BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA

NAMA PASIEN

: Tn. T

Khusus Kepanitraan Klinik

No. Status / No. registrasi

Masuk RS

Nama

: Tn. T

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Tanah toraja

Pekerjaan

: Berkebun

Alamat

Dikirim Oleh

: (sepupu)

Dokter yang Mengobati

: dr. Sp.KJ

Diagnosa Sementara

: Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F23.3)

Gejala-gejala Utama

: suka sesama jenis

Anamnesis

: Heteroanamnesis

LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ

: pasien merasa pusing yang berputar sejak 3

hari yang lalu

2. Riwayat Gangguan Sekarang

:
o Keluhan dan Gejala
:
Pasien datang diantar oleh sepupunya. Pasien mengeluh pusing berputar.
Keluhan ini dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga tidak pernah pergi
bekerja di kebun lagi dan pasien selalu merasa cepat lelah. Pasien hanya selalu
tinggal di rumah dan hanya selalu tidur, nafsu makan berkurang dan tidak mau
berbicara dengan siapapun. Pasien merasa putus asa dan tidak peduli terhadap
orang-orang sekitarnya. Menurut sepupunya, rumah tangga pasien kacau dan
hampir cerai, namun tidak jadi. Hal ini terjadi sekitar 4 bulan yang lalu. Menurut
sepupu pasien, istri pasien tidak akur dengan mertuanya (ibu pasien), ibu pasien
menyuruh pasien cerai dengan istrinya. Katanya ibu pasien tida menyukai istri
pasien karena istri pasien datang ke rumah hanya apabila pasien memiliki uang
dan pergi lagi setelah diberikan uang. Pasien tetap tinggal dengan ibunya (ayah
pasien sudah meninggal sejak pasien masih kecil) dan istri tinggal bersama
orang tuanya sendiri (mertuanya pasien). Pasien memiliki 1 anak laki-laki
berusia 2 tahun bernama Rizky dan tinggal bersama istri pasien. Sejak disuruh
cerai, ibu pasien melarang pasien untuk datang ke rumah istrinya. Istri pasien
biasanya datang beserta anaknya mengunjungi pasien 3 kali dalam sebulan dan
tidak pernah menginap. Pasien juga tidak pernah berhubungan suami-istri sejak
4 bulan yang lalu.
Pasien menikah dengan istri saat pasien berumur 15 tahun (tamat SMP) atas
kemauan sendiri dan bukan karena terpaksa (by accident). Pasien tidak
melanjutkan sekolah lagi. Pasien pernah tinggal kelas saat pasien kela 2 SMP
dan sempat berniat berhenti sekolah lagi. Namun pasien tetap melanjutkan
sekolah sampai lulus SMP saja. Pasien merupakan anak tunggal dan menurut
sepupunya, pasien adalah anak angkat namun pasien tidak tau. Pasien berpindah
agama dari Kristen ke Islam mengikuti agama keyakinan istri.
o Hendaya/disfungsi
:
Hendaya sosial
: ada, pasien hanya berdiam diri di rumah, tidak mau

bicara dengan siapapun. Pasien tidak pernah mau

Hendaya pekerjaan

keluar rumah dan tidak memperdulikan sekitarnya

: ada, pasien tidak pernah pergi ke kebun lagi dan
selalu merasa cepat lelah walaupun cuma bekerja

sedikit
Hendaya waktu senggang : ada, pasien hanya mau tidur saja dan nafsu makan
menurun, pasien hanya suka melamun
o Faktor stressor psikososial :
- Pasien hampir cerai dengan istri karena disuruh ibunya
- Pasien tidak tinggal dengan istri dan hanya dikunjungi 3 kali sebulan dan
tidak menginap
- Ibu dan istri pasien tidak akur
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : tidak ada
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
1. Penyakit fisik : tidak ada
2. Riwayat pengguna zat psikoaktif : pasien pernah minum alkohol 1 kali 1 tahun
yang lalu dan pasien merokok 1 bungkus
sehari
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
:
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal
Pasien lahir ditolong oleh dukun tapi tidak tau apakah lahir normal atau
bukan karena pasien adalah anak angkat
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Pasien tidak ingat dan sepupu pasien yang mengantar juga tidak tau
perkembangan dan pertumbuhan pasien
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien mulai masuk sekolah umur 6 tahun, prestasi pasien tidak terlalu
tinggi tapi tidak pernah tinggal kelas saat di SD
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien masuk SMP usia 12 tahun namun pasien tidak naik kelas saat SMP
kelas 2 tapi sekolah pasien tetap lanjut sampai tamat SMP. Setelah tamat SMP,
pasien tidak melanjutkan sekolah ke tingkat SMA
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan : pasien hanya tamap SMP
b. Riwayat Pekerjaan : pasien bekerja berkebun
c. Riwayat Pernikahan : pasien telah menikah sejak usia 16 tahun atas kemauan

