a. Absorbsi
b. Gangguan sekresi
3. Pembagian diare menurut lamanya diare
a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari
b. Diare konik yag berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non infeksi
c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi
Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang
tindih.Menurut mekanisme diare maka dikenal :
Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar
daripada kapasitas absorpsi.Disini diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus
mengakibatkan absorpsi menurun atau skeresi yang bertambah. Apabila fungsi usus halus
normal, diare dapat terjadi akibat absorpsi di kolon menurun atau sekresi di kolon
meningkat,Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi, dan imunologi.
1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik
Secara umum terjadi penuruna fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperti celiac
sprue atau karena :
a. Mengkonsumsi magnesium hidroksida
b. Defisiensi sukrase-isomaltase adanya laktase defisien pada anak yang lebih besar
c. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus
halus

bagian

proksimal

tersebut

bersifat

hipertonis

dan

menyebabkan

hiperosmolaritas.Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah

maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke
arah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpul air dalam lumen usus.
Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen,dengan demikian akan terkumpul
cairan intraluminal yang besar dalam kadar Na yang normal. Sebagian kecil cairan
ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh
karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose, laktose,
maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon,sehingga
terjadi diare. Bahan- bahan seperti karbohidrat dari jus buah, atau bahan yang
mengandng sorbitol dalam jumlah berlebihan, akan memberikan dampak yang
sama.
2. Malabsorpsi umum
Keadaaan seperti short bowel syndrom, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino
dan monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen usus.
Kerusakan sel(yang secara normal akan menyerap Na dan air) dapat disebabkan virus
atau kuman seperti Salmonela, Shigella atau Campylobacter. Sel tersebut juga dapat
rusak karena inflammatory bowel disease idiopatik, akibat toksin atau obat-obat
tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorbsi usus halus
adalah atrofi villi. Lebih lanjut, mikroorganisme tertentu(bakteri tumbuh lampau,
giardiasis, dan enteroadheren E.coli) menyebabkan malabsorbsi nutrien dengan
merubah faal membran brush border tanpa merusak anatomi mukosa. Maldigesti
protein lengkap, karbohidrat, dan trigliserid diakibatkan insuficienci eksokrin
pankreas menyebabkan malabsorbsi yang signifikan dan mengakibatkan diare
osmotik.
Gangguan atau kegagalan ekskresi pakreas menyebabkan kegagalan pemecahan
kompleks protein, karbohidrat, trigliserid, selanjutnya menyebabkan maldigesti,
malabsorbsi dan akhirnya menyebabkan diare osmotik. Steatorrhe berbeda dengan
malabsorpsi protein dan karbohidrat dengan asam lemak rantai panjang intraluminal,
tidak hanya mengakibatkan diare osmotik, tetapi juga menyebabkan pacuan sekresi
Cl- sehingga diare tersebut dapat disebabkan malabsorbsi karbohidrat oleh karena
kerusakan difus mukosa usus, defisiensi sukrosa, isomaltosa dan defisensi kongenital
laktase, pemberian obat pencahar; laktulose, pemberian Mg hydroxide( misalnya susu
Mg), malabsorpsi karbhidrat yang berlebihan pada hipermotilitas pada kolon irirtabel.
Mendapat cairan hipertonis dalam jumlah besar dan cepat, menyebabkan kekambuhan
diare. Pemberian makan/minum yang tinggi KH, setelah mengalami diare,
menyebabkan kekambuhan diare. Infeksi virusyang menyebabkan kerusakan mukosa

sehingga menyebabkan gangguan sekresi enzim laktase, menyebabkan gangguan

absorpsi nutrisi laktose.
3. Gangguan sekresi atau diare sekretorik
Hiperplasia kripta.
Teoritis adanya hiperplasia kripta akibat penyakit apapun, dapat menyebabkan sekresi
intestinal dan diare. Pada umumnya penyakit ini menyebabkan atrofi vili.
Luminal secretagogues
Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan
bahan kimia yang dapat mengtimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk
dihydroxy, serta asam lemak rantai panjang.
Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi
intrasel cAMP,cGMP, atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase.
Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga
mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Disisi
lain terjadi peningkatan pompa natrium dan natrium masuk kedalam lumen usus
bersama Cl-.
Bahan lakasatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaKATPase.Beberapa diantaanya memacu peningkatan kadar cAMP intaseluler,
meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel
mukosa. Beberapa obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit Malabsorpsi seperti
reseksi ileum dan penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti
menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu lemak.
4. Diare akibat gangguan persitaltik
Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan
motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan ataupun
penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat
mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit
obat-obatan atau nutrisi. Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis
intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare
akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena
hipermotilitas pada kasus kolon iritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin
merupakan penyebab diare pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu dan
berbagai penyakit lain .
5. Diare Inflamasi
Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa
keadaan.Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik
dalam pembuluh darah dan limphatic menyebabkan air, elektrolit, dan akan

mengkaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan
mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorpsi yaitu cytoskeleton dan
perubahan susunan protein. Penelitian oleh Berkes J dkk. 2003 menunjukkan bahwa
peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak pada perubahan barier tight
junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellular cytoskeleton
dan spesifik tight junction. Pengaruh itu bisa pada kedua komponen tersebuh atau
salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi chlorida yang
akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh C.diffcile akan menginduksi kerusakan
cytoskeleton maupun protein, Bacteroides fragilis menyebabkan degradasi proteolitik
protein tight junction, V cholera mempengaruhi distribusi protein tught junction,
sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein cytoskeleton.
Tabel Mekanisme Diare
Mekanisme
primer
Sekretorik

Defek

Pemeriksaan

Contoh

Keterangan

Terjadi

Tinja
Cair,osmolita

Kolera,

penurunan

absorpsi,pe

osmole=

d,vip,neuroblastom

ningkatan

2x(Na+ + K +)

a,diare

E.

normal; toksigenik,karsinoi

berlangsung

selama

puasa

malabsorpsi

garam

klorida empedu bakal dapat

sekresi,tran

kongenital,Clostri-

meningkatkan sekresi

sport

dium

air di usus, ditemukan

elektrolit

difficile,Crptospori

adanya leukosit pada

dios(pada
Osmotik

Coli Tetap

pasien tinja.

Maldigesti,

Cair,Asam,+

AIDS)
Defisensi

gangguan

reducing

Malabsorpsi

transport,ko

substance;

glukosa, galaktosa, hydrogen napas pada

nsumsi

peningkatan

laktulosa,

laktase, Berhenti
puasa,

dengan
peningkatan

malabsorpsi

cairan yang osmolalitas

pemberian laksatif karbohidrat, dan tidak

tidak dapat ,osmoles>2

yang berlebihan

ditemukan

leukosit

diserap

x( Na+ + K+)

Motilitas
*pe-

Penurunan

Tinja dengan Iritabel

ningkatan

waktu

bentuk

syndrome,

mengakibatkan

motilitas

transit

normal

tirotoksikosis,

peningkatan motilitas

sampai

sindroma

dalam tinja
bowel Infeksi

dapat

lembek

postvagotomy

terstimulasi

dumping

dengan
refleks
*penurunan

Gangguan

gastrokolik
Bentuk tinja Pseudo-obstruksi,

motilitas

sistem

yang normal Blind Loop

terjadinya

neuromusk

sampai tidak

tumbuh lampau

ular,terjadi

berbentuk

nya

Kemungkinan
bakteri

stasis (lembek)

dan bakteri
tumbuh
Invasi

lampau
Inflamasi,

Terdapat

Mukosa

Penurunan

darah

luas

peningkatan

permukaan

leukosit

Penyakit

Celiac, Disentri(darah,lendir,

dan Infeksi Salmonella, leukosit)

Shigellosis,
di Amobiasis,

mukosa dan dalam tinja

yersiniosis, Infeksi

atau

Campyobcater,

reabsorbsi

Rotavirus enteritis

oleh kolon,
peningkatan
motilitas
usus
Sumber : Nelson Textbook of pediatics.
MANIFESTASI KLINIS
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gasrointestinal serta gejala lainnya bila
terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal
bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sitemik bervariasi
tergantung pada penyebabnya.
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion
natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah
dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidarasi,

asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaaan yang paling berbahaya
karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak
diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi
isotonik, dehidrasi hipertonik(hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik.Menurut derajat
dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi ringan , dehidrasi sedang, atau dehidrasi berat.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi.
Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih
hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan
terkenanya usus besar.Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi
muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian
atas seperti: enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia dan
Cryptosporidium.Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya
penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri periumbilikal tidak berat, watery diare,
menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien
imunokompromais memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adana imunodefisiensi
atau penyakit kronis sangat penting.
Gejala Khas diare akut oleh berbagai penyebab
Gejala

