C.

Intervensi
N
o
1

Diagnosa
Hypertermi

Tujuan dan Kriteria Hasil

b/d

proses Setelah

dilakukan

tindakan

Intervensi

keperawatan Termoregulasi

infeksi

selama.x 24 jam menujukan temperature

1. Pantau

Berhubungan dengan :

dalam batas normal dengan kriteria:

perhatikan menggigil/diaforsis
2. Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan

1. Bebas dari kedinginan

2. Suhu tubuh stabil 36-37 C

penyakit/

trauma
-

peningkatan

metabolisme
-

aktivitas

yang

berlebih
-

dehidrasi
kenaikan suhu
diatas

klien

(derajat

dan

linen tempat tidur sesuai indikasi

3. Berikan kompres hangat hindari penggunaan
akohol
4. Berikan minum sesuai kebutuhan
5. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
6. Anjurkan menggunakan pakaian

ASA (aspirin), Asetaminofen (Tylenol).

rentang

normal
serangan

pola)

tipis

menyerap keringat.
7. Hindari selimut tebal
8. Kolaborasi pemberian antipiretik, misalnya

DO/DS:

tubuh

suhu

atau

konvulsi (kejang)
kulit
kemerahan
pertambahan
13

RR
takikardi
Kulit

teraba

panas/ hangat

Nyeri akut b/d agen injuri Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Manajemen nyeri :
fisik

selama ... x 24 jam tingkat kenyamanan klien

DS

meningkat dengan kriteria hasil:

- Laporan secara verbal

DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhatihati
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau

gerakan

kacau,

menyeringai)
- Terfokus
sendiri

pada

diri

1. Klien melaporkan nyeri berkurang dg

scala 2-3
2. Ekspresi wajah tenang
3. Klien dapat istirahat dan tidur

1. Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi,

frekuensi,

presipitasi.
2. Observasi reaksi

kualitas

dan

factor

nonverbal

dari

ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui

pengalaman

sebelumnya.
4. Kontrol
faktor

nyeri

klien

lingkungan

yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan

nyeri

(farmakologis atau non farmakologis)..

7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

14

- Fokus

menyempit

(penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
- Tingkah laku distraksi,
:

menemui

jalan-jalan,
orang

lain

dan/atau aktivitas, aktivitas

berulang-ulang)
- Respon
(seperti

nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada complain
tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

orang dan lingkungan)

contoh

distraksi, dll) untuk mengetasi nyeri..

8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/control

autonom
diaphoresis,

perubahan tekanan darah,

perubahan nafas, nadi dan

Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian analgetik; jenis,
dosis, dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
4. Monitor TV
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.

dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
15

nafas

panjang/berkeluh

kesah)
- Perubahan

dalam

nafsu makan dan minum

3

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ManajemenNutrisi

kurang

dari

kebutuhan x 24 jam klien menunjukan status nutrisi

tubuh berhubungan dengan adekuat dengan kriteria hasil:

Intake

yang

terhadap

berlebihan
kebutuhan

metabolisme tubuh
DS :
-

Laporan

adanya sedikit aktivitas

atau tidak ada aktivitas
DO:
-

Lipatan

kulit

tricep > 25 mm untuk

wanita dan > 15 mm
untuk pria
-

BB 20 % di

atas ideal untuk tinggi dan

kerangka tubuh ideal

1.
2.
3.
4.

BB stabil,
Nilai laboratorium terkait normal,
Tingkat energy adekuat,
Masukan nutrisi adekuat

1. Kaji adanya alergi makanan.

2. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
3. Kolaborasi team gizi untuk penyediaan
nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
4. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan
nutrisinya.
5. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung
cukup serat untuk mencegah konstipasi.
6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB jika memungkinkan
2. Monitor respon klien terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan.
3. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
bersamaan dengan waktu klien makan.
4. Monitor adanya mual muntah.
5. Monitor adanya gangguan dalam input
makanan misalnya perdarahan, bengkak, dsb.
6. Monitor intake nutrisi dan kalori.
7. Monitor kadar energi, kelemahan dan
16

kelelahan.

Makan dengan

respon

eksternal

(misalnya : situasi sosial,

sepanjang hari)
-

Dilaporkan

atau diobservasi adanya

disfungsi

pola

(misal

memasangkan

makan

makanan dengan aktivitas

yang lain)
intake

Konsentrasi
makanan

pada

menjelang malam
4

Defisit Volume Cairan

Setelah

Berhubungan dengan:

selama..

-Kehilangan volume

dilakukan

pengaturan

volume

keperawatan

cairan

teratasi

1.

urine

Monitor

kelembaban

status

membran

hidrasi

mukosa,

nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika

normal,

diperlukan
Tekanan

darah,

nadi,

suhu tubuh dalam batas normal

-Haus

output yang akurat

2.

