No
Lampiran
:-
Perihal
: Permohonan Delegasi
Kepada:
------------di tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan FARMASI CUP oleh Himpunan Mahasiswa Farmasi
(HIMFA) Fakultas Ilmu Kesehatan pada:
Hari/tanggal : Sabtu-Minggu / 27-28 April 2013
Waktu
: 07.00-selesai
Acara
Tempat
Zulkarnaen
NIM. 105070500111023
NIM. 115070505111002
Pembantu Dekan III
Bagi peserta yang tidak memenuhi persyaratan kelengkapan pendaftaran akan ditindak
dengan tegas dan tidak dapat mengikuti perlombaan.
4. Peraturan Pertandingan
a. Peraturan permainan menggunakan peraturan FIFA dan akan dijelaskan oleh wasit
dalam technical meeting untuk lebih detail.
b. Tim diharuskan datang 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk pengecekan
kelengkapan, daftar ulang, melakukan pemanasan dan persiapan tim.
c. Mengisi data line up dan menyerahkan uang jaminan pertandingan sebesar Rp .000
tiap tim.
d. Tim harus sudah siap untuk bermain dengan kelengkapan yang ada 10 menit
sebelum jadwal pertandingan.
e. Waktu toleransi kedatangan untuk siap bermain adalah 10 menit setelah waktu
f.
g.
h.
i.
kick-off. Tim yang tidak datang sampai melebihi waktu tersebut dinyatakan WO.
Tim yang dinyatakan WO akan dinyatakan gugur.
Jika kedua tim tidak datang, keduanya dinyatakan kalah 3-0.
Bola yang boleh digunakan hanya bola yang disediakan panitia.
Jumlah orang tiap tim yang ada didalam lapangan adalah 5 orang pemain inti dan 1
orang wasit, dan yang berada diluar lapangan/jaring adalah pemain cadangan,
j.
f.
Apabila satu pemain telah mendapatkan satu kartu merah dalam satu pertandingan,
maka pemain tersebut tidak dapat ikut dalam pertandingan kedua.
5. Kelengkapan
a. Setiap pemain wajib memakai baju tim yang seragam dengan nomor punggung 0-99;
celana; shin guard; sepatu yang tidak ber-pull lapangan rumput; kaos kaki panjang.
b. Tim yang bajunya tidak seragam dan tidak bernomor punggung, satu tim wajib mengenakan
rompi yang disediakan oleh panitia.
c. Setiap tim dianjurkan untuk menyiapkan 2 baju tim yang berwarna gelap dan terang.
d. Pemain tidak diperbolehkan menggunakan aksesoris apapun.
e. Pemain yang tidak menggunakan shin guard atau kaos kaki panjang atau tidak
menggunakan keduanya akan diberikan kartu kuning dan dilarang untuk bermain.
f.
Setiap tim harus mengikuti segala prosedur pendaftaran yang diadakan oleh panitia dalam
setiap pertandingan.
Alamat
No. Telp
Menyatakan bahwa, saya atas nama Perguruan Tinggi saya mendaftarkan Tim Futsal
Mahasiswa untuk mengikuti Farmasi Cup 2014 Kejuaraan Futsal antar Perguruan Tinggi
Fakultas/Program Studi Farmasi dan Tenaga kesehatan Se-Malang Raya dengan keterangan sebagai
berikut :
Nama Perguruan Tinggi
Contact Person 1
Contact Person 2
Dan dengan ini saya bersedia mengikuti semua ketentuan yang terdapat dalam Semua
Peraturan, Persyaratan Pendaftaran, dan Persyaratan Pemain mengikuti kegiatan Farmasi Cup
2014
2014
Alamat
No. Telepon
Dengan ini menyatakan akan menaati dan menjalankan semua peraturan dan
sanksiFarmasi Cup 2014 sebagai berikut :
1. Setiap peserta diwajibkan menjaga ketertiban, kebersihan, keamanan dan sportivitas. Jika
dalam pertandingan pendukungnya dengan sengaja membuat keributan dan kerusuhan yang
dapat mengganggu pelaksanaan kejuaraan, maka panitia akan mengeluarkan/mencoret
peserta dari kejuaraan ini (diskualifikasi) dan dikenakan denda yang telah ditentukan oleh
panitia.
2. Selama dalam pelaksanaan kejuaraan, peserta dan pendukungnya dilarang keras membawa
senjata tajam atau benda/alat yang dapat membahayakan orang lain dan dilarang untuk
membuat keributan atau kerusuhan selama pertandingan berlangsung. Jika ada yang
melanggar akan diserahkan kepada pihak berwajib/KEPOLISIAN.
3. Setiap peserta diwajibkan untuk mengikuti dan menaati jadwal serta peraturan yang telah
ditentukan panitia selama kejuaraan ini berlangsung.