Rotavirus

Shigella

Salmonell

ETEC

EIEC

Kolera

Klinik
Masa tunas

17-72 jam

24-48 jam

a
6-72 jam

6-72 jam

6-72 jam

48-72

++
Jarang

++
Sering

++
-

jam
Sering

muntah
Nyeri perut Tenesmus

Tenesmus

Tenesmus

Tenesmus

Kramp

Nyeri

Kramp
+

Kolik
+

Kramp
-

Kepala
Lamanya

5-7 hari

7 hari

3-7 hari

2-3 hari

Variasi

3 hari

Sakit
Sifat Tinja
Volume
Frekuensi

Sedang
5-10x/hari

Sedikit
>10x/hari

Sedikit
Sering

Banyak
Sering

Sedikit
Sering

Banyak
Terus

Konsistens

Cair

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

menerus
Cair

Panas
Mual

+
Sering

i
Darah
Bau
Warna

Leukosit
Lain2

Langu
Kuning

Sering

Merah

hijau

hijau

Anorexia

+
Kejang

Jarang
Busuk
Kehijauan

+
Sepsis

+
Tak

+
Tidak
Merah

Amis
Seperti

berwarna

hijau

air cucian

Meteorismu

Infeksi

beras

sitemik

Sumber : Sunoto 1991.

DIAGNOSIS
1. Anamnesa
Pada anamensis perlu ditanyakan hal- hal sebagai berikut : Lama diare, frekuensi,
volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/ tidak lendir dan darah. Bila disertai
muntah: volume dan frekuensinya Kencing : biasa, berkurang , jarang atau tidak
kencing dalam 6- 8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare.
Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk,pilek , otitis media,
campak
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa :berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut
jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda
utama dehidrasi : kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda
tambahan lainnya, ubun-ubun besar cekung atau tidak , mata : cowong atau tidak ada
atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah .
Pernapasan yang cepat dan dalam ada indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus
yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu
karena perfusi dan capilarry refill dapat menentukan derajat dehidarasi yang
terjadi.Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara obyektif
yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektf
dengan menggunakan kriteria WHO dan kriteria MMWR.
Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003

Simptom

Minimal
tanpa

atau Dehidrasi
dehidrasi Sedang,

Ringan- Dehidrasi

Berat

kehilangan Kehilangan BB >9%

kehilangan BB < BB 3%-9%

Kesadaran

3%
Baik

Normal,lelah,gelisah,

Apatis,letargi,tidak

Denyut jantung

Normal

irritable
Normal, meningkat

sadar
Takikardia,bradikardia

Normal-melemah
Normal-cepat
Sedikit cowong
Berkurang
Kering
Kembali < 2 detik
Memanjang
Dingin
Berkurang

pada kasus berat

Lemah kecil tidak teraba
Dalam
Sangat cowong
Tidak ada
Sangat kering
Kembali > 2detik
Memanjang minimal
Dingin, mottled, sianotik
Minimal

Kualitas Nadi
Pernapasan
Mata
Air mata
Mulut dan lidah
Cubitan Kulit
Capillary refill
Extremitas
Kencing

Normal
Normal
Normal
Ada
Basah
Segera kembali
Normal
Hangat
Normal

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Penilaian
Lihat :
Keadaan umum

Baik, sadar

*Gelisah,rewel

*Lesu,lunglai,

Cekung

tidak sadar
Sangat cekung dan

atau

Mata

Normal

Air mata
Mulut dan lidah
Rasa haus

kering
Ada
Tidak ada
Sangat kering
Basah
Kering
Sangat kering
Minum biasa tidak *Haus, ingin minum *Malas minum atau