Mempertahankan

Pertahankan catatan intake dan

output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine

2.

DS :

1.

dengan kriteria hasil:

cairan secara aktif

-Kegagalan mekanisme

defisit

tindakan

3.

Tidak ada tanda tanda

3.

Monitor hasil lab yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin, albumin, total protein )
17

DO:
-Penurunan turgor
kulit/lidah

dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,

4.

membran mukosa lembab, tidak ada rasa

1 jam

haus yang berlebihan

-Membran
mukosa/kulit kering

4.
dan tempat baik
5.

-Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan

6.
7.

-Konsentrasi urine
meningkat
-Temperatur tubuh

irama

Elektrolit,

Kolaborasi pemberian cairan IV

6.

Monitor status nutrisi

7.

Berikan cairan oral

8.

Berikan

penggantian

nasogatrik

Hb,

Hmt

pH urin dalam batas

9.

Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan
10.

Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

8.

adekuat

5.

sesuai output (50 100cc/jam)

normal

-Perubahan status
mental

dan

dalam batas normal

-Pengisian vena
menurun

Jumlah

pernapasan dalam batas normal

darah, penurunan
volume/tekanan nadi

Orientasi terhadap waktu

Monitor vital sign setiap 15menit

Intake oral dan intravena

11.

Atur kemungkinan tranfusi

12.

Persiapan untuk tranfusi

13.

Pasang kateter jika perlu

14.

Monitor intake dan urin output

setiap 8 jam

meningkat
-Kehilangan berat
badan secara tiba-tiba
-Penurunan urine
output
-HMT meningkat
18

-Kelemahan
5

Intoleransi aktivitas

Setelah

Berhubungan dengan :

selama .x 24 jam Pasien bertoleransi

Tirah

dilakukan

Kelema

1.

2.
3.
dan istirahat

kebutuhan

hidup

Gaya
yang

Mampu

melakukan aktivitas
adanya

faktor

yang

menyebabkan

kelelahan
3. Monitor nutrisi

dan sumber energi yang

adekuat
melakukan

aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

dengan

dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan

Ketidak

seimbangan antara suplei

oksigen

Berpartisipasi

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam

2. Kaji

tekanan darah, nadi dan RR

han menyeluruh

keperawatan

terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

Baring atau imobilisasi

tindakan

Keseimbangan aktivitas

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik

dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler

terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien

dipertahankan.

7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi

DS:

secara

Melaporkan
verbal

kelelahan

adanya
atau

kelemahan.

dyspneu

Adanya
atau

Medik dalam merencanakan progran terapi

yang tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
19

ketidaknyamanan

saat

10. Bantu

beraktivitas.

mengidentifikasi

dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk

DO :

aktivitas yang diinginkan

Respon

abnormal

dari

11. Bantu untuk

bantuan

12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang

disukai

aktifitas

mendapatkan alat

aktivitas seperti kursi roda, krek

tekanan

darah atau nadi terhadap

13. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

Perubahan

kekurangan dalam beraktivitas

ECG : aritmia, iskemia

untuk

Risiko infeksi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Kontrol infeksi :

Faktor-faktor risiko :

x 24 jam tidak terdapat factor risiko infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

- Prosedur Infasif
- Kerusakan

jaringan

dan peningkatan paparan

lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan

paparan

1. Tidak ada tanda-tanda infeksi

2. AL normal

lain.
2. Batasi pengunjung bila perlu.
3. Intruksikan kepada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan sesudahnya.
4. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci
tangan.
5. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
6. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat

lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak

dengan kriteria hasil:

adekuat

pelindung.
7. Pertahankan lingkungan yang aseptic selama
20

pertahanan

sekunder

(penurunan

Hb,

Leukopenia,

pemasangan alat.
8. Lakukan dressing infuse dan kateter setiap hari
sesuai indikasi
9. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
10. Berikan antibiotic sesuai program.

penekanan

respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi

Proteksi terhadap infeksi

- Malnutrisi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

- Pertahan primer tidak

lokal.
2. Monitor hitung granulosit dan WBC.
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi..
4. Pertahankan teknik aseptic untuk

adekuat (kerusakan kulit,

trauma jaringan, gangguan

setiap

tindakan.
5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap

peristaltik)

kemerahan, panas.
6. Ambil kultur, dan laporkan bila hasil positip
jika perlu
7. Dorong istirahat yang cukup.
8. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
9. Instruksikan klien untuk minum antibiotic
sesuai program.
10. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan

Kecemasan

gejala infeksi.
11. Laporkan kecurigaan infeksi.
berhubungan Setelah dilakukan asuhan selama.. x 24 jam Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

dengan
Faktor

kecemasan teratasi dengan kriteria hasil:

keturunan,

Krisis

1.