2013
Materai Rp 6000,-
FOTO
3X4
Nama :
No.Punggung :
No.Punggung:
FOTO
3X4
Nama :
No.Punggung :
FOTO
3X4
FOTO
3X4
Nama :
No.Punggung :
FOTO
3X4
FOTO
3X4
Nama :
No.Punggung :
Nama :
No.Punggung :
FOTO
3X4
Nama :
No.Punggung :
Nama :
No.Punggung :
OFFICIAL
Nama :
Jabatan :
Nama :
FOTO
3X4
Nama :
No.Punggung :
FOTO
3X4
FOTO
3X4
FOTO
3X4
Nama :
Jabatan :
FOTO
3X4
Nama :
No.Punggung :
:
:
Nama Pemain
1.
2.
TTL
No.Punggung
Posisi
REKOMENDASI PENGINAPAN
Penginapan yang direkomendasikan oleh panitia Farmasi Challenge 2013 terlampir pada
halaman LAMPIRAN REKOMENDASI PENGINAPAN.
Nama
Alamat
CP
1.
Merbabu Guest
House
Fasilitas
Type dan Harga
keter
(call inn)
(cal
Superior Rp 95.000,-
2.
3.
4.
dpavilion Guest
House
5.
(call inn)
26 Superio
Deluxe Roo
Suites,
program,
pool, Trav
terrace, C
Hall, Dru
rental, 24
ser
Spring Be
KAmar m
dengan air
Sarapan pa
goring/N
Minuman
TV LCD 2
air panas
mineral w
brea
Standart Rp 300.000,-
Room 10-1
TV, AC, Sho
and col
Superior Rp 350.000,-
Room 7-9 an
AC, Shower
cold
Deluxe Rp 500.000,-
Room 1 an
Shower w
cold
UNIVERSITAS
1.
UMM
2.
UNAIR
3.
UBAYA
4.
UNEJ
5.
IIK
6.
UKWM
7.
UDAYANA
8.
AKAFARMA
LO PUBLIKASI
CP
1. Kahfi Kurniawan
1. 08385817554
1. 085733843322
2. 085655155872
1. 085733843322
2. 085655155872
1. 085250887088
2. 081217127788
1. 085250887088
2. 081217127788
1. 085733843322
2. 085655155872
1. 085250887088
2. 081217127788
1. 08385817554
Jalur
Jumlah
Keluar
Masuk
1.
ADL
124
2.
AL
105
3.
LDG
170
4.
AG
300
5.
AT
44
R
Tumenggung
Suryo-Jl.P
Sudirman- Jl. Patimura- Jl. Belakang
RSU Jl. Kahuripan Jl. Semeru
Jl.Arjuno Jl. Kawi Jl. Panderman
Jl. Pandan Jl. Wilis Jl. Gading
Jl. Sangga Buana Jl. Galunggung
Jl. Bukit Barisan Jl. Lokon Jl.
Raya Tidar Jl. Puncak Mandala
Terminal Perum Tidar
6.
GA
160
7.
TSG
27
8.
LG
118
9.
MK
62
Jl.
MGR
Sugriwiryopranoto Jl. S. Sah rir Jl.
Kyai Tamin Jl. Kopral Ustman Jl.
MM
68
11
AJG
78
12
ABG
85
13
AMG
217
14
CKL
88
15
GML
41
16
GL
109
17
PBB
61
TAT
19
JPK
54
20
JDM
49
21
MKS
11
22
TST
83
23
GM
53
24
ASD
46
25
MT
17
sumber: pemkot-malang.go.id
Angkutan Umum :
ABG
Terminal
Arjosari
Terminal Arjosari
Jl. R. Panji Suroso
Jl. Laksda Adi
Sucipto Jl. Tenaga
Jl. Karya Timur
Jl. Mahakam Jl. W.
R. Supratman Jl.
Panglima Sudirman
Jl. Patimura Jl.
Trunojoyo Jl.
Kertanegara Jl.
Tugu Jl. Kahuripan
Jl. Semeru Jl. Ijen
Jl. Retawu Jl.
Bondowoso Jl.
Jombang Jl.
Suroboyo Jl.
Jakarta Jl. Bogor
Jl. Veteran
(Gerbang FK UB)
UB
Terminal
MALANG ( TERMINAL ARJOSARI-STASIUN KOTA BARU-UB-TEMPAT FUTSAL
)
Arjosari
LIST ANGKOT
LIST ANGKOT
1.
2.
FUTSAL
*ADL CHAMPIU
N
UB
Stasiun
Malang
AL
*AL
ADL
LIST ANGKOT
3.
4.
Futsal Champiun
UB
AL
ADL
LIST ANGKOT
5.
6.
AL
ADL