Periksa : turgor kulit

haus
Kembali cepat

Hasil Pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

banyak
*Kembali lambat

tidak bisa minum

*Kembali
sangat

Dehidrasi

lambat
Dehidrasi Berat

ringan/sedang

bila Bila ada 1 tanda*

ada 1 tanda * ditambah 1 atau
ditambah 1 atau lebih lebih tanda lain
tanda lain

3. Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium lengkap pada diare umumnya tidak diperlukan, hanya
pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak
diketahui atau ada sebab- sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan
dehidrasi berat. Contoh : Pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada
sepsis atau infeksi saluran kemih
4. Tinja
Pemeriksaan Makroskopik:
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare
meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa
mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau
disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal
Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang
menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan
mukosa atau parasit usus seperti : E. Histolytica, B. Coli dan T. Trichiura.Apabila
terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan
E.Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC
terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi
dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongylodies
TERAPI
Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana Pengobatan
diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia, dengan
merujuk pada panduan WHO. Tata laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah
sakit- rumah sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare.
Memperbaiki
mengobati

kondisi usus

dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk

pasien. Untuk itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar

penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat
di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotik selektif
5. Nasihat kepada orang tua

Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit
formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama
disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit
tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak
terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih banyak terjadi akhir-akhir
ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebakan oleh karena virus.
Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada disentri.
Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas
yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma,sehingga
kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.

Oralit
Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini
sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik
daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga
menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi
pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%.
Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk
diare akut non-kolera pada anak.

Ketentuan pemberian oralit formula baru

a) Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
b) Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24
jam
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan
c) ketentuan:

Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB
Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB
d) Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan
harus dibuang.

Pengobatan diare tanpa dehidrasi

TRO(Terapi Rehidrasi Oral)
Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah
dehidrasi,

seperti

air

tajin,larutan

gula

garam,

kuah

sayur-sayuran

dan

sebagainya.Pengobatan dapat dilakukan dirumah oleh keluarga penderita.Jumlah cairan

yang diberikan adalah 10ml/kgbb atau untuk anak usia < 1 tahun adalah 50-100 ml, 15tahun adalah 100-200ml, 5-12 tahun adalah 200-300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml
setiap BAB.
Untuk anak dibawah umur 2 tahun,cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1
sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan .Anak yang
lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering.Bila
terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudiaan mulai lagi perlahan-lahan
misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai diare berhenti.
Selain cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus
diberikan.Makanan diberikan sedikt-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali sehari) serta
rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang
(pedas,asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dlu karena dapat menyebabkan diare
bertambah berat. Bila dengan cara pengobatan ini diare tetap berlangsung atau bertambah
hebat dan keadaan anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan-sedang
obati dengan cara pengobatan dehidrasi ringan-sedang.
Pengobatan diare dehidrasi ringan sedang
TRO(Terapi rehidrasi oral)
Penderita diare dengan dehidrasi ringan sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan
segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam
pertama 75 cc/kgbb. Bila berat badannya tidak diketahui , meskopun cara ini kurang
tepat,perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita
yaitu : untuk umur < 1 tahun adalah 300ml, 1-5 tahun adalah 600 ml, >5 tahun adalah

1200m dan dewasa adalah 2400ml. Rentang niali volume cairan ini adalah perkiraan ,
volume yang sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan
memantau tanda-tanda dehidrasi.
Apabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per oral,oralit
dapat diberikan melalui asogstrik dengan volume yang sama dengan kcepatan 20
ml/kgbb/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau
memburuk. Bila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat
dilanjutkan dirumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada
pengobatan diare tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan
dehidrasi berat, penderita tetap dirawat disarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik
adalah dengan parenteral.
Pengobatan diare dehidrasi berat
TRP(Terapi Rehidrasi Parenteral)
Penderita diare har dirawat dipsukesmas atau rumah sakit. Pasien yang masih dapat
meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan infus terpasang. Dsampingitu,
semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan intravena( 5ml/kgbb/jam), apabila
anak dapat minum baik biasanya dalam 3-4 jam( untuk bayi) ata 1-2 jam ( untuk anak yang
lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi tambahan basa dan kalium yang
tidak mungkin didapat atau disuplai dengan cukup dalam pemberian intravena. Untuk
rehidrasi parentral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100ml/kgbb. Cara
Pemberiannya untuk < 1 tahun 1 jam pertama 30 cc/kgbb dilanjutkan 5 jam berikutnya 70
cc/kgbb.Diatas 1 tahun 0,5 jam pertama 30cc/kgbb dilanjutkan 2,5 jam berikutnya
70cc/kgbb.
Lakukan evaluasi tiap jam.Bila hidrasi tidak membaik,tetesan IV dapat dipercepat. Setelah
6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan
selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare
tanpa dehidrasi.
Zinc diberikan selama 10 hari berturur-turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan
anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena
memilik evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya.Pemberian
zinc yang dilakukan di awal masa diare selam 10 hari ke depan secara signifikan

menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian
zinc pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan
yang dikeluarkan. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara
kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc
berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual,
kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan
dalam

system

kekebalan tubuh dan meripakan mediator potensial pertahanan tubuh

terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan
pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan
terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare
dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus,meningkatkan kecepatan
regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan
respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen dari usus. Pengobatan dengan
zinc cocok diterapkan di negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki
banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan
yang rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan
frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya
dehidrasi pada anak.
Dosis zinc untuk anak-anak
Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg ( tablet) per hari
Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh
dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang,ASI,
atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air
matang atau oralit.

ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama
pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisis
yang hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu
makan menandakan fase kesembuhan.
Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.

Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang

lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile
yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu,pemberian antibiotic
yang

tidak rasional

akan mempercepat

resistensi

kuman terhadap antibiotic, serta

menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada penelitian multiple ditemukan bahwa
telah terjadi peningkatan resistensi terhadap antibiotic

yang

sering

dipakai

seperti

ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametoksazole dalam 15 tahun ini.

Resistensi terhadap antibiotik terjadi melalui mekanisme berikut inaktivasi obat melalui
degradasi enzimatik oleh bakteri, perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik
dan perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotik.

Nasihat pada ibu atau pengasuh: kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang,
makan atau minum sedikit, sangat halus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3
hari.

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Komplikasi utama dari gastroenteritis adalah dehidrasi dan gangguan fungsi kardiovaskular
akibat hipovolemia berat.Kejang dapat terjadi dengan adanya demam tinggi, terutama pada
infeksi Shigella. Abses intestin dapat terjadi pada infeksi Shigella dan Salmonella, terutama
pada demam tifoid, yang dapat memicu terjadinya perforasi usus, suatu komplikasi yang
dapat mengancam jiwa. Muntah hebat akibat gastroenteritis dapat menyebabkan ruptur
esofagus atau aspirasi.
Kematian akibat diare mencerminkan adanya masalah gangguan sistem homeostasis cairan
dan elektrolit, yang memicu terjadinya dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan
instabilitas vaskular, serta syok. Diperkirakan 10% pasien yang menderita demam tifoid akan
menjadi penyebar kuman S.typhi selama 3 bulan, dan 4% akan menjadi karier kronik. Resiko
menjadi karier kronik pada anak cukup rendah.
PENCEGAHAN
Hal terpenting untuk mencegah terjadinya diare pada anak adalah penyediaan air
bersih, tidak terkontaminasi dan kebersihan dalam menyiapkan makanan. Menjaga higienitas
dengan baik terutama tindakan mencuci tangan dengan sabun dan air, merupakan cara terbaik
untuk mengendalikan penyebaran penyakit gastroenteritis dari individu ke individu. Hal ini
juga harus dilakukan pada berbagai produk daging unggas yang diperkirakan memiliki
potensi untuk terkontaminasi kuman Salmonella sehingga harus ditangani dan dimasak
dengan baik
Pemberian imunisasi untuk melawan infeksi rotavirus dan tifoid.Anggota keluarga
penderita harus menyadari resiko tertular salmonellosis dari hewan reptil peliharaan.
Transmisi Salmonella dari reptil dapat dicegah dengan cara mencuci tangan dengan sabun
dan air setelah memegang binatang tersebut maupun kandangnya. Anak dibawah 5 tahun dan
pada pasien imunokompromais harus menghindari kontak

DAFTAR PUSTAKA

1. Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut, Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief
S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-hepatologi:jilid 1.
Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI 2011; 87-120
2. Sunoto. Penyakit radang usus: infeksi. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Balai
penerbit FKUI. 1991; 448-66
3. Wyllie R : Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In Kliegman RM,
Behman RE, Jenson HB, Stanton BF(eds) ; Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.
Philadelfia, WB Saunders. 2007, table 303-7,p 152
4. Bishop WP: Gastrointenstinal tract. In Marcdante KJ,Kliegman RM, Jenson HB, Behrman
RE; Nelson Essential Pediatrics, 6th ed. Philadelfia, Saunders Elsevier.2011;451-500
5. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. UKK-IDAI. 2011