sendiri pada tahun 2008 dan pasien tinggal di rumah

ibunya
d. Riwayat Kehidupan Sosial : pasien dengan tetangga kenal dengan baik dan
memiliki banyak teman
e. Riwayat Kehidupan Spiritual : pasien pindah agama dari Kristen ke Islam
mengikuti keyakinan istri tapi tidak taat
beribadah
f. Riwayat Forensik : pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupun
dengan polisi
6. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien adalah anak tunggal dan merupakan anak angkat dari orang tua.
Pasien tidak tau bahwa dirinya anak angkat dan pasien dan orang tua angkat
tidak mengenal orang tua kandung pasien. Pasien tidak memiliki saudara angkat
dari orang tuanya. Ayah angkat pasien meninggal sejak pasien masih kecil
7. Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien sekarang memiliki 1 anak berusia 2 tahun bernama Rizky. Anak
pasien tinggal bersama ibunya. Pasien dan istri tidak tinggal serumah sejak 4
bulan yang lalu. Pasien tinggal bersama ibunya dan istri tinggal di rumah orang

II.

tua beserta anaknya

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : sulit dinilai
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
Pasien datang menggunakan kemeja berwarna hitam dan celana jins panjang
berwarna biru, berbadan kurus berkulit sawo matang, berambut agak keriting
berwarna hitam berpotongan pendek
2. Kesadaran : apatis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : hipoaktif
4. Pembicaraan : mutisme
5. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati
1. Mood : disforik
2. Ekspresi afektif : depresi
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)
a. Waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu dengan baik
b. Tempat : baik, pasien dapat mengetahui tempat dengan baik
c. Orang : baik, pasien dapat mengetahui orang dengan baik

3. Daya ingat
a. Panjang : sulit dinilai
b. Sedang : sulit dinilai
c. Pendek : sulit dinilai
d. Segera : sulit dinilai
4. Daya konsentrasi dan perhatian : normal
5. Pikiran abstrak : sulit dinilai
6. Bakat kreatif : 7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : baik
b. Kontinuitas : baik
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : pasien selalu merasa ada yang mau membunuh pasien
F. Pengendalian impuls : baik
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : sadar dengan apa yang dilakukan
2. Uji daya nilai : sulit dinilai
3. Penilaian realitas : terganggu
4. Tilikan : derajat 4
(sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui

III.

IV.

oleh dirinya)
H. Taraf dapat dipercaya : informasi masih diragukan kepercayaannya
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus
T : 120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
BB : 47 kg
S : 36,1 C
P : 20 kali/menit
TB : 158 cm
B. Status Neurologis
- GCS : E4 M6 V5
- Pupil dalam batas normal
- Reflex fisiologi dalam batas normal
- Reflex patologi dalam batas normal
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 23 tahun datang dengan diantar oleh sepupunya. Pasien
mengeluh pusing berputar. Keluhan ini dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Sejak saat itu,

