UKM/BEN/UGK-FR13

Tarikh kuatkuasa :

U N I V E R S I T I K E B AN G S AAN M AL AY S I A
B O R AN G P E R M O H O N AN B AN T U AN Z AK AT
P E L AJ AR

No. Kad Matrik Pelajar :

PANDUAN MENGISI BORANG

A.

B.

C.

SYARAT PEMOHON
1.
2.

Beragama ISLAM.
Pelajar Universiti Kebangsaan Malaysia (Sepenuh Masa dan Berdaftar Sahaja)

3.

Satu permohonan bagi setiap semester (kecuali permohonan Bantuan Musibah).

PROSEDUR MENGISI BORANG PERMOHONAN

1.

Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

2.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon sahaja.

3.

Dokumen berikut yang telah disahkan perlu disertakan:

i. Salinan kad pengenalan / passport pemohon

iv. Salinan keputusan peperiksaan & pendaftaran kursus terkini

ii. Salinan kad matrik (Pemohon)

v.

iii. Salinan (surat / penyata) pendapatan terkini:-

vi. Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)

Penyata hutang yuran pelajar terkini (jika berkenaan)

a. Penyata gaji (Ibu & Bapa / Penjaga) atau

vii. Salinan Laporan Doktor / Kad OKU (jika berkenaan)

b. Penyata pencen (Ibu & Bapa / Penjaga) atau

viii. Salinan Laporan Polis (jika berkenaan)

c. Surat pengesahan pendapatan

ix. Salinan Sijil Kematian (jika berkenaan)

(jika tiada slip gaji atau penyata pencen dan

x.

disahkan oleh Ketua Kampung/Penghulu/JKK/Imam)

xi. Surat tawaran Latihan Industri (jika berkenaan)

Salinan Sijil Cerai / Nikah (jika berkenaan)

4.

Sila pastikan maklumat butiran bank dan emel dikemaskini di https://smp.ukm.my/smpweb/

5.

Sila pastikan borang permohonan bantuan Zakat anda lengkap.

PERINGATAN
Anda akan bertanggungjawab sekiranya memberikan maklumat palsu dan menyalahgunakan wang zakat.

D.

PENGHANTARAN BORANG PERMOHONAN

Borang yang telah lengkap boleh diserahkan ke alamat seperti berikut : UNIT ZAKAT UKM
Aras 1, Masjid Universiti
Universiti Kebangsaan Malaysia
43650 Bandar Baru Bangi
Selangor Darul Ehsan

Bil

1.

2.

Bantuan Zakat
Bantuan Umum
Pelajaran

Perubatan

i.

Yuran

ii.

Sara Hidup

iii.

Latihan Industri

i.

Pembedahan

ii.

Pembelian Alat Sokongan Hidup

Rawatan Susulan melibatkan kos yang

tinggi
Bencana Alam

Dokumen Yang Diperlukan

Pemohon dikehendaki menyertakan bersama
dokumen B 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv dan 3.v
(Permohonan Latihan Industri perlu melampirkan surat
tawaran dari instituisi berkenaan)

Pemohon dikehendaki menyertakan bersama

dokumen B 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv dan 3.vii

iii.

3.

Bantuan
Musibah

(Pemohon ditimpa musibah bencana alam seperti banjir

besar)

Pemohon dikehendaki menyertakan bersama

dokumen B 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv dan 3.viii

4.

Mualaf

Saguhati Galakan
(baru memeluk Islam kurang dari 5 tahun)

Pemohon dikehendaki menyertakan bersama

dokumen B 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv , 3.v dan 3.vi

(Sila tandakan pada ruangan *)

1. BUTIRAN DIRI :No. K/P (baru)

Nama

Alamat

No. Kad Matrik

Kolej / Rumah Sewa

Poskod

No. Telefon

Bandar

Tarikh Di Islamkan

(Mualaf sahaja)

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan :

Bujang

Berkahwin

Duda

Keadaan Fizikal

Sihat

Sakit

Kurang Upaya

Janda

2. MAKLUMAT PENGAJIAN :Fakulti Pengajian

Peringkat Pengajian :

Ijazah Sarjana Muda

Sarjana

PHD

Tahun Pengajian

Tahun

PNGS

Tempoh Pengajian

Tahun

Semester

PNGK

.
Sesi

.
/

3. MAKLUMAT BANTUAN KEWANGAN (*BIASISWA / PINJAMAN) :Bil.

Nama Penaja

Status Bantuan Kewangan

Jumlah (RM)

* Sedang dipohon / Sedang diterima / Tamat /

Digantung (Kerana

Setahun

4. MAKLUMAT BANK PEMOHON :Nama Bank

No. Akaun Bank Pemohon (Yang Aktif)

:

5. MAKLUMAT PENJAGA PEMOHON :No. K/P (baru)

Hubungan Dengan Pemohon

Nama

Alamat
Tetap
Poskod

:
:

No. Telefon

Bandar

6. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN :(6.A) BAPA /PENJAGA/SUAMI

Pekerjaan

Pendapatan
Sebulan

Lain-lain
Pendapatan

(6.B) IBU/PASANGAN
Pekerjaan

RM

Pendapatan
Sebulan

RM

RM

Lain-lain
Pendapatan

RM

(6.C) JUMLAH PENDAPATAN SEISI RUMAH

SUMBER PENDAPATAN
1.

Pemohon (Jika ada)

2.

Pendapatan Keluarga (6.A + 6.B)

3.

Sumbangan anak-anak

4.

Sumbangan Dana / Tabung Kebajikan

5.

Lain-Lain

JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

7. MAKLUMAT ISI RUMAH DAN TANGGUNGAN PEMOHON / PENJAGA :BIL

NO. K/P
ATAU SURAT
BERANAK

NAMA PENUH

HUBUNGAN

UMUR

KESIHATAN

PENDAPATAN
SEBULAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi.

(RM)

Sila tandakan : ( K ) Tanggungan Yang Bekerja ( B ) Tanggungan Yang Belajar

pada kolum *

( T ) Tanggungan Yang Tidak Bekerja

8. PENGAKUAN PEMOHON :Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya Saya

No.
Matrik: bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan diatas adalah benar. Jawatankuasa agihan Zakat UKM berhak membatalkan
mengaku
dan menarik semula bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu.
Tarikh:

9.SILA
PERAKUAN
:PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG BERKAITAN DILAMPIRKAN BERSAMA BAGI MEMPERCEPATKAN PROSES PERMOHONAN
(Peraku adalah bertanggungjawab memastikan maklumat dan keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar)
(PEGAWAI KUMPULAN (A) ATAU PENGETUA KOLEJ DI UKM)

NAMA PENUH

No. Telefon

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran dan maklumat yang diberika n oleh pemohon adalah benar dan
permohonan ini :-

DIPERAKUKAN

TIDAK DIPERAKUKAN

Kerana

TARIKH
TANDATANGAN & COP