Klien

mampu

1.

Gunakan

pendekatan

yang

menenangkan
21

situasional, Stress, perubahan

mengidentifikasi

status

gejala cemas

kesehatan,

ancaman

kematian, perubahan konsep

dan

mengungkapkan

2.

Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik

hospitalisasi

untuk mengontol cemas

3.

Vital sign dalam batas

normal

- Insomnia

4.

Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas

- Kurang istirahat

menunjukkan berkurangnya kecemasan

pada

diri

3.

Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

4.

Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

5.

- Kontak mata kurang

- Berfokus

Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien

diri, kurang pengetahuan dan

DO/DS:

2.

Berikan

informasi

faktual

mengenai diagnosis, tindakan prognosis

6.

Libatkan

keluarga

untuk

mendampingi klien
7.

Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi

sendiri
- Iritabilitas

8.

Dengarkan dengan penuh perhatian

- Takut

9.

Identifikasi tingkat kecemasan

- Nyeri perut

10.

Bantu pasien mengenal situasi yang

- Penurunan

TD

dan

11.

denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan

Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

12.

- Gangguan tidur

Kelola

pemberian

obat

cemas:........

- Gemetar
- Anoreksia,

menimbulkan kecemasan

mulut

kering
22

anti

- Peningkatan

TD,

denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking

dalam

pembicaraan
8

- Sulit berkonsentrasi
Risiko gangguan integritas

Setelah

kulit

selama. Gangguan integritas kulit tidak

Faktor-faktor risiko:

terjadi dengan kriteria hasil:

Eksternal :
-

1.
Hipertermia

atau hipotermia
-

Substansi
Kelembaban

keperawatan Pressure Management

Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan
2.

Faktor mekanik

(misalnya : alat yang

Melaporkan

adanya

Menunjukkan

dan mencegah terjadinya sedera berulang

4.

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

gangguan sensasi atau nyeri pada daerah

3.

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar

pemahaman dalam proses perbaikan kulit

udara
-

tindakan

kulit yang mengalami gangguan

kimia
-

dilakukan

Mampu melindungi kulit

kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

dapat menimbulkan luka,

dan mempertahankan kelembaban kulit dan

8. Monitor status nutrisi pasien

tekanan, restraint)

perawatan alami

9. Memandikan pasien dengan sabun dan air

fisik

Immobilitas

5.

Status nutrisi adekuat

6.

Sensasi dan warna kulit

hangat
10. Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
23

Radiasi

Usia yang

faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala

Norton)
11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang

ekstrim
-

normal

Kelembaban

yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika

merubah posisi pasien.

kulit
-

Obat-obatan

12. Jaga kebersihan alat tenun

Ekskresi dan

13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian

tinggi protein, mineral dan vitamin

sekresi

14. Monitor serum albumin dan transferin

Internal :
-

Perubahan

status metabolik
-

Tulang

menonjol
-

Defisit

imunologi
-

Berhubungan

dengan dengan
perkembangan
-

Perubahan

sensasi
-

Perubahan

status nutrisi (obesitas,

24

kekurusan)
-

Perubahan

pigmentasi
-

Perubahan

sirkulasi
-

Perubahan

turgor (elastisitas kulit)

9

Psikogenik
Kurang Pengetahuan
Berhubungan

dengan

keterbatasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

: .x 24 jam pasien menunjukkan pengetahuan

kognitif, tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:

interpretasi terhadap informasi

yang

salah,

keinginan

kurangnya

untuk

mencari

informasi, tidak mengetahui

1.

2.

Jelaskan patofisiologi dari penyakit

menyatakan pemahaman tentang penyakit,

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

dan

program

pengobatan

sumber-sumber informasi.

3.

Gambarkan tanda dan gejala yang

biasa muncul pada penyakit, dengan cara

2.

Pasien

DS: Menyatakan secara verbal

mampu

adanya masalah

dijelaskan secara benar

DO: ketidakakuratan

dan keluarga
dan bagaimana hal ini berhubungan dengan

prognosis

dan

Kaji tingkat pengetahuan pasien

keluarga

kondisi,

Pasien

1.

melaksanakan
3.

Pasien

dan

keluarga

prosedur

yang

yang tepat, proses penyakit, dengan cara yang

tepat
4.

dan

keluarga

mengikuti instruksi,

mampu menjelaskan kembali apa yang

perilaku tidak sesuai

dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengan cara yang tepat

5.

Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan cara yang tepat

6.

Sediakan bagi keluarga informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara yang

25

tepat
7.

Diskusikan

pilihan

terapi

atau

penanganan
8.

Dukung

pasien

untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan second

opinion

dengan

cara

yang

tepat

diindikasikan

26

atau