pasien tidak pernah pergi bekerja di kebun lagi dan selalu merasa capek. Pasien hanya
tinggal di rumah, selalu mau tidur, nafsu makan berkurang, hanya berdiam diri dan tidak
mau berbicara dengan siapapun. Pasien juga selalu merasa putus asa. Menurut sepupu
pasien, rumah tangga pasien kacau dan hampir cerai tapi tidak jadi sejak 4 bulan yang
lalu. Pasien disuruh cerai oleh ibunya karena istri pasien tidak akur dengan ibu pasien.
Istri pasien hanya datang di rumah bila pasien memiliki uang dan akan pergi lagi. Pasien
tetap tinggal bersama ibunya dan istri pasien tetap tnggal bersama orang tuanya. Ibu
pasien melarang pasien untuk mengunjungi rumah istrinya. Istri pasien biasanya datang
bersama anaknya (Rizky/2 tahun) hanya 3 kali dalam sebulan dan tidak pernah
menginap. Pasien juga tidak pernah lagi berhubungan sumai-istri. Pasien menikah
dengan istri saat berusia 16 tahun atas kemauan sendiri. Pasien pernah tinggal kelas saat
SMP kelas 2 dan hanya tamat SMP. Pasien adalah anak tunggal, namun menurut sepupu
pasien, pasien adalah anak angkat dan pasien tidak tau. Pasien berpindah agama dari
Kristen ke Islam mengikuti agama keyankinan istri.
Pada pemeriksaan status mental, pasien datang dengan menggunakan kemeja
berwarna hitam dan celana jins panjang berwarna biru. Pasien berbadan kurus, kulit
sawo matang berambut agak keriting berwarna hitam. Kesadaran apatis, namun perilaku
dan aktivitas psikomotorik pasien hipoaktif, pembicaraan mutisme dan bersikap tidak
kooperatif terhadap pemeriksa. Mood disforik dan ekspresi afek depresi dan serasi.
Fungsi intelektual (kognitif) baik. Tidak ada gangguan persepsi. Terdapat waham kejar
V.

berupa pasien selalu merasa ada yang mau membunuh pasien

EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I :
- Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis
bermakna berupa adanya hendaya social, hendaya pekerjaan dan hendaya waktu
-

senggang dan waku senggang sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya
gangguan/penyakit sistemik otak yang dapat menyebabkan disfunsi otak

sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Organik

Dari anamnesis ditemukan waham kejar berupa perasaan ada yang mau

membunuh pasien sehingga digolongkan dalam Gangguan Psikotik

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya 3 gejala utama depresi
yaitu afek depresi, kehilangan minat dan selalu merasa mudah lelah sehingga

tidak pergi bekerja, serta ada penurunan nafsu makan, gangguan tidur, rasa tidak
-

percaya diri, konsentrasi berkurang sehingga digolongkan dalam Depresi Berat

Berdasarkan hasil uraian di atas maka dapat disimpulkan diagnosa pasien adalah

Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.2)

o Aksis II :
- Berdasarkan uraian riwayat kehidupan pasien didapatkan informasi bahwa
pasien seorang yang tertutup (ciri kepribadian paranoid) dan masih sangat
tergantung dengan keputusan ibunya yang merupakan ciri kepribadian dependen

VI.

sehingga dapat digolongkan dalam Ciri Kepribadian Tidak Khas

o Aksis III : tidak ada
o Aksis IV : masalah keluarga yang tidak akur
o Aksis V : GAF scale
50-41 : gejala berat (serious), disabilitas berat
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka
Psikologik : terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu kesehatan sehingga
membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapi
Sosiologik : adanya hendaya sosial dan waktu senggang sehingga membutuhkan

VII.

sosioterapi
PROGNOSIS
Faktor pendukung : pasien tidak menolak unutk berobat
Faktor penghambat : keluarga (ibu dan istri) tidak akur sehingga berdampak buruk pada
pasien

Dubia ad malam
VIII. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
Zofredal 2 mg 0--1
Amitriphilin 2 mg 0-0-1
THP 2 mg 2x1
B. Psikoterapi : ventilasi dan persuasi
C. Sosioterapi : konseling pernikahan
IX.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-Biologis : tidak ada
B. Psikometri : tidak ada
X.
DISKUSI/PEMBAHASAN
F32. EPISODE DEPRESIF
Gejala utama
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa

lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala lainnya
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan terganggu
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis, akan tetapi periode

lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa bertanya dan berlangsung cepat
Kategori diagnosis episode depresi ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2)
hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif
berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif
berulang (F33.)

F32.3 EPISODE DEPRESIF BERAT dengan GEJALA PSIKOTIK

Pedoman Diagnosis

Episode depresif berat yang memenuhi criteria menurut F32.2

- Semua 3 gejala utama depresi harus ada
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa di antaranya
-

harus berinteraksi berat

Bila ada gejala penting (agitasi/retardasi psikomotor) yang mencolok, maka
pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya
secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode

defresif berat masih dapat dibenarkan.

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan afek (mood-